賀宏梅 孫健 王歡歡 馬書靜 張海燕 鄒玉安 翟秀珍 薛茜 宋愛霞

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,河北 張家口 050051)

血管性癡呆(VD)與部分腦血管病高危因素、房顫等密切相關(guān)〔1〕。研究證實動脈粥樣硬化不僅與VD具有相關(guān)性〔2〕，而且與腦小血管病〔3〕、非瓣膜性房顫(NVAF)患者合并缺血性腦卒中也密切相關(guān)〔4〕。頸動脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)增厚與頸動脈斑塊是動脈粥樣硬化的標(biāo)志物〔5〕，本研究旨在探討動脈粥樣硬化與NVAF患者發(fā)生VD的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1資料 篩選2014年9月至2020年4月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院的NVAF合并VD(診斷依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會認(rèn)知障礙專業(yè)委員會的診斷意見〔6〕)患者52例為觀察組，收集同期NVAF患者67例為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瓣膜性房顫；②NVAF發(fā)生前診斷為VD者及診斷為阿爾茨海默病等其他類型癡呆者；③有頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動脈支架植入史；④頸動脈畸形；⑤合并肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病。收集患者人口學(xué)特征(性別和年齡)、既往史、臨床和實驗室資料。

1.2頸動脈超聲測量 患者住院期間由醫(yī)院超聲中心醫(yī)師采用東芝Aplio500超聲診斷儀進行測量，線陣探頭11-L4，頻率為4～11 MHz。檢查時遵循依次觀察頸總動脈、頸動脈分叉處、頸內(nèi)動脈顱外段、頸外動脈的順序，記錄頸動脈IMT增厚、頸動脈斑塊性質(zhì)、范圍、大小、回聲特征、斑塊分布及觀察管腔有無狹窄或閉塞。檢查完一側(cè)后再以相同的方法檢查另一側(cè)頸動脈。

1.3頸動脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn) 將頸內(nèi)動脈球部(竇部)、頸總動脈內(nèi)-中膜厚度>1.0 mm定義為頸動脈IMT增厚〔4〕。將超過環(huán)繞頸動脈IMT值的50%或局部隆起突出于動脈管腔>0.5 mm定義為頸動脈斑塊〔4〕。根據(jù)斑塊的聲學(xué)特征記為低、中等、強和混合回聲?；旌匣芈暭创嬖趦煞N性質(zhì)以上的斑塊。將強和中等回聲的斑塊定義為穩(wěn)定性斑塊，將低和混合回聲的斑塊定義為不穩(wěn)定性斑塊 。將頸動脈收縮期最大流速>125 cm/s且狹窄程度≥50%定義為頸動脈中重度狹窄〔7〕。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般臨床特征比較 觀察組年齡、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸水平顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組高血壓、糖尿病、腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作史比例顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床特征比較〔n(%)〕

2.2兩組動脈粥樣硬化指標(biāo)比較 觀察組頸動脈IMT增厚、頸動脈斑塊所占比例顯著高于對照組(P<0.05)；兩組穩(wěn)定型斑塊、不穩(wěn)定斑塊、中重度狹窄比例差別不大(P>0.05)，見表2。

表2 兩組動脈粥樣硬化指標(biāo)比較〔n(%)〕

2.3影響NVAF患者發(fā)生VD的多因素分析 以NVAF患者發(fā)生VD為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，結(jié)果顯示頸動脈IMT增厚是NVAF患者合并VD的相關(guān)獨立因素，見表3。

表3 影響NVAF患者發(fā)生VD的Logistic回歸分析

3 討 論

動脈粥樣硬化和心房顫動常同時存在，且兩者均與炎癥損傷有關(guān)，兩者結(jié)合可導(dǎo)致腦內(nèi)出現(xiàn)各種病變〔8〕，如頸內(nèi)動脈閉塞直接影響腦部供血出現(xiàn)大面積腦梗死〔9〕，心房顫動可導(dǎo)致腦部出現(xiàn)微出血、微梗死〔10〕，從而直接或間接導(dǎo)致機體出現(xiàn)VD。本研究結(jié)果顯示頸動脈IMT增厚與NVAF患者發(fā)生VD相關(guān)，對臨床具有重要指導(dǎo)意義。

據(jù)分析房顫患者出現(xiàn)認(rèn)知衰退主要包括以下兩個方面：①無癥狀的腦梗死〔11，12〕；②心輸出量降低導(dǎo)致慢性腦灌注不足〔11，13〕。然而在NVAF患者合并腦梗死中，雖然大部分是心源性栓塞，但仍不乏有非心源性栓塞。Nakamura〔14〕表明漏診、抗凝藥物使用不足和劑量不夠是NVAF發(fā)生缺血性腦卒中的主要病因，另一個重要原因是非心源性栓塞。動脈粥樣硬化是NVAF患者非心源性腦卒中的潛在機制〔15〕。據(jù)證實20%～50%的NVAF患者頸動脈有嚴(yán)重的狹窄病變〔16〕。

研究證實CHADS2是房顫合并VP的獨立預(yù)測因子〔17〕，除此之外，CHADS2還可預(yù)測NVAF患者的動脈粥樣硬化程度〔16〕，由此也可推測動脈粥樣硬化指標(biāo)與NVAF患者合并的VD相關(guān)。鑒于CHADS2評分中并未包含血管疾病，而頸動脈位置表淺，易于測量，因此對于NVAF患者常規(guī)行頸動脈超聲檢測可能合理。

美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)指南推薦使用高強度他汀類藥物用于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中的治療〔18〕，而對于非動脈粥樣硬化性腦卒中患者，他汀類藥物是否應(yīng)用并未闡明。動物模型表明他汀類藥物能減輕炎癥反應(yīng)，改善內(nèi)皮功能障礙，這可能有助于保護認(rèn)知功能〔19〕。大型試驗證實他汀類藥物對心血管疾病患者是否出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙沒有任何顯著影響〔20〕。Yang〔21〕通過meta分析得出腦卒中后他汀類藥物的使用與腦卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險降低相關(guān)。故針對NVAF患者是否應(yīng)用他汀類藥物，仍需個體化分析和大型試驗數(shù)據(jù)支持。

本研究存在如下不足：首先樣本量較小，仍需前瞻性研究證實NVAF患者中動脈粥樣硬化和VD的相關(guān)性。其次本研究以住院患者為調(diào)查對象，存在選擇偏倚，仍需要大規(guī)模的深入社區(qū)的臨床對照研究。

總之，頸動脈IMT增厚可提供更多的關(guān)于NVAF合并VD的預(yù)測資料，有助于對NVAF患者進行篩選，采取合理的預(yù)防和治療措施。