俞依琳， 姚瑋艷

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200025）

患者：女性，17 歲。 因反復(fù)嘔吐、噯氣3 年余，加重3 d，于2019 年2 月就診于我院消化內(nèi)科。 2015 年，患者曾出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴反酸、噯氣，嘔吐后有胸骨后疼痛感，無(wú)吞咽困難、發(fā)熱、嘔血和黑便。 上腹部CT 示脾臟密度不均、偽影不除外；結(jié)腸較多內(nèi)容物。 胃鏡示非萎縮性胃炎伴膽汁反流（中度）。 持續(xù)2 周后好轉(zhuǎn)。 2016 年又出現(xiàn)嘔吐， 癥狀同前， 口服埃索美拉唑鎂腸溶片1 次/d 后未再?lài)I吐，但仍有間斷性食欲不振，伴進(jìn)食后噯氣。 本次入院前1 周患者自覺(jué)食欲不振加重，伴惡心、噯氣、胸骨后疼痛，3 d 后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物及膽汁，稀水樣便，無(wú)發(fā)熱、嘔血和腹痛。 目前患者嘔吐難以控制、難以進(jìn)食，且自訴惡心嘔吐不適與進(jìn)食無(wú)關(guān)。 病程中，患者精神萎靡，胃納差，夜眠差，無(wú)大便，近期體重下降約6 kg。

體格檢查：體溫37.2℃，脈搏84 次/min，呼吸19 次/min，血壓121/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 頸軟，全身淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。 全身皮膚黏膜無(wú)黃染。 雙肺呼吸音清，未及干、濕啰音。心律齊，未聞及雜音。腹平軟，移動(dòng)性濁音陰性，全腹無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，肝、脾肋下未及，肝、腎區(qū)無(wú)叩痛。 脊柱四肢無(wú)畸形，生理反射存在，病理征未引出。

輔助檢查：白細(xì)胞15.43×109/L，中性粒細(xì)胞比76.3%，血紅蛋白125 g/L，血小板282×109/L，C 反應(yīng)蛋白5 mg/L。 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶12 U/L， 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶22 U/L， 堿性磷酸酶57 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶11 U/L， 總膽紅素29.6 μmol/L，直接膽紅素4.5 μmol/L，白蛋白40 g/L。 尿蛋白+， 酮體++。 彌散性血管內(nèi)凝血 （disseminated intravascular coagulation，DIC）、腎功能、電解質(zhì)、心電圖均無(wú)異常。 胃鏡示賁門(mén)松馳、慢性淺表性胃炎；胸部增強(qiáng)CT（入院4 d）示縱隔多發(fā)積氣；兩肺下葉微小結(jié)節(jié)；右肺尖、右肺葉間胸膜稍增厚（見(jiàn)圖1）。頸部增強(qiáng)CT、上腹部CT（見(jiàn)圖2）、下腹部增強(qiáng)CT、婦科超聲均未見(jiàn)異常。

圖1 胸部增強(qiáng)CT（治療前）

圖2 上腹部CT

追問(wèn)病史，患者本次出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲不振等癥狀是在乘坐飛機(jī)暈機(jī)后產(chǎn)生， 且在2015、2016 年乘坐飛機(jī)后也曾出現(xiàn)類(lèi)似情況，但均自行緩解，未重視。根據(jù)腹部增強(qiáng)CT、胃鏡等排除消化道相關(guān)器質(zhì)性病變后， 考慮該患者多次在乘坐飛機(jī)后出現(xiàn)了惡心嘔吐、 食欲不振， 同時(shí)胸部增強(qiáng)CT示縱隔多發(fā)積氣， 最終認(rèn)為患者此次發(fā)病是由于飛行上升過(guò)程中的快速減壓、且落地后未得到適當(dāng)氧療所致，遂診斷為高空減壓病（altitude decompression sickness，ADS）。

入院后予禁食、蘭索拉唑護(hù)胃、氨基酸、維生素等對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療，輔以氧療、針灸治療等。1 周后患者惡心嘔吐的癥狀得到緩解，入院8 d 后胸部CT 增強(qiáng)示：縱隔多發(fā)積氣完全吸收（見(jiàn)圖3）。經(jīng)隨訪，出院后患者身體狀況良好，未再出現(xiàn)類(lèi)似惡心嘔吐癥狀。

圖3 胸部增強(qiáng)CT（治療后）

討論：減壓?。╠ecompression sickness）是一類(lèi)由惰性氣泡引起的累及神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、肌肉骨骼、皮膚等的多器官系統(tǒng)性疾病， 這些氣泡可由于周?chē)h(huán)境壓力降低或減壓速率不適當(dāng)產(chǎn)生，屬于氣體栓塞的一種。 減壓病包括潛水減壓病和ADS，通常發(fā)生在潛水員、沉箱作業(yè)工人、飛行員和宇航員中[1-8]。

ADS 的主要癥狀與體征包括肢體關(guān)節(jié)痛、 皮膚癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)及休克前癥狀。按照臨床癥狀程度可將ADS 分為1 型和2 型[2]，1 型ADS 癥狀較輕，通常為輕度肌肉骨骼疼痛（四肢關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周?chē)?、深部肌肉疼痛）和輕度皮膚癥狀（皮膚瘙癢、灼熱）；2 型ADS癥狀較嚴(yán)重，通常涉及多個(gè)系統(tǒng)，包括神經(jīng)系統(tǒng)（頭痛、頭暈、乏力等[2-3]）、內(nèi)耳（耳鳴、耳痛）和呼吸系統(tǒng)（呼吸困難、咳嗽、胸骨后疼痛等）。

病史和體格檢查是目前診斷ADS 的主要方式， 診斷依據(jù)包括高空低氣壓暴露史、 臨床表現(xiàn)及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果；但由于缺乏特異的診斷措施及典型的臨床癥狀，增加了醫(yī)師的診斷難度，在臨床上常被忽略。

ADS 的治療方法主要包括高壓氧療法 （hyperbaric oxygen therapy，HBOT）、藥物治療（他汀類(lèi)藥物、抗血小板藥物等）、非氧吸入療法等[3,10]。 以HBOT 為主、輔以其他療法，大多數(shù)患者在及時(shí)接受治療后可恢復(fù)正常，預(yù)后良好。

目前，關(guān)于減壓病所致的胃腸道癥狀，已有的報(bào)道主要集中在潛水減壓病引起的惡心嘔吐， 其機(jī)制尚未明確。McIntire 等[8]報(bào)道了1 例23 歲男性海軍陸戰(zhàn)隊(duì)員在進(jìn)行水下泳池能力練習(xí)至最大深度13 英尺而沒(méi)有吸入壓縮空氣后出現(xiàn)惡心和步態(tài)不穩(wěn)的癥狀。 Yu 等[9]報(bào)道了1 例以胸痛、關(guān)節(jié)痛、呼吸急促和嘔吐為首發(fā)癥狀，并發(fā)腹內(nèi)氣腫的嚴(yán)重潛水減壓病。 然而，ADS 中以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的報(bào)道少見(jiàn)，并發(fā)縱隔氣腫的報(bào)道更是十分鮮見(jiàn)。 本例為以惡心嘔吐為首發(fā)癥狀伴縱隔多發(fā)積氣的ADS 患者,并通過(guò)病史、胸部增強(qiáng)CT 檢查進(jìn)行了診斷。

綜上所述， ADS 雖為典型的航空病，但由于其缺乏特異性的診斷標(biāo)志和多樣的非典型臨床癥狀，同時(shí)，飛行高度下降、 飛行中的緊急供氧以及地面氧療易掩蓋ADS 的相關(guān)癥狀，使得ADS 在診治過(guò)程中容易被忽視和誤診。因此建議在詢(xún)問(wèn)病史的過(guò)程中應(yīng)注意是否存在高空低壓暴露史或潛水史，若存在，應(yīng)予以重視，根據(jù)進(jìn)一步檢查結(jié)果考慮減壓病，避免造成誤診、延誤治療。