鄭清華 時維瓊 劉慧麗

(烏魯木齊市友誼醫(yī)院急診內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830049)

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病多發(fā)的一種急性并發(fā)癥，該并發(fā)癥具有起病急、病情復雜且變化快等特征，患者后期會出現(xiàn)嚴重的脫水癥狀〔1〕。臨床根據(jù)血碳酸氫根水平、血pH值分級，將<5 mmol/L血碳酸氫根和<7.1 mmol/L血pH的DKA患者劃為重度范圍〔2〕。目前對于重癥DKA的治療以降血糖、糾正酸中毒、脫水及調(diào)節(jié)電解質(zhì)代謝紊亂為主〔3〕。其中通過胰島素治療控制血糖水平是阻止酮癥酸中毒病理進展的主要手段〔4〕。一般胰島素治療分靜脈注射和胰島素泵皮下注射兩種途徑。有研究指出，胰島素泵更利于DKA患者病情恢復，但目前臨床工作中應用較少，并未得到廣泛肯定〔5〕。補液是治療DKA最基礎的方式之一，一般選用生理鹽水補液的情況較多，主要作用是預防機體內(nèi)細胞脫水，而平衡鹽溶液不僅可用于脫水的防治，同時可維持電解質(zhì)平衡，為機體提供能量〔6〕。其相比傳統(tǒng)的生理鹽水更具優(yōu)勢，但目前臨床工作中也較少應用。本研究旨在探討胰島素聯(lián)合平衡鹽溶液對老年重度DKA患者β2微球蛋白(MG)和游離甲狀腺素(FT4)水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2021年1月于烏魯木齊市友誼醫(yī)院就診的108例老年重度DKA患者，納入標準：DKA符合《中國糖尿病血酮監(jiān)測專家共識》〔7〕診斷標準；血pH值<7 mmol/L或血碳酸氫根<5 mmol/L；餐后血糖>11 mmol/L；空腹血糖>7 mmol/L；家屬知情本研究，已簽署研究知情同意書。排除標準：循環(huán)休克者；合并甲狀腺癌、甲狀腺結節(jié)、甲狀腺腫大等甲狀腺病變；入組前3個月服用過影響甲狀腺激素水平的藥物；合并多器官衰竭。隨機分為兩組各54例。對照組男30例，女24例；年齡68～78歲，平均(73.49±4.06)歲；糖尿病病程3～10年，平均(7.45±1.37)年；血pH值5.0～6.6 mmol/L，平均(5.81±1.02)mmol/L；誘發(fā)原因：消化道感染11例，呼吸道感染24例，嚴重應激5例，泌尿系統(tǒng)感染9例，暴飲暴食5例。研究組男32例，女22例；年齡50～80歲，平均(65.67±8.73)歲；糖尿病病程2～11年，平均(7.39±1.32)年；血pH值5.1～6.8 mmol/L，平均(5.95±1.07)mmol/L；誘發(fā)原因：消化道感染9例，呼吸道感染23例，嚴重應激6例，泌尿系統(tǒng)感染10例，暴飲暴食6例。兩組一般資料比較差異不顯著(P>0.05)。本研究為前瞻性研究，已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法 所有患者入組后完成各項檢查，包括血、尿常規(guī)、心電圖、血糖、血pH值、尿酮體、肝腎功能等，根據(jù)不同情況給予降糖藥、抗感染、營養(yǎng)不良糾正等對癥治療。在此基礎上，兩組均采用胰島素泵(瑞士H-TRON V100型)持續(xù)皮下泵入胰島素(按0.3～0.6 U/kg注射)，0.1 U/(kg·h)持續(xù)注射，尿酮體轉(zhuǎn)陰和血pH值正常后，按0.6～1.0 U/h加餐前負荷量持續(xù)泵入。治療期間每日監(jiān)測患者餐前、餐后2 h及睡前血糖，根據(jù)實際情況設置基礎量和追加量。對照組給予常規(guī)生理鹽水補液，研究組采用平衡鹽溶液(乳酸鈉溶液：國藥準字H20133024，武漢三江航天固德生物科技有限公司，規(guī)格：50 g；復方氯化鈉溶液：國藥準字H20043818，四川科倫藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：500 ml)補液，1.86%乳酸鈉溶液1/3+復方氯化鈉溶液2/3，靜脈輸入。補液需在胰島素應用前。

1.3觀察指標 (1)臨床指標。記錄患者血糖穩(wěn)定時間、尿酮轉(zhuǎn)陰時間(采用尿酮試紙檢測尿酮水平)、血pH值恢復時間(采用動脈血氣分析儀測定pH值)、平均胰島素用量。(2)血清指標。取患者空腹靜脈血4 ml，以離心半徑13.5 cm進行3 000 r/min，時間控制在5 min左右，將血清分離，保存待檢。用gc-2010型放射免疫計數(shù)器(安徽中科中佳科學儀器有限公司)，采用放射免疫分析法及相應的試劑盒檢測FT4水平；用OTA-400型全自動生化分析儀(沈陽萬泰醫(yī)療設備有限責任公司)，采用膠乳增強免疫比濁法及相應的試劑盒檢測尿β2-MG水平；采用BA-90型邁瑞半自動生化分析儀(上海賽默生物科技發(fā)展有限公司)，以熒光偏振免疫分析法檢測血尿素氮(BUN)水平，以肌氨酸氧化酶法檢測血肌酐(Cr)水平。(3)電解質(zhì)。取患者空腹靜脈血4 ml，取血清，采用電極法檢測檢查血氯(Cl-)、血鉀(K+)、血鈉(Na+)水平。(4)不良事件。包括低血糖、腦水腫、高氯性酸中毒、腎衰竭、呼吸衰竭、心律失常、心力衰竭等。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1臨床指標 研究組血糖穩(wěn)定時間、尿酮轉(zhuǎn)陰時間、血pH值恢復時間明顯短于對照組，平均胰島素用量明顯少于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2血清指標 與治療前比較，治療后兩組FT4均明顯升高，且研究組明顯高于對照組，兩組尿β2-MG、BUN、Cr均明顯降低，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3電解質(zhì) 與治療前比較，治療后兩組Cl-、K+、Na+均明顯升高，且研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組臨床指標比較

表2 兩組血清指標比較

表3 兩組電解質(zhì)指標比較

2.4不良事件 研究組不良事件發(fā)生率〔腦水腫2例(3.70%)、腎衰竭/呼吸衰竭/心力衰竭1例(1.85%)〕與對照組〔7.41%，低血糖2例(3.70%)、腦水腫1例(1.85%)、高氯性酸中毒1例(1.85%)〕，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.155,P=0.694)。

3 討 論

機體循環(huán)中胰島素缺乏或其他拮抗胰島素激素異常升高是引起DKA的主要原因，這些激素的不合理變化會增加糖異生葡萄糖轉(zhuǎn)變和糖原分解，最終引起高血糖、電解質(zhì)紊亂、脫水、腎小球濾過率下降等一系列癥狀〔8〕。另外，循環(huán)系統(tǒng)中胰島素缺乏還會導致脂肪分解增加而增多游離脂肪酸，其氧化可促進糖異生變化，并產(chǎn)生羥丁酸、乙酰乙酸，進而引起DKA〔9〕。

DKA患者多存在不同程度的脫水，積極補液補充血容量是治療該病的基礎措施之一，可在一定程度上降低血糖濃度，改善腎臟灌注〔10〕。傳統(tǒng)的補液方式主要是輸注0.9%的氯化鈉無菌水溶液，即生理鹽水。作用是防止細胞破裂，不讓細胞脫水或過度吸水而導致細胞外液量不足，預防細胞外滲透壓快速下降〔11〕。同時快速補充血容量，通過降低血液循環(huán)中的反調(diào)節(jié)激素水平擴大血容量，增加腎臟血流〔12〕。有研究指出，補液可促使電解質(zhì)紊亂糾正時間、酮體轉(zhuǎn)陰時間縮短〔13〕。但值得注意的是，由于重癥DKA脫水程度較重，多需要大量的補液，但由于生理鹽水的成分只有氯化鈉，因此大量輸入生理鹽水的話，雖可達到補鈉的目的，但同時也輸入了大量的Cl-，很容易出現(xiàn)高氯性酸中毒〔14〕。且高鈉、高氯環(huán)境下還可能引起低血糖、腦水腫等并發(fā)癥，因此調(diào)節(jié)電解質(zhì)環(huán)境的效果不如平衡鹽溶液〔15〕。

本研究結果提示平衡鹽溶液調(diào)節(jié)電解質(zhì)代謝紊亂的作用要優(yōu)于生理鹽水。平衡液溶液與生理鹽水的區(qū)別在于其成分為乳酸鈉和復方氯化鈉溶液，作用是維持細胞滲透壓平衡，調(diào)控酸、堿度平衡及提供簡單的營養(yǎng)〔16〕。一般情況下，人體血液中會含有少量的乳酸，主要由皮膚、細胞、腦組織等中的葡萄糖或糖原生成，乳酸生成會進入三羧酸循環(huán)被分解成二氧化碳(CO2)和水(H2O)，或被轉(zhuǎn)化為丙酮酸，產(chǎn)生代謝產(chǎn)物碳酸氫鈉，可用于代謝性酸中毒的糾正〔17〕。復方氯化鈉是加了一定量電解質(zhì)的生理鹽水，這兩種液體都是等滲性的溶液，人體內(nèi)大量輸注時不會導致高滲或低滲的情況發(fā)生。內(nèi)含有鉀離子和鈣離子，相比生理鹽水成分更完全，因此調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)及酸堿平衡的作用更勝一籌〔18〕。本研究結果提示平衡鹽溶液促進臨床指標改善的效果更佳。

胰島素是一種可與脂肪和肌肉細胞上前胰島素受體結合的合成代謝激素，可抑制酮體生成和肝糖原分解，并促進相應組織對葡萄糖的攝取來供肌肉活動〔19〕。由于胰島素是機體內(nèi)唯一可降低血糖的激素，因此應用外源性胰島素治療是控制DKA患者血糖的關鍵。該藥物給藥方法多樣，一般注射給藥的方式應用比較普遍。研究采用胰島素泵皮下持續(xù)泵入的方式給藥，優(yōu)勢在于先注入基礎量穩(wěn)定空腹血糖，再在餐前追加注射剩余量，控制餐后血糖，以少量多次的泵入形式可促進藥物更快、更平穩(wěn)、更有效地被吸收，從而發(fā)揮更好地血糖控制效果〔20〕。也可避免藥速率控制不當而導致血糖和血漿滲透壓下降過快，引發(fā)低血糖和腦水腫等并發(fā)癥。研究結果顯示，說明胰島素泵持續(xù)輸入的方式安全可靠。而研究組胰島素用量也低于對照組，分析原因多與平衡鹽溶液可更好補充血容量，改善內(nèi)循環(huán)有關。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)重癥老年DKA患者的尿β2-MG多呈現(xiàn)高表達狀態(tài)，因β2-MG分子量小且經(jīng)腎小球自由濾過，大部分被腎小管重吸收后分解，而重癥患者多已存在不同程度的腎損傷，因此將其用于DKA的病理進展評估指標有重大價值〔21〕。DKA與甲狀腺功能變化及病情嚴重程度的關系，多數(shù)DKA存在甲狀腺素代謝異?，F(xiàn)象，曹萌萌等〔22〕研究指出，DKA 患者病情嚴重程度與FT4水平呈負相關。這主要是因為DKA患者胰島素分泌不足、酸解平衡及電解質(zhì)代謝紊亂，導致體內(nèi)脫碘酶活性下降所致。本研究結果說明胰島素聯(lián)合平衡鹽溶液通過更優(yōu)越的電解質(zhì)平衡和pH值穩(wěn)定作用，及其胰島素泵持續(xù)皮下泵入的特點，對改善患者腎功能及甲狀腺功能也有一定幫助。