潘玉軍 時長江 孫賀

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

退行性腰椎側(cè)彎(LDDS)是指原無脊柱側(cè)彎病史的患者在骨骼發(fā)育成熟之后由于脊柱退行性變化而發(fā)生的側(cè)彎，判斷標(biāo)準(zhǔn)為冠狀位Cobb 角>10°，是一種多發(fā)于老年人的退變性疾病〔1〕。LDDS在人群中的發(fā)病率為6%～68%且與年齡增長呈正比，隨著全球人口老齡化加重，其發(fā)病率也隨之增加〔2〕，對患者的身心健康造成嚴(yán)重影響。由于腰椎的解剖形態(tài)發(fā)生變化及周圍軟組織增生，臨床表現(xiàn)主要為腰椎管狹窄〔3〕。腰椎管狹窄分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩個類型，按解剖部位分為中央型狹窄和側(cè)方型狹窄〔4〕。由于年齡、活動量等多重因素，隨著患者腰椎數(shù)個節(jié)段小關(guān)節(jié)突的穩(wěn)定性逐步衰減，椎管的容積逐漸縮小，導(dǎo)致凹側(cè)神經(jīng)根受壓，凸側(cè)神經(jīng)根受牽張〔5〕，造成患者嚴(yán)重的下腰痛及神經(jīng)性跛行〔6〕。

研究發(fā)現(xiàn)，腰椎的退行性病變和關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)突是LDDS合并腰椎管狹窄的主要誘因，而骨質(zhì)疏松并非主要誘因〔7〕。Kobayashi等〔8〕研究證明了椎間盤退變是LDDS合并椎管狹窄的主要誘因。LDDS合并腰椎管狹窄腰痛發(fā)病率并不高于普通人群，導(dǎo)致疼痛的原因主要與退行性脊柱失穩(wěn)有關(guān)〔9〕，而Glassman等〔10〕通過追蹤752例LDDS合并腰椎管狹窄患者，研究發(fā)現(xiàn)腰痛與腰椎矢狀位失平衡程度呈線性相關(guān)。

本研究分析有關(guān)的神經(jīng)受壓情況和特點，探究腰椎平衡程度失衡與神經(jīng)受壓程度的關(guān)系、神經(jīng)受壓的程度和患者疼痛與功能障礙的關(guān)系、神經(jīng)受壓的位置和方式，為臨床醫(yī)療實踐提供參考。

1 材料與方法

1.1臨床資料 選取35例2017年1月至2018年12月入住承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科治療的LDDS合并腰椎管狹窄患者的醫(yī)學(xué)資料進(jìn)行分析，其中男16例，女19例，年齡62～77歲，平均68.3歲。選取對象的主要臨床癥狀包括腰痛、下肢麻木或放射痛及神經(jīng)源性間歇性跛行；其中9例患者腰背痛狀況較輕，使用非甾體消炎藥和非麻醉類止痛藥治療；16例患者腰背痛狀況較重，口服激素治療；17例患者出現(xiàn)下肢根性放射痛，使用硬膜外激素注射治療。對于矢狀位失衡小于5 cm的患者予以排除。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)，患者均對于本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2檢查方法 磁共振成像(MRI)掃描：使用Discovery MR750 3.0T核磁共振進(jìn)行掃描。設(shè)置的線圈為8通道全脊柱相控陣靶線圈。使用常規(guī)掃描序列(即矢狀位和橫軸位)和腰椎神經(jīng)根迭代最小=乘法估算法水脂分離(IDEAL)序列冠狀位薄層掃描。設(shè)置參數(shù)為：6 453 ms的重復(fù)時間(TR)和120 ms的回波時間(TE)；回波鏈長度(ETL)設(shè)置為16；激勵次數(shù)(NEX)設(shè)置為3；視野(FOV)為32 cm×32 cm；矩陣320×224；層厚1.2 mm和層間距0 mm；帶寬為83.33。在掃描得到影像后，傳送到ADW4.5 工作站中使用最大信號投影(MIP)和曲面重建(CPR)進(jìn)行影像重組與分析，在連續(xù)追蹤觀察下，顯示到腰椎神經(jīng)的全程形態(tài)結(jié)構(gòu)，判斷神經(jīng)根是否受壓、受壓位置和受壓形式。其次，轉(zhuǎn)換參數(shù)，采用單次激發(fā)回波平面成像，取4 000 ms的TR和80 ms的TE，F(xiàn)OV為36 mm×36 mm，矩陣為128 mm×128 mm，層厚5 mm，層間距0，層數(shù)30，設(shè)置擴(kuò)散敏感因子(b)值為800 s/mm2，擴(kuò)散敏感梯度方向為11；掃描時間為3 min 16 s。然后再在橫軸位置上觀察并確認(rèn)神經(jīng)根的Lindblon分級。腰神經(jīng)根受壓變形的Lindblon分級標(biāo)準(zhǔn)：MRI 脊神經(jīng)在側(cè)隱窩或椎間孔處的表現(xiàn)。0級：神經(jīng)根未與椎間盤組織接觸，側(cè)隱窩脂肪間隙存在；1級：神經(jīng)根與椎間盤組織接觸，側(cè)隱窩脂肪間隙消失，神經(jīng)根移位<2 mm；2級：神經(jīng)根與椎間盤組織接觸，神經(jīng)根被推移，移位≥2 mm；3級：神經(jīng)根與椎間盤完全接觸，并被遮擋。LDDS合并腰椎管狹窄診斷見圖1。

圖1 LDDS合并腰椎管狹窄癥診斷

1.3Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分 ODI評分是通常用作評價患者腰部功能障礙的量表，因為其評判范圍包括：疼痛程度(腰背和腿)，日常生活自理(洗漱、穿脫衣服等活動)、行走(距離和是否需要輔助)、坐(坐的姿勢是否加重疼痛)、站立(時間長短和是否疼痛加長)、睡眠(疼痛程度和是否影響睡眠質(zhì)量)、社交、旅行(時間和距離限制)、性生活和提取重物(疼痛是否加重，能否提起)等內(nèi)容，問卷設(shè)置貼近生活，因此在漢化后，經(jīng)過重復(fù)測試后，置信度高達(dá)95%，有很好的診斷穩(wěn)定性。具體操作是填寫問卷，每一項評分為0～5分，分?jǐn)?shù)越低功能越好，滿分為50分。

1.4視覺模擬評分法(VAS) 使用長度為10 cm的一條游動標(biāo)尺，在上面分標(biāo)有10個刻度，左右兩端的刻度分別為0和10兩個分端，表示其評分范圍為0～10分，0分表示痛楚為0，10分表示患者自身感覺極其難移承受的劇烈疼痛。分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行Spearman相關(guān)分析、獨立樣本t檢驗或單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1神經(jīng)根受壓程度與退行性側(cè)彎冠狀面Cobb角平均角度的相關(guān)性 各級神經(jīng)根對應(yīng)的Cobb角差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。Spearman分析證明神經(jīng)受壓等級和Cobb角呈正相關(guān)(r=0.967，P<0.01)。

2.2神經(jīng)根受壓程度與VAS評分和ODI評分相關(guān)性 不同神經(jīng)根受壓分級VAS評分和ODI評分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。Spearman分析證明神經(jīng)受壓等級和VAS評分、ODI評分呈正相關(guān)(r=0.967、0.925，均P<0.01)。

表1 不同神經(jīng)根受壓分級Cobb角、VAS、ODI評分比較

2.3神經(jīng)根受壓位置的分布 椎管內(nèi)段神經(jīng)受壓有14例，單側(cè)為9例，雙側(cè)為5例，各占總數(shù)的25.71%和14.29%，而側(cè)隱窩段神經(jīng)受壓有21例，單側(cè)11例，雙側(cè)10例，各占總數(shù)的31.43%和28.57%。

3 討 論

LDDS合并腰椎管狹窄引起神經(jīng)根受壓會導(dǎo)致一系列癥候群，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于大多數(shù)患者年齡較大，保守治療的效果往往不佳，經(jīng)過多次保守治療無效后，最終選擇手術(shù)治療。LDDS始于椎間盤退行性改變、不對稱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎等〔11〕，與骨質(zhì)疏松無直接關(guān)聯(lián)。LDDS患者往往伴有椎管狹窄，椎管狹窄是指由于多重因素導(dǎo)致的椎管骨質(zhì)增生或椎管軟組織病理性增厚，造成椎管或神經(jīng)管的面積縮小，壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致一系列癥狀。退行性腰椎管狹窄的病理演變過程較長，可引起中央椎管、側(cè)方椎管及椎間孔狹窄〔12〕，LDDS患者往往中央椎管、側(cè)方椎管及椎間孔狹窄并存。一般認(rèn)為，LDDS普遍多發(fā)于60歲以上且年輕時活動量較大者，因此，從事體力勞動的人群為高發(fā)人群，而女性又高于男性，可能與女性從事家務(wù)勞動有關(guān)。LDDS患者中，神經(jīng)根受壓的概率最高，約為68%〔13，14〕。

3.1神經(jīng)根受壓位置的特點 腰間神經(jīng)解剖具有特殊性，受壓的主要位置就在腰神經(jīng)通道。脊神經(jīng)在硬膜囊到椎間管外有一段骨性的纖維管道，該管道包含了神經(jīng)根管和椎間管，神經(jīng)根管中包含了盤黃間隙和惻隱窩，而神經(jīng)根遠(yuǎn)段落主要位于側(cè)隱窩。當(dāng)腰椎發(fā)生退行性改變(則骨質(zhì)增生、黃韌帶增厚、腰椎間盤突出等病變時)會引起腰神經(jīng)通道的結(jié)構(gòu)改變，腰神經(jīng)就會收到直接和間接的壓迫，從而導(dǎo)致神經(jīng)走行的改變和局部炎癥，從而神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)發(fā)生腫脹。本研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)隱窩段神經(jīng)受壓較多，單側(cè)和雙側(cè)受壓的例數(shù)相近；而椎管內(nèi)段神經(jīng)受壓較少，單側(cè)比雙側(cè)受壓例數(shù)較多。側(cè)隱窩的神經(jīng)受壓較多估計是因為多處神經(jīng)根的遠(yuǎn)處都處于側(cè)隱窩，故當(dāng)腰間神經(jīng)退行性改變時，大多數(shù)神經(jīng)的反應(yīng)都會引起側(cè)隱窩處的神經(jīng)根受壓；椎管內(nèi)段神經(jīng)受壓較少，估計是因為退行性改變并且合并椎管狹窄引起的，整條椎管的通道結(jié)構(gòu)變化而影響神經(jīng)根和通道比容，單側(cè)的例子比起雙側(cè)多也從側(cè)面證明這一個推論(單方面狹窄而不對稱)。

3.2神經(jīng)根受壓級別的變化特點 當(dāng)Cobb角發(fā)生較為嚴(yán)重的上升，整個神經(jīng)纖維的走行方向會產(chǎn)生越來越大的扭曲程度變化。本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根受壓1級和2級的數(shù)量較多，0級和3級的病例較少，腰椎的退行性側(cè)彎及合并椎管狹窄均會產(chǎn)生神經(jīng)根受壓，而且1級和2級的情況很多，3級也存在較多的數(shù)量，整個神經(jīng)根受壓的情況較為嚴(yán)重。在對LDDS合并椎管狹窄的診斷后，可以輔助推測評估神經(jīng)根的受壓級別。

3.3神經(jīng)根受壓級別對應(yīng)的疼痛和功能障礙特點 神經(jīng)根受壓對于患者最直觀的感受就是生活質(zhì)量的下降，具體來說，就是疼痛程度和日常生活功能是否正常。因為神經(jīng)根受壓下，會導(dǎo)致人體的疼痛和活動能力的下降。本研究VAS評分和ODI評分結(jié)合Cobb角的診斷，可以輔助評估神經(jīng)根的受壓情況。

綜上所述，神經(jīng)根受壓的范圍和位置多位于側(cè)隱窩，醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學(xué)診斷的著重點可以放在該處，同時對于相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行發(fā)展，同時對于有關(guān)的手術(shù)設(shè)計進(jìn)行一定的指導(dǎo)。而椎管內(nèi)段的神經(jīng)受壓，在合并腰椎管狹窄后，則單側(cè)較為多，在診斷神經(jīng)根受壓時需要同時關(guān)注腰椎管。在診斷LDDS合并腰椎管狹窄癥中，通過測定Cobb角及VAS評分與ODI評分可以綜合進(jìn)行診斷評估神經(jīng)受壓的程度，來進(jìn)行有關(guān)的診斷和醫(yī)療指導(dǎo)。