唐迎泉 向進見 李鍵 張建興 余仁濤 李應(yīng)軍

(1長江大學附屬第一醫(yī)院(荊州市第一人民醫(yī)院)胃腸外科，湖北 荊州 434000；2深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胃腸外科)

完全腹膜外間隙疝修補術(shù)(TEP)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快的優(yōu)點，目前在臨床治療腹股溝疝中得到廣泛應(yīng)用〔1〕。腹橫筋膜是腹股溝區(qū)層面的重要解剖結(jié)構(gòu)，在TEP實施過程中，需對患者的腹股溝區(qū)腹橫筋膜進行評估或處理，若在術(shù)中無法準確解剖腹股溝區(qū)橫筋膜，可造成不必要的解剖操作，增加術(shù)中損傷其他血管、組織風險，其中以輸精管和血管損傷最為常見〔2，3〕。同時，老年人韌帶、肌肉較為薄弱，易撕裂，術(shù)中若無法準確解剖腹股溝區(qū)橫筋膜，可增加術(shù)后疼痛，延長臥床時間，不利于患者術(shù)后康復〔4〕。因此，尋找一種能夠輔助TEP實施，以進一步提高手術(shù)效果。4K高清鏡下層面解剖聯(lián)合TEP在3 840×2 160分辨率高清鏡下完成層面解剖及TEP操作，層面解剖精細，術(shù)中可清晰解剖腹股溝區(qū)腹橫筋膜，減輕手術(shù)損傷〔5〕。但目前相關(guān)報道較少，在臨床的指導意義不足。本研究擬重點分析4K高清鏡下層面解剖聯(lián)合TEP治療老年腹股溝疝的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用隨機數(shù)字表法將2020年8月至2021年6月于荊州市第一人民醫(yī)院接受治療的102例老年腹股溝疝患者分為兩組各51例。納入標準：(1)腹股溝疝符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》〔6〕中診斷標準，且經(jīng)B超診斷確診；(2)首次接受治療；(3)美國麻醉師協(xié)會(ASA)〔7〕分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)單側(cè)發(fā)病。排除標準：(1)嵌頓疝；(2)有下腹部手術(shù)史；(3)嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙；(4)難復性疝；(5)合并惡性腫瘤；(6)合并腹腔積液、尿毒癥、血液??；(7)急診手術(shù)；(8)應(yīng)用慢性皮質(zhì)醇激素、免疫抑制劑。其中對照組男27例，女24例；年齡61～79歲，平均(68.25±3.01)歲；直疝16例，斜疝35例；合并糖尿病9例，合并高血壓12例。觀察組男28例，女23例；年齡60～80歲，平均(68.45±2.96)歲；直疝18例，斜疝33例；合并糖尿病7例，合并高血壓13例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 對照組采用普通腹腔鏡(分辨率1 920×1 080)常規(guī)TEP手術(shù)治療，觀察組采用4K高清腹腔鏡(分辨率3 840×2 160)層面解剖聯(lián)合TEP治療。

1.2.1普通腹腔鏡常規(guī)TEP手術(shù)方法 患者取頭低足高15～20°仰臥位，全麻生效后，常規(guī)消毒、鋪單，作12 mm切口在臍下緣，暴露患側(cè)腹直肌前鞘，作1.2 cm橫行切口向患側(cè)牽開腹直肌，使后鞘暴露在進至腹直肌后鞘前固有間隙，用手指沿腹直肌后鞘向下充分分離，將10 mm Trocar插入，連接氣腹機，維持壓力(12 mmHg左右)，置入腹腔鏡，腹腔鏡下推剝分離腹膜前間隙，在臍和恥骨連線中下和中上分別置入5 mm Trocar，在腹膜前將Bogros間隙或Retzius間隙逐步分離出腹膜前間隙，分離疝囊，再還納疝囊，取預成型巴德3D MAX補片(8.5 cm×13.7 cm)，腹腔鏡下置入覆蓋整個恥骨肌孔缺損，無需固定補片，撤出腹腔鏡，縫合。

1.2.24K高清腹腔鏡層面解剖聯(lián)合TEP方法 采用4K高清鏡下層面解剖，進入腹膜與腹橫筋膜深層之間進行解剖，分離疝囊，其余步驟同對照組。

1.3觀察指標 (1)手術(shù)指標：統(tǒng)計兩組術(shù)中出血量、住院時間及手術(shù)時間。(2)疼痛程度：術(shù)后第1、3天采用視覺模擬評分法(VAS)〔8〕評估兩組疼痛程度，量表分值為0～10分，分數(shù)越高疼痛越劇烈。(3)并發(fā)癥、復發(fā)：統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膀胱表面血管損傷、血清腫；術(shù)后6個月時，經(jīng)B超檢查，統(tǒng)計兩組復發(fā)情況。(4)生活質(zhì)量：術(shù)后3個月采用簡易生活質(zhì)量量表(SF-36)〔9〕評估兩組生活質(zhì)量，Cronbach α系數(shù)為0.900，各維度相關(guān)系數(shù)為0.410～0.910，包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、整體健康(GH)、活力狀況(VT)、情感職能(RE)、社會功能(SF)、精神健康(MH)8個維度，每個維度0～100分，分數(shù)越高患者的生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗、t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標比較 兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組住院時間及術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較

2.2兩組疼痛程度比較 觀察組術(shù)后1 d、3 d VAS評分〔(3.35±0.98)、(1.90±0.53)分〕均低于對照組〔(4.23±1.18)、(3.45±1.03)分〕，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.097、9.556，均P<0.001)。

2.3兩組并發(fā)癥比較 觀察組與對照組術(shù)后6個月復發(fā)率〔1例(1.96%)、3例(5.88%)〕差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率〔5例(9.80%)，膀胱表面血管損傷2例(3.92%)、血清腫3例(5.88%)〕低于對照組〔22例(43.14%)，膀胱表面血管損傷4例(7.84%)、血清腫18例(35.29%)〕，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.155，P<0.01)。

2.4兩組生活質(zhì)量比較 觀察組SF-36評分中PF、RP、RE、SF評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，兩組BP、GH、VT、MH評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組SF-36評分比較分,n=51)

3 討 論

TEP手術(shù)操作的內(nèi)側(cè)空間是Retzius間隙或Bogros間隙，與真正的腹膜外間隙之間存在腹膜外筋膜的淺層及深層，在膀胱的外側(cè)，使腹膜外筋膜被破壞，破壞了膀胱正常充盈擴張的空間，增加術(shù)中損傷，對患者的術(shù)后康復不利〔1，10〕。且Retzius間隙、 Bogros間隙存在輸精管、髂內(nèi)動脈、髂內(nèi)靜脈、膀胱、股靜脈等器官，會不可避免造成輸精管或膀胱血管損傷〔11〕。同時，老年患者因肌肉、韌帶較為薄弱，若在術(shù)中腹膜外筋膜被破壞，可進一步增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，不利于患者術(shù)后康復〔12〕。因此，應(yīng)尋找一種可精準進行筋膜解剖的方法，建立更好的手術(shù)操作層面，以減輕術(shù)中損傷，促進患者術(shù)后康復。

從基礎(chǔ)解剖學及胚胎學角度研究得出，腹膜與腹膜外筋膜深層之間的間隙為真正的腹膜前間隙，通過該間隙進行操作可減輕對輸精管和膀胱的損傷，有利于輸精管去腹膜化，并保護輸精管內(nèi)臟神經(jīng)，減輕術(shù)中操作，利于患者術(shù)后康復〔13〕。而4K高清腹鏡下層面解剖聯(lián)合TEP手術(shù)在4K高清鏡下進行層面解剖，可精準進入腹膜外筋膜深層與腹膜之間的腹膜前間隙，精準解剖，可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷〔14〕。由此發(fā)現(xiàn)4K高清腹鏡下層面解剖聯(lián)合TEP或可在老年腹股溝疝中獲益。本研究結(jié)果說明老年腹股溝疝患者采用4K高清腹鏡下層面解剖聯(lián)合TEP治療可減輕術(shù)中損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進患者術(shù)后康復。分析可能的原因，4K高清腹鏡下層面解剖聯(lián)合TEP在術(shù)中4K高清鏡下通過3 840×2 160的分辨率可精準解剖，達到保護輸精管的腹膜外筋膜深層及淺層，同時可避免輸精管與網(wǎng)片直接接觸，減輕術(shù)中損傷，利于患者術(shù)后康復〔15〕。研究指出，受手術(shù)操作的影響，手術(shù)創(chuàng)傷、補片的植入均是形成和加重血清腫的重要原因〔16〕。而4K高清腹鏡下層面解剖聯(lián)合TEP在術(shù)中精細解剖，在腹膜外筋膜淺層與深層之間、腹膜與腹膜外筋膜深層之間的腹膜前間隙建立手術(shù)操作層面，該間隙是真正的無血管間隙，減少術(shù)中損傷，降低術(shù)后血清腫的發(fā)生〔17〕。在疼痛程度方面，本研究結(jié)果說明4K高清腹鏡下層面解剖聯(lián)合TEP可減輕老年腹股溝疝患者的術(shù)后疼痛程度。分析可能的原因，4K高清腹鏡下層面解剖聯(lián)合TEP在術(shù)中解剖精細，通過建立在腹膜外筋膜淺層與深層、腹膜與腹膜外深層之間的無血管操作層面進行手術(shù)操作，有效減術(shù)中損傷，減輕術(shù)后疼痛程度〔18〕。

在生活質(zhì)量方面，本研究結(jié)果說明4K高清腹鏡下層面解剖聯(lián)合TEP可有效改善老年腹股溝疝患者的生活質(zhì)量。分析可能的原因，4K高清腹鏡下層面解剖聯(lián)合TEP通過在促進老年腹股溝疝患者術(shù)后康復，減輕術(shù)后疼痛方面，在患者RP、PF、RE、SF方面獲益，有效改善患者的生活質(zhì)量。此外，本研究還說明4K高清鏡下層面解剖聯(lián)合TEP在降低復發(fā)率方面并無顯著優(yōu)勢。

綜上，4K高清鏡下層面解剖聯(lián)合TEP治療降低老年腹股溝疝患者術(shù)后疼痛程度，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可促進患者術(shù)后康復，改善患者的生活質(zhì)量。