李海霞,郝建軍

（1.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山西 太原 030024；2.山西省兒童醫(yī)院/山西省婦幼保健院,山西 太原 030013）

產(chǎn)后尿潴留可歸于中醫(yī)“癃閉”范疇,指女性分娩后由于各種原因引起排尿困難,使大量尿液聚集于膀胱,一般分為完全性尿潴留和不完全性尿潴留,前者指產(chǎn)婦無法排出尿液,后者指產(chǎn)婦可排出部分尿液,但無法排盡[1]。有研究顯示,完全性和不完全性尿潴留均會嚴重影響子宮收縮,從而導致子宮收縮乏力而引發(fā)產(chǎn)后出血,而尿潴留也是引起產(chǎn)后泌尿系統(tǒng)感染的主要原因[2]。因此,產(chǎn)后6 h內(nèi)產(chǎn)婦能否自行排尿為產(chǎn)后監(jiān)測的重要指標之一。我科采用隔姜灸聯(lián)合針刺療法治療應(yīng)用常規(guī)物理療法治療后仍無法自行排尿的產(chǎn)后尿潴留患者,獲得了滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年2月至2019年2月在山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科單胎順產(chǎn)后診斷為產(chǎn)后尿潴留的產(chǎn)婦60例,年齡22～35歲,孕周37～41＋6周,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組30例。對照組平均年齡（28.83±3.02）歲,平均孕周（38.86±1.05）周。觀察組平均年齡（27.47±5.12）歲,平均孕周（38.61±1.02）周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究符合《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》中倫理委員會批準研究項目的7條基本標準。

1.2 診斷標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（第1輯）》中“癃閉”的診斷標準[3]及《中醫(yī)婦科學》中“產(chǎn)后排尿異?！钡脑\斷標準[4]制定：產(chǎn)后6 h產(chǎn)婦尿意明顯,但經(jīng)過反復用力排尿,仍無法自行排出尿液,伴有小腹脹急憋痛,檢查膀胱充盈。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；單胎順產(chǎn)；無產(chǎn)科并發(fā)癥者；簽署知情同意書。

1.4 排除標準 皮膚有破損者；既往有泌尿系統(tǒng)疾病病史或排尿異常病史；精神障礙和/或意識障礙者；使用利尿劑進行治療者；依從性差、無法配合者。

2 治療方法

兩組產(chǎn)婦均采用毛巾熱敷膀胱部位、聽流水聲等物理方法促進排尿約半小時。

2.1 對照組 采用針刺治療?；颊呷⊙雠P位,選取足三里、氣海、陰陵泉、中極4個穴位,選用0.35 mm×40 mm一次性無菌針灸針（北京科苑達醫(yī)療器械有限公司）,足三里、陰陵泉直刺25～30 mm,中極、氣海斜刺20～25 mm,針刺得氣后,足三里、氣海行補法,中極、陰陵泉行瀉法,15 min重復手法1次,留針30 min。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上配合隔姜灸治療。選取神闕、關(guān)元、水道、中極4個穴位,切姜片約3 cm×3 cm大小,厚0.5～1.0 cm,在姜片上針刺數(shù)孔,置于所選穴位,艾絨做中等大小艾炷置于姜片上并點燃,產(chǎn)婦感覺皮膚有燒灼感時換掉艾炷,連灸3壯,至所灸部位出現(xiàn)潮紅。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①首次排尿時間：分別記錄兩組產(chǎn)婦從采取措施到首次排尿的時間。②膀胱殘余尿量：參照《實用泌尿外科學》中殘余尿量診斷標準[5],首次排尿后采用超聲測量膀胱殘余尿量,大于50 mL為異常。

3.2 療效評定標準 參照參考文獻[5-6],并根據(jù)患者自行排尿情況及膀胱殘余尿量進行綜合評定。治愈：自行排尿順利,膀胱殘余尿量≤50 mL,無小腹憋痛；有效：能自行排尿,但不暢,膀胱殘余尿量＞50～100 mL,無明顯小腹憋痛；無效：無法排尿或自行排尿,膀胱殘余尿量＞100 mL,自覺有小腹憋脹及尿不盡感。總有效＝治愈＋有效。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分比（%）表示,采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標準差（±s）表示,采用t檢驗,不符合正態(tài)分布時以中位數(shù)（下四分位數(shù),上四分位數(shù)）[M（Q1,Q3）]表示,采用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 結(jié)果

（1）首次排尿時間比較 觀察組首次排尿時間為0.75（0.50,1.68）h,平均排尿時間為1.43 h；對照組為2.65（0.70,4.33）h,平均排尿時間為2.86 h。觀察組首次排尿時間早于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.036＜0.05）。見表1。

表1 兩組尿潴留產(chǎn)婦首次排尿時間比較[例（%）]

（2）膀胱殘余尿量比較 觀察組首次排尿后殘余尿量為13.50（9.00,20.25）mL,少于對照組的21.00（15.75,81.25）mL,差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.016＜0.05）。觀察組首次排尿后殘余尿量正常25例,多于對照組的16例,差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.012＜0.05）。

（3）臨床療效比較 觀察組總有效率為93.3%,高于對照組的80.0%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組尿潴留產(chǎn)婦臨床療效比較[例（%）]

4 討論

西醫(yī)認為,發(fā)生產(chǎn)后尿潴留的高危因素有產(chǎn)鉗助產(chǎn)、手轉(zhuǎn)胎頭、不良情緒、產(chǎn)程延長、會陰部損傷、分娩鎮(zhèn)痛6個方面。產(chǎn)鉗助產(chǎn)在牽引過程中,易損傷盆底、陰部的肌肉及神經(jīng),使膀胱敏感性下降,逼尿肌及膀胱內(nèi)括約肌功能失調(diào)。手轉(zhuǎn)胎頭屬于經(jīng)陰道的侵入性操作,操作者操作時機不當及操作不熟練均可損傷盆腔臟器,使其下垂,從而影響膀胱的形態(tài)和功能。產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中的不良情緒,如對分娩過程認識不足,因疼痛引起的精神緊張、焦慮,也會使其對排尿產(chǎn)生排斥,從而使膀胱收縮性下降。生產(chǎn)過程中,胎兒胎頭未娩出前長時間壓迫膀胱,會引起膀胱三角及尿道口水腫,明顯增加排尿時的阻力。會陰部撕裂傷或側(cè)切傷口疼痛、水腫,可使產(chǎn)婦懼怕排尿,造成排尿困難。分娩鎮(zhèn)痛雖然能緩解生產(chǎn)過程中的疼痛,但麻醉鎮(zhèn)痛藥干擾了脊髓和腦橋之間的傳導信號,抑制了正常的排尿反射過程,增加了產(chǎn)后尿潴留發(fā)生的風險。西醫(yī)治病提倡針對病因治療,但治療產(chǎn)后尿潴留時僅是盡量避免上述高危因素的發(fā)生,以減少尿潴留的發(fā)生,如分娩前做好早期宣教,加強評估,產(chǎn)程中避免人工干預,疏導產(chǎn)婦緊張、焦慮情緒,盡量減少尿潴留的發(fā)生,分娩后加強觀察及護理工作,督促產(chǎn)婦克服恐懼心理,早下地,早排尿,避免產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生。

《素問·靈蘭秘典論》云：“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。”可見,產(chǎn)后尿潴留病位在膀胱,膀胱氣化功能正常與否決定小便能否正常排出。產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生與其特殊的生理特點密切相關(guān),產(chǎn)婦孕期氣血下聚胞胎,肺脾之氣相對不足,而產(chǎn)時耗氣傷血,產(chǎn)后憂思勞累,進一步加劇肺脾氣虛,上虛無以制下,無力通調(diào)水道,膀胱氣化不利,則產(chǎn)后小便不通；產(chǎn)婦產(chǎn)時耗損腎氣,腎陽虛衰,無以溫煦膀胱,氣化失司,膀胱水液內(nèi)停,引發(fā)小便不通；產(chǎn)程耗傷津液,膀胱局部受壓過久,氣血運行不暢,瘀滯胞宮、胞絡(luò),或瘀久化熱,瘀熱蘊結(jié),膀胱氣化失司而致小便不通。產(chǎn)后尿潴留多屬腎氣虛,治療應(yīng)以補腎溫陽、通利小便為主?，F(xiàn)代研究證實,針刺能促進神經(jīng)恢復與再生,增強膀胱排尿反射及輸尿管蠕動功能,提高逼尿肌興奮性,從而加強膀胱收縮,促進排尿功能恢復[7]。研究證實,針刺天樞、水道、陰陵泉、三陰交等穴位治療產(chǎn)后尿潴留有一定療效,但見效較慢[8]。產(chǎn)婦易焦慮,尿潴留會加重其精神負擔,所以本研究在針刺基礎(chǔ)上,配合隔姜灸治療。

隔姜灸法屬于中醫(yī)外治法的一種,是在直接灸的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的?！秱摗诽岢隽恕瓣栕C宜針、陰證宜灸”的治療原則,指出灸法的獨特作用,但傳統(tǒng)灸法的艾熏容易引起發(fā)泡、化膿、瘢痕等情況,人們不易接受。晉·葛洪改進其治法,首創(chuàng)隔物灸法,減少了艾灸的弊端,之后隨著傳統(tǒng)醫(yī)學的不斷發(fā)展,隔姜灸由此誕生。隔姜灸和針刺聯(lián)合應(yīng)用,將熱力、藥力共同作用于腧穴,激發(fā)經(jīng)絡(luò)腧穴的生物物理學特性,加強對經(jīng)絡(luò)、穴位的直接刺激,使作用力透達深處,從而促進氣血運行,溫通經(jīng)絡(luò),活血祛瘀,以疏通膀胱氣機,固本培元,增強膀胱的氣化功能,達到通利小便的作用[9-10]。時宗澤[10]指出隔姜灸可用于治療各種原因引起的尿潴留,且療效明顯。本研究所選穴位多位于任脈,任脈調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血,為“陰脈之?！?膀胱位于小腹部,是任脈所過部位,在任脈施灸有利于調(diào)節(jié)肺、脾、腎功能,促進膀胱氣化。關(guān)元為任脈與三陰經(jīng)交會穴,可益腎健脾、固本培元；足三里為足陽明經(jīng)合穴,陽明經(jīng)多氣多血,能補益氣血,兩穴共同作用以促進膀胱氣化功能的恢復。中極為膀胱募穴,善治腑?。魂幜耆獮槲钙⒔?jīng)合穴,五行屬水,善治水濕,兩穴相配可通調(diào)水道、化氣行水。水道位于膀胱區(qū),為水液病變常用穴位,可通調(diào)水道、利水消腫。

本研究結(jié)果顯示,隔姜灸聯(lián)合針刺治療產(chǎn)后尿潴留的綜合療效有效率為93.3%,侯桂紅等[11]采用隔姜灸中極治療腰椎手法復位術(shù)后尿潴留患者總有效率為92.3%,劉慶華[12]采用隔姜灸治療術(shù)后尿潴留患者93例的有效率為93.5%,與本研究結(jié)論一致。隔姜灸和針刺療法,操作簡單,不良反應(yīng)少,能加快患者自主排尿,減輕其生理及心理痛苦,有利于產(chǎn)后恢復,縮短住院時間。