陸建強 劉晶

(武警海警總隊醫(yī)院外一科(脊柱外科)，浙江 嘉興 314000)

老年脊柱后凸畸形的發(fā)生是隨著年齡增長骨質疏松導致椎體變形及韌帶松弛，導致腰椎無法維持正常的形態(tài)〔1〕。老年性脊柱后凸畸形隨著后凸角度的增加，可引起站立困難，不能平臥和胸腰背部疼痛等。手術是治療脊柱后凸畸形唯一有效的措施，然而脊柱后凸的治療可引起較嚴重的并發(fā)癥，如神經(jīng)系統(tǒng)損傷及截癱〔2,3〕，因此需要改進原有的手術方式，減輕患者的痛苦，改善患者預后。本研究旨在探討老年僵硬性脊柱后凸治療中保留中柱的經(jīng)椎弓根開合式截骨術的臨床效果。

1 對象與方法

1.1一般資料 選取武警海警總隊醫(yī)院2016年1月至2017年6月收治的22例老年僵硬性脊柱后凸患者，其中男9例，女13例；年齡(66.3±9.37)歲；所有患者有不同程度的脊柱后凸畸形，夜間不能平臥；17例有不同程度腰背部疼痛，20例存在神經(jīng)壓迫癥狀。納入標準：(1)老年僵硬性脊柱后凸患者，后凸角cobb>45°；(2)矯形術式為保留中柱的經(jīng)椎弓根開合式截骨術；(3)了解研究內(nèi)容并簽署知情同意書；(4)治療前肝腎功能及血常規(guī)檢測無明顯異常。排除標準：(1)既往接受過脊柱手術；(2)嚴重心血管、呼吸道、腎臟、肝臟或精神疾病或糖尿病者；(3)依從性差。

1.2方法 (1)術前準備?；颊呔驮\后均實施常規(guī)臨床檢查和護理，患者術前戒煙戒酒，控制血糖血壓在可允許范圍內(nèi)。術前拍攝脊柱正側位X線片、脊柱CT三維重建及胸腰椎磁共振成像(MRI)檢查，備血1 000～2 000 ml。

(2)麻醉、體位及顯露?；颊呷砺樽砗笕「┡P位，常規(guī)消毒鋪巾，留置導尿管，以截骨椎為正中切口切開，逐層分離皮膚、肌肉，充分暴露截骨節(jié)段，顯露整個需要進行手術處理的畸形脊柱及棘突、椎板及雙側小關節(jié)突，一般顯露范圍為截骨椎上下各3個節(jié)段。

(3)截骨矯形。于截骨椎兩側椎弓根置入螺釘，術中X線確認螺釘?shù)奈恢?，取出螺釘，以螺釘孔道為截骨通道，切除截骨椎體的棘突、椎板及雙側小關節(jié)突，逐步去除截骨塊。用截骨刀離斷椎弓根，依次離斷椎體前緣皮質、椎弓根外側皮質、椎弓根內(nèi)側皮質，最后截斷椎體后緣，完成截骨。術中測量所需的連接棒長度及角度，置入連接棒，根據(jù)術前確定的角度，預先放入矯形棒暫時固定，調(diào)整手術床及患者體位，再次確定角度，確認矢狀位及冠狀位矯形滿意，完成復位矯形，截骨椎體間隙用自體碎骨進行填充植骨，大量鹽水沖洗后，置引流管并縫合。

(4)術后處理。術后常規(guī)抗感染及營養(yǎng)神經(jīng)治療，觀察手術切口愈合情況。留置引流管3 d或至引流量每天少于50 ml。術后盡早開始床上活動及佩戴支具床下活動。術前及術后隨訪時拍攝脊柱正側位片，測量脊柱矢冠狀面各數(shù)據(jù)，并觀察截骨術后愈合情況。

1.3觀察指標 記錄所有患者手術時間、術中出血量、手術并發(fā)癥、術前與術后視覺模擬評分法(VAS)評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)。比較術前、術后及末次隨訪時矢冠狀面矯正情況〔包括胸腰椎后凸角(TLK)、胸椎后凸角(TK)、腰椎前凸角(LL)、骨盆傾斜角(PT)、骶骨傾斜角(SS)、矢狀面軀干偏移(SVA)、截骨椎體前柱高度(AC)、截骨椎后柱高度(PC)〕。

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗和t檢驗。

2 結 果

2.1手術情況 患者手術時間為(244.23±61.90)min，術中出血量(410.09±30.97)ml，術后引流量(21.0±2.5)ml。術前VAS評分(4.4±0.5)分，術后(2.4±0.3)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=11.62，P<0.001)。術前ODI為(65.92±6.96)%，術后為(21.00±3.19)%，差異有統(tǒng)計學意義(t=20.32，P<0.000 1)。

2.2術前、術后及末次隨訪時脊柱矢冠狀面矯正情況比較 術前與術后TLK、TK、LL、PT、SS、SVA、AC差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后與末次隨訪差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3術后并發(fā)癥 患者術后并發(fā)癥包括2例腹痛，3例感染。未見嚴重神經(jīng)血管并發(fā)癥?；颊咝g后均給予常規(guī)抗感染及營養(yǎng)神經(jīng)治療，手術傷口愈合良好，出院后隨訪期內(nèi)未發(fā)生感染，無明顯畸形矯正丟失等并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 手術前后影像學數(shù)據(jù)對比

3 討 論

由于年齡增長骨質疏松導致的椎體變形及韌帶松弛而形成的老年僵硬性脊柱后凸畸形，在我國日益嚴重，嚴重影響老年患者的身心健康和生活質量。隨著后凸畸形的進展，心肺功能變得更差，晚期脊柱后凸患者可能會因胸腔壓迫腹部內(nèi)臟而出現(xiàn)腹腔內(nèi)并發(fā)癥〔4〕，進行矯形手術治療有利于改善患者的生存質量和生存期。手術的目的在于恢復患者脊柱矢狀面的正常生理平衡，增強術后脊柱的穩(wěn)定性，改善脊柱畸形對臟器和神經(jīng)系統(tǒng)的影響。而且在脊柱后凸畸形得到矯正后，患者的精神狀態(tài)和心理狀況同樣能得到顯著改善。本研究納入的患者均患有不同程度脊柱后凸畸形，夜間不能平臥，平視困難，不能持久站立，且有不同程度腰背部疼痛及神經(jīng)壓迫癥狀。

椎體的三柱分類概念認為椎體和椎間盤的前2/3屬前柱，后1/3屬中柱，凡中柱損傷者屬于不穩(wěn)定性骨折。常用于脊柱后凸畸形的截骨手術方式主要包括經(jīng)關節(jié)突截骨術、經(jīng)椎弓根截骨術和全脊椎切除截骨術。經(jīng)椎弓根截骨術是目前臨床上應用廣泛且經(jīng)典的脊柱截骨術之一，因其穩(wěn)定性好，融合率高，矯正度數(shù)不易缺失，對臟器的影響較小。據(jù)報道〔5,6〕，在脊柱截骨術后，頦眉垂直角及脊柱骨盆參數(shù)均有顯著改善。鮮文峰等〔7〕研究采用保留中柱的經(jīng)椎弓根開合式截骨術對老年僵硬性后凸畸形患者進行矯形治療，能有效改善患者各種癥狀和生活質量。具有操作簡單、手術時間短等優(yōu)點。還有研究表明〔8～10〕，對于治療陳舊性胸腰段骨折后凸畸形和強直性脊柱炎后凸畸形，保留中柱的經(jīng)椎弓根開合式截骨術同樣具有顯著的療效，能顯著矯正畸形?；颊呔芑謴褪笭蠲嫔砥胶猓芷揭曅凶?。脊柱后凸畸形矯形手術的療效評價主要通過神經(jīng)功能的恢復情況和椎體的愈合情況進行評估〔11,12〕。本研究所有患者進行截骨術治療脊柱后凸畸形，術中出血量少，所有病例達到精確截骨，截骨術后均達到骨性融合，手術效果穩(wěn)定，矯形角度無明顯丟失。

截骨術對操作技術要求較高。在手術過程中由于患者多數(shù)處于年齡較大的老年階段，椎體骨質沒有理想中較好的強度，切忌矯形力度過大。手術過程中需要注意對于神經(jīng)的保護，不可盲目追求脊柱畸形的矯正，避免術后神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀的發(fā)生。同時也要注意對重要血管的保護，有研究表明矯正過于嚴重的后凸畸形更容易發(fā)生主動脈損傷〔13〕。當截骨術部位位于L1或L2水平時，可能會發(fā)生主動脈損傷〔14，15〕。術后應盡快協(xié)助患者下床活動，以減少術后臥床時間長而引起的相關并發(fā)癥。盡早指導患者開展康復訓練，促進恢復，避免后期多種并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上，老年僵硬性脊柱后凸畸形患者采用保留中柱的經(jīng)椎弓根開合式截骨術進行矯形治療，患者手術時間較短，術中出血量少，術后患者引流量較少，患者脊柱后凸畸形得到有效矯正。