楊曦侖 孫雪晨 孔繁一 馬鈴

(1中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110000；2沈陽市第四人民醫(yī)院麻醉科)

隨著我國社會老年化的進展，老年患者髖關節(jié)置換術已成為骨科常見的手術方式。髖關節(jié)置換術主要適應證包括骨關節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等疾患。術后譫妄(POD)是一種常見的術后認知功能障礙，主要臨床表現為患者意識與注意力急劇波動。一般來說，POD常發(fā)生于術后2～5 d，在高危人群中發(fā)病率可高達50%～70%〔1〕。研究〔2〕發(fā)現，POD能夠顯著延長患者住院周期，增加肺部感染、電解質紊亂、深靜脈血栓及跌倒風險，不僅增加了醫(yī)療支出和家庭負擔，而且能夠顯著影響患者預后。研究〔3〕發(fā)現股骨頸骨折術后發(fā)生POD的患者術后6個月內死亡率是無POD患者的3倍。因而，在臨床實踐中，及時發(fā)現患者的危險因素并進行針對性地早期干預，可能有助于預防POD的發(fā)生，繼而改善患者預后。本研究擬探討全麻下行髖關節(jié)置換術的老年患者發(fā)生POD的危險因素并構建相關的風險模型。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年1月至2021年1月于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院全麻下行髖關節(jié)置換術的201例老年患者，其中男97例，女104例。納入標準：(1)手術麻醉方式為全麻；(2)患者首次接受人工髖關節(jié)置換；(3)患者或(和)其家屬知情本研究，簽署同意。排除標準：(1)患者非全麻，如腰硬聯(lián)合麻醉等；(2)患者術前即存在認知障礙或譫妄、意識混亂；(3)患者存在嚴重的聽力或視力障礙，無法有效溝通和交流；(4)合并活動性神經系統(tǒng)疾患，如帕金森病等；(5)術前存在手術禁忌證，無法手術者；(6)臨床或實驗室檢查資料不全，無法分析者。

1.2研究方法 回顧性收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師(ASA)分級、合并疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、冠心病和腦梗死)、睡眠時間、是否有抑郁/焦慮癥、手術方式(全髖置換 vs 半髖置換)、麻醉時間、術中出血量和術后低氧血癥。

全髖關節(jié)置換術手術入路為前外側和后路人路?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)檢測心率、血壓、氧飽和度和心電圖。麻醉方式為全麻。POD的診斷標準參考美國精神病學會《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊》中有關譫妄的標準，即需滿足注意力無法集中+急性發(fā)病，病情波動+思維混亂、無緒或意識水平發(fā)生變化。通過漢密頓抑郁評分量表和漢密頓焦慮評分量表〔4〕評估患者術前是否具有抑郁和焦慮。

1.3統(tǒng)計學分析 使用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及二元Logistic回歸分析。構建受試者工作特征(ROC)曲線，明確所構建的風險模型鑒別患者是否為POD的曲線下面積及敏感性和特異性。

2 結 果

2.1POD與非POD患者特征比較 201例患者中，57例(28.36%)出現POD。與非POD組相比，POD組年齡更大、睡眠時間<6 h比例更高、全髖置換比例更高、麻醉時間≥2 h和術中出血量>300 ml及術后低氧血癥比例更高(均P<0.05)。兩組性別、ASA分級、合并疾病、焦慮癥和抑郁癥差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2多因素分析 對單因素分析中P<0.1的變量進行賦值，其中年齡60～70歲=0，>70歲=1；睡眠時間≥6 h=0，<6 h=1；手術方式：全髖置換=1，半髖置換=0，麻醉時間≥2 h=1，<2 h=0；術中出血量：≥300 ml=1，<300 ml=0；術后低氧血癥：出現=1，未出現=0。二元Logistic回歸分析提示，患者年齡>70歲、睡眠時間<6 h、麻醉時間≥2 h、術中出血量≥300 ml是影響全麻下老年髖關節(jié)置換術POD發(fā)病危險因素。據此，構建的回歸方程為：F=-3.81+6.29×年齡+ 6.30×睡眠時間+ 3.07×麻醉時間+4.17×術中出血量。進一步得出POD的風險模型：Y=ExP(F)/〔1 +ExP(F)〕，其中Y為老年患者全麻下行髖關節(jié)置換術發(fā)生POD的概率，見表2。

表1 全麻下行髖關節(jié)置換術的老年患者出現POD與未出現POD比較〔n(%)〕

表2 影響全麻下老年髖關節(jié)置換術POD發(fā)病危險因素多因素Logistic分析結果

2.3ROC曲線 本研究所構建的風險模型鑒別患者是否發(fā)生POD的曲線下面積為0.83(95%CI0.77～0.88)，敏感性為77.2%(95%CI64.2%～87.3%)，特異性為75.4%(95%CI67.3%～82.3%)，見圖1。

圖1 構建風險模型鑒別患者是否發(fā)生POD的ROC曲線

3 討 論

髖關節(jié)置換術是臨床治療股骨頸骨折、股骨頭壞死等疾患的常見術式，能夠顯著改善患者的臨床癥狀和生活質量。POD已成為髖關節(jié)置換術后早期常見的并發(fā)癥，在老年人群中具有較高的發(fā)病率和臨床危害性。因而探討POD的危險因素有助于早期識別具有高危因素的人群和采取針對性地預防干預措施。

本研究中POD的發(fā)病率達28.36%，稍高于既往有關研究〔5〕，但與葉揚等〔6〕研究結果類似，可能與本研究所納入人群的年齡有關。有研究〔7〕發(fā)現，POD的發(fā)病率隨著患者年齡的增加而上升。本研究證實，高齡是POD的重要危險因素。朱格化等〔8〕發(fā)現超過60歲的患者發(fā)生POD的風險是年輕患者的11倍。雖然目前年齡與POD的具體機制尚不清楚，但有研究〔9〕認為隨著年齡的增加，中樞神經系統(tǒng)呈進行性萎縮，神經元數量減少，腦內受體及神經遞質相應減少，導致神經元活動異常且對缺血、缺氧或內環(huán)境變化及其敏感，造成術后容易發(fā)生POD〔10〕。因而，對于老年髖關節(jié)置換術患者來說，手術前后穩(wěn)定內環(huán)境，去除造成神經損傷的因素，可能有助于降低POD的發(fā)生率。

本研究結果提示，全麻時間過久也會顯著增加POD的風險。麻醉方式本身對POD的發(fā)生并無顯著影響〔12〕。然而，對于全部接受全麻的患者來說，長時間全身麻醉容易導致患者出現全身血流動力學改變，容易增加心腦血管系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率。

髖關節(jié)置換術中出血量過多容易導致血壓波動及大腦缺氧。Raphael等〔13〕證實，髖關節(jié)骨折手術術中出血量多進行輸血能夠顯著增加POD的風險及患者死亡率。髖關節(jié)置換術手術創(chuàng)傷較大，手術創(chuàng)傷加之術中大量出血容易誘發(fā)患者出現急性應激反應。近年來研究〔14〕發(fā)現，應激反應能夠顯著增加機體血液和腦組織局部炎癥因子的表達，誘發(fā)神經炎癥，導致POD的產生。

有研究〔15,16〕發(fā)現，糖尿病和抑郁癥等因素對POD的發(fā)生具有顯著影響。然而，本研究中這兩個因素均無統(tǒng)計學意義。這可能與所納入人群的臨床特征差異有關。此外，本研究中罹患糖尿病和抑郁癥的人數較少，也可能影響檢驗效能。

本研究的不足包括：首先，本研究為回顧性分析，可能存在偏移從而影響結果和結論；其次，本研究為單中心研究，所得到的結論尚待前瞻性、多中心研究加以證實；最后，可能存在其他影響POD的因素本研究未進行探討。