康燕 黃華民 李海鵬 張翠翠 祁海蘭

(青海紅十字醫(yī)院婦二科，青海 西寧 810000)

宮頸癌是發(fā)展中國家婦女第二大常見癌癥，嚴重威脅婦女健康〔1〕。宮頸癌廣泛篩查技術(shù)的使用，使更多的婦女在疾病早期已被診斷〔2，3〕。早期宮頸癌的治療仍以手術(shù)為主，手術(shù)方式包含子宮根治術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

行根治術(shù)的原因在于宮旁組織受累的程度和淋巴擴散的風險。然而最近已經(jīng)有研究對向?qū)m旁浸潤風險較低的患者行根治性手術(shù)進行了質(zhì)疑，因為廣泛的淋巴結(jié)清掃和宮旁切除是術(shù)后并發(fā)癥的主要原因〔4，5〕。

關(guān)于神經(jīng)和淋巴通路的研究分析顯示，根治性子宮切除術(shù)可以改變?yōu)楸Ａ舾呙芏壬窠?jīng)區(qū)域的術(shù)式〔6，7〕，最近甚至有研究建議，可能有些患者無需根治性手術(shù)就可以治療〔8～11〕。然而關(guān)鍵的問題在于哪些標準可以更好地篩選那些可以在不進行根治手術(shù)的情況下獲得良性結(jié)果的患者。本研究的主要目的是在接受早期宮頸癌手術(shù)治療的婦女中，找出一組具有極低的宮旁浸潤風險的亞組患者，以避免激進的根治性手術(shù)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥。

1 材料與方法

1.1一般資料 對青海紅十字醫(yī)院宮頸癌患者進行了回顧分析。研究協(xié)議獲得了醫(yī)院審查委員會的批準。研究對象包括從2000～2017年進行早期宮頸癌根治性手術(shù)治療的1 354例患者，除去進展期601例、數(shù)據(jù)缺失190例、未進行手術(shù)或接受化療257例，最終306例符合納入標準。患者平均隨訪45.6(17.4～64.0)個月。34例(11.1%)患者在病理分析中有宮旁浸潤(宮旁浸潤組)，無宮旁浸潤272例為無宮旁浸潤組。從患者的住院資料中提取了以下信息：年齡、體重、身高、病史、手術(shù)史、手術(shù)記錄、國際婦產(chǎn)科協(xié)會(FIGO)分期、病理診斷、治療方法。

1.2納入及排除標準 納入標準：①FIGO分期ⅠA2～ⅡA期。②Ⅱ～Ⅲ型〔12〕子宮切除術(shù)治療的患者或根據(jù)Querleu和Morrow分類的B～C型。排除標準:①術(shù)前接受放射療法。②缺乏治療資料者。③合并嚴重并發(fā)癥者。

1.3方法 所有病人術(shù)前進行了臨床檢查。疾病分期及腫瘤大小最初通過術(shù)前盆腔磁共振成像(MRI)評估。通過病理分析確定宮旁侵襲及腫瘤的主要特征。宮旁血管內(nèi)外存在腫瘤細胞時認為宮旁受累。每個患者根據(jù)實際病理情況進行分期，患者均沒有超分期的情況。術(shù)后并發(fā)癥通過并發(fā)癥分級系統(tǒng)(Clavien-Dindo)評分進行，Clavien-Dindo≥3認為有嚴重并發(fā)癥。所有患者的輔助治療(包括放、化療)根據(jù)患者治療時的指南進行?；颊唠S訪均包括3個月一次持續(xù)2年的婦科檢查和6個月一次持續(xù)2年的婦科檢查。同時包括CT或正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET/CT)進行臨床指示。所有患者無病生存率(DFS)和總生存率(OS)從首次手術(shù)之日開始計算。

1.4統(tǒng)計學方法 使用Excel管理數(shù)據(jù)，使用GRAPHPAD PRISM6.01軟件進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計分析基于t檢驗、χ2檢驗進行。應用生存表對宮旁浸潤與生存率的關(guān)系進行統(tǒng)計分析。通過Kaplan-Meier方法估計存活曲線，并使用Cox比例風險回歸模型進行多變量分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 宮旁浸潤組和無宮旁浸潤組年齡、體重指數(shù)(BMI)、絕經(jīng)與否、FIGO分期、手術(shù)入路、圍術(shù)期并發(fā)癥數(shù)量、腫瘤直徑、淋巴管癌栓、淋巴結(jié)受累差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組DFS及OS比較 宮旁浸潤組DFS(62.29% vs 76.61%)及OS(79.86% vs 83.72%)低于無宮旁浸潤組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖1。

表1 兩組臨床資料比較〔n(%)〕

圖1 兩組生存曲線

2.3宮旁浸潤危險因素分析 多因素分析顯示，年齡>65歲(P<0.001)、絕經(jīng)狀態(tài)(P<0.001)、腫瘤直徑>30 mm(P<0.01)、淋巴管癌栓(P<0.001)為宮旁浸潤的危險因素。

3 討 論

我們通過對大量早期宮頸癌患者進行根治性手術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的數(shù)據(jù)進行了研究分析。其中宮旁浸潤的患者占比為11.1%。就診年齡<65歲，腫瘤直徑<30 mm，未絕經(jīng)，無淋巴管癌栓的患者宮旁浸潤的風險極低。

宮頸癌的發(fā)生與多種因素存在密切關(guān)聯(lián)，該病常見的危險因素包括人乳頭瘤病毒感染、吸煙、多個性伴侶等。目前臨床上針對無法手術(shù)的宮頸癌患者多主張實施放化療，但是療效不甚理想，且安全性不佳，患者的遠期生存率較低〔13～16〕。

研究表明，37%的宮頸癌患者有宮旁浸潤、59%的患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、52%的患者出現(xiàn)脈管癌栓〔17〕。另外，病理學研究尚未能確定可預測轉(zhuǎn)移及宮旁浸潤的方式〔18，19〕。這些都突出了根治術(shù)的必要性，從而減少腫瘤殘留的風險。

然而，另有一些研究報道了減少并發(fā)癥的技術(shù)，例如保留神經(jīng)的子宮切除術(shù)〔20〕或腹腔鏡神經(jīng)導航技術(shù)〔21〕。盡管這些技術(shù)在生活質(zhì)量方面顯示了一定的效果，但其很難在小容量中心進行。

通過更好地選擇可以從根治性手術(shù)中獲益的患者可在不影響腫瘤預后的情況下降低并發(fā)癥發(fā)病率。早期疾病患者中有一小部分患者宮旁浸潤的危險性較低，報道〔12,22,23〕包含腫瘤直徑<2 cm、盆腔淋巴結(jié)陰性、無淋巴管癌栓，此結(jié)論與本研究結(jié)果相似。

早期宮頸癌前哨淋巴結(jié)的檢測已廣泛應用于臨床檢查當中。Salvo等〔24〕最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，只有4%的前哨淋巴結(jié)位于參數(shù)范圍內(nèi)。前哨淋巴結(jié)更多于閉孔位置被發(fā)現(xiàn)〔25〕。在本研究中，淋巴結(jié)浸潤并沒有明顯地與多變量分析的宮旁浸潤相關(guān)，這與前哨淋巴結(jié)位置的描述是一致的。

對于患者，在進行手術(shù)之前，能夠確定宮旁浸潤的風險是至關(guān)重要的。目前，有相關(guān)研究在評估早期宮頸癌相對保守的治療方法〔26〕。通過大量分析，我們認為這些患者將從兩方面獲益：手術(shù)分期和治療，用于評估淋巴管癌栓和盆腔淋巴結(jié)侵犯，另外則是根治性子宮切除術(shù)。術(shù)前陰道近距離治療和輔助化療可以通過減少宮旁浸潤而使患者獲益。

回顧性研究通常被認為提供了較低水平證據(jù)，主要原因在于缺少數(shù)據(jù)和患者選擇偏倚。 然而，本研究的一個主要優(yōu)勢在于其多中心性和隊列的規(guī)模，這是使用前瞻性隨機試驗難以達到的，尤其宮旁浸潤在早期宮頸癌中罕見的情況下。

綜上所述，部分患者具有較低的宮旁浸潤風險，可以不進行激進的根治性手術(shù)，達到降低并發(fā)癥但不會引起癌癥的生理學安全性的效果。