許軼明， 沈宏華， 張 音， 任 蕾

（上海市第四康復(fù)醫(yī)院呼吸康復(fù)科，上海 200042）

卒中是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、 多發(fā)病，是全球第二大致死原因，也是較常見(jiàn)的致殘?jiān)蛑籟1]。 55%～75%的卒中患者會(huì)表現(xiàn)出與偏癱相關(guān)的運(yùn)動(dòng)障礙，需進(jìn)行長(zhǎng)期康復(fù)治療[2]。康復(fù)治療的關(guān)注點(diǎn)通常集中于言語(yǔ)、認(rèn)知以及運(yùn)動(dòng)功能障礙，對(duì)患者的肺功能臨床關(guān)注不多。研究發(fā)現(xiàn)[3]，卒中偏癱患者可伴有膈肌萎縮及活動(dòng)度下降， 引起肺功能障礙，從而導(dǎo)致患者心肺適應(yīng)性和活動(dòng)耐力下降。 不僅延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，還增加卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，卒中后進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練尤為重要。 呼吸訓(xùn)練可增加卒中后患者的膈肌肌力和耐力，進(jìn)而增強(qiáng)患者的心肺功能[5-6]。目前臨床上運(yùn)用廣泛的主要呼吸訓(xùn)練為有氧呼吸操。然而呼吸操訓(xùn)練需要患者的主觀配合，且影響因素繁多，導(dǎo)致訓(xùn)練效果因人而異。近年， 體外膈肌起搏 （external diaphragm pacing,EDP） 治療在卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用成為熱點(diǎn)。 國(guó)外多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)報(bào)道指出，EDP應(yīng)用于卒中后肺康復(fù)可減少偏癱側(cè)膈肌廢用性萎縮及健側(cè)膈肌疲勞，增強(qiáng)咳嗽能力，促進(jìn)呼吸中樞神經(jīng)功能康復(fù)，糾正異常呼吸模式，改善通氣[7]。 但是，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于膈神經(jīng)電刺激技術(shù)在卒中康復(fù)中應(yīng)用的研究不多。 本研究旨在針對(duì)此類患者，探討EDP 聯(lián)合有氧呼吸操對(duì)卒中偏癱患者膈肌功能的影響以及肺康復(fù)的療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

選取2019 年5 月至2020 年6 月在上海市第四康復(fù)醫(yī)院呼吸康復(fù)科住院，首診為卒中恢復(fù)期的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)“各類腦血管病診斷要點(diǎn)”診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)頭顱CT 或磁共振（magnetic resonance, MR）確診為缺血性卒中；②年齡為65～80 歲； ③卒中后出現(xiàn)左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙（徒手肌力測(cè)定1～4 級(jí)）； ④簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（mini mental state examination，MMSE）評(píng)分≥18 分；⑤受試者及其家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死后病情嚴(yán)重或伴有意識(shí)障礙不能配合檢查者；②合并嚴(yán)重心、肺功能疾病或其他嚴(yán)重軀體疾病不能配合檢查者；③存在胸廓畸形者；④已確診患有精神心理疾病者；⑤癲癇患者。研究共納入患者71 例，用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行編號(hào)，分為有氧呼吸操治療組（對(duì)照組）和有氧呼吸操聯(lián)合EDP 治療組（干預(yù)組）。 受試者均接受詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查，最終65 例患者完成了治療、隨訪及末評(píng)。 其中對(duì)照組34 例，男性16 例，女性18 例，年齡（72.74±4.41）歲；干預(yù)組31 例，男性15 例，女性16 例，年齡（72.52±4.68）歲。 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批件號(hào)：SP201902），所有受試者均簽署知情同意書。

二、康復(fù)評(píng)定

1. 肺功能測(cè)定：所有受試者均在治療前后進(jìn)行肺功能測(cè)定（MasterScreen 肺功能儀，購(gòu)自德國(guó)康爾福盛公司）。 囑患者平靜呼吸，做最大吸氣后，盡快呼出所有肺內(nèi)氣體，所呼出的氣量即為用力肺活量（forced vital capacity, FVC）； 呼氣末進(jìn)行最大吸氣后盡力呼氣，記錄第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）； 所有測(cè)量均重復(fù)3 次，取平均值。

2. 超聲測(cè)量膈肌厚度及活動(dòng)度[9]：受試者取仰臥位，自主呼吸。 取線性高頻探頭置于患者腋前線或鎖骨中線與肋緣交界處， 探頭標(biāo)志朝向外下方，可見(jiàn)膈肌對(duì)合區(qū)超聲圖像。膈肌對(duì)合區(qū)圖像由3 層結(jié)締組織組成，即兩側(cè)高回聲區(qū)（胸膜層、腹膜層）和中間混合型回聲區(qū)（由無(wú)回聲膈肌組織及其內(nèi)高回聲的筋膜組成），呼吸時(shí)此三層結(jié)構(gòu)平行。移動(dòng)光標(biāo)分別測(cè)量呼氣末膈肌厚度及吸氣末膈肌厚度，測(cè)量3 個(gè)呼吸循環(huán)的值，取平均值。 取低頻探頭置于患者腋前線或鎖骨中線與肋緣交界處，探頭取冠狀位，垂直于膈肌頭尾軸移動(dòng)，使取樣線盡量與膈肌垂直。 分別讓患者平靜呼吸和深呼吸，待膈肌運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，圖像清晰時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量。正常情況下，吸氣時(shí)膈肌朝尾端運(yùn)動(dòng)，靠近探頭；呼氣時(shí)膈肌朝頭端移動(dòng)，遠(yuǎn)離探頭。改變吸氣容量后定位并測(cè)量距離。測(cè)量3 個(gè)呼吸循環(huán)的值，并取平均值。

三、干預(yù)方法

1. 卒中的常規(guī)治療：包括抗凝、穩(wěn)定斑塊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療以及偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)療法。

2. 有氧呼吸操訓(xùn)練：以進(jìn)行有效的呼吸、增強(qiáng)膈肌肌力和耐力為主要原則， 以減輕呼吸困難、提高機(jī)體活動(dòng)能力、預(yù)防膈肌疲勞和呼吸衰竭及提高患者生活質(zhì)量為目的。每次20 min，每周5 次。包括縮唇呼吸及腹式呼吸訓(xùn)練：縮唇呼吸即在嘴唇半閉（縮唇）呼氣，類似于吹口哨的嘴型。 腹式呼吸是通過(guò)加大橫膈膜的活動(dòng)、減少胸腔的運(yùn)動(dòng)來(lái)完成。

3. EDP 治療[10]：應(yīng)用變頻便攜式膈肌起搏器（產(chǎn)品型號(hào)：DiaHealth-A，購(gòu)自吉林省優(yōu)勢(shì)康建醫(yī)療器械有限公司），患者取半臥位或平臥位，將正極貼于雙側(cè)胸鎖乳突肌中下1/3 外緣皮膚表面，負(fù)極貼于雙側(cè)胸大肌表面。治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）及呼氣末二氧化碳分壓 （partial pressure of end-tidal carbon dioxod, PetCO2）指標(biāo)。 治療參數(shù)設(shè)置為脈沖間隔時(shí)間4 s，脈沖頻率40 Hz，左右側(cè)脈沖幅度70～100 V，呼吸頻率12～18 次/min，每天治療1 次，每次30 min，6 次/周，共12 周。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 以Shapiro-Wilk 方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行常態(tài)性檢驗(yàn)。 正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，2 組間參數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；同組間參數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2 組患者基線水平比較

2 組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、偏癱側(cè)肢體肌力、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale,NIHSS）、吸煙情況及基礎(chǔ)疾病基線水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（見(jiàn)表1）。

表1 2 組患者基線水平比較[±s/n（%）]

表1 2 組患者基線水平比較[±s/n（%）]

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二、各組治療前后自身比較

2 組患者治療前肺功能、膈肌厚度及活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。 對(duì)照組治療后FEV1和FEV1/FVC 以及膈肌活動(dòng)度較治療前顯著改善 （均P＜0.005）， 而FVC 及膈肌厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)組治療后肺功能、膈肌厚度、膈肌平靜活動(dòng)度、膈肌最大活動(dòng)度較治療前均顯著改善（均P＜0.005）（見(jiàn)表2）。

表2 2 組患者治療前后各參數(shù)比較（±s）

表2 2 組患者治療前后各參數(shù)比較（±s）

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三、治療后2 組間各參數(shù)比較

經(jīng)過(guò)12 周康復(fù)治療后，干預(yù)組在肺功能、膈肌厚度、膈肌平靜活動(dòng)度、膈肌最大活動(dòng)度方面改善均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.01）（見(jiàn)表2）。

討 論

我國(guó)目前每年約240 萬(wàn)新發(fā)卒中， 其中70%～80%卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活， 給個(gè)人、家庭以及社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[11-14]。 早在2004 年， 已經(jīng)有研究者發(fā)現(xiàn)偏癱患者較正常人群表現(xiàn)出明顯的呼吸功能障礙和運(yùn)動(dòng)耐力下降。在本研究中也得到相同的結(jié)果，卒中偏癱患者均伴有不同程度以限制性通氣功能障為主要表現(xiàn)的肺功能下降。 究其原因，一方面由于卒中偏癱患者因肌力和（或）肌張力異常導(dǎo)致體態(tài)及姿勢(shì)異常，使胸廓活動(dòng)度下降；另一方面，膈肌功能受損也起著至關(guān)重要的作用。 呼吸肌是產(chǎn)生呼吸所需壓力的動(dòng)力源，主要由膈肌、肋間肌和腹肌三部分組成。 其中又以膈肌最為重要，約占所有呼吸肌功能的70%[15]。臨床研究發(fā)現(xiàn)， 卒中偏癱患者膈肌活動(dòng)度明顯下降，其中左側(cè)偏癱患者， 患側(cè)膈肌活動(dòng)度下降尤為明顯[16]。 由于膈肌萎縮以及活動(dòng)度的下降，一定程度上可導(dǎo)致患者出現(xiàn)限制性通氣功能障礙，使患者的運(yùn)動(dòng)能力下降，并影響其軀體康復(fù)和身心健康。 因此，卒中后應(yīng)考慮早期進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練。

肺康復(fù)更是改善膈肌損傷的有效途徑。目前卒中患者呼吸訓(xùn)練的主要形式為腹式呼吸和呼吸肌訓(xùn)練[17]。 本研究中，通過(guò)12 周的肺康復(fù)治療，單純有氧呼吸操治療組在肺功能各項(xiàng)指標(biāo)和膈肌活動(dòng)度方面獲得了顯著提高。 Lee 等[18]的研究也證實(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)改善卒中患者肺功能的作用。 然而，傳統(tǒng)的肺康復(fù)是主動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程，對(duì)患者的認(rèn)知功能和治療依從性有較高的要求。而且訓(xùn)練的時(shí)間和強(qiáng)度依賴患者的主觀感受，難以精確把控。 神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）是肺康復(fù)治療的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉方式[19]，即通過(guò)電、磁刺激膈肌或者膈神經(jīng)使膈肌收縮，可保護(hù)和恢復(fù)膈肌功能。 EDP 治療能有效提高膈肌厚度及耐力[20]。Reynolds 等[21]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，揭示了可能的生理機(jī)制：膈神經(jīng)刺激可增加膈肌的血液供應(yīng)，改善膈肌肌蛋白合成障礙，并且逆轉(zhuǎn)膈肌快肌纖維與慢肌纖維之間的轉(zhuǎn)換。 本研究中，EDP 聯(lián)合有氧呼吸操治療組在臨床應(yīng)用中顯著提高了患者肺功能各項(xiàng)指標(biāo)以及膈肌厚度和活動(dòng)度，且相較于單純有氧呼吸操治療組獲益更高。 付娟娟等[22]在卒中患者膈肌功能評(píng)估與康復(fù)干預(yù)臨床研究中也得到了類似的結(jié)果。 這是由于EDP 治療改善了膈肌疲勞，增強(qiáng)了膈肌收縮力，使膈肌有規(guī)律地收縮，防止膈肌廢用性萎縮的發(fā)生。 隨著膈肌活動(dòng)度的提高，增加了胸廓和肺的容積，進(jìn)而提高了肺通氣效率，改善肺功能。另外，EDP 作為一種被動(dòng)治療模式， 對(duì)患者的配合度要求不高。經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的治療師可以準(zhǔn)確完成電極片的定位，參數(shù)設(shè)置后電腦控制治療時(shí)間和治療強(qiáng)度，治療效果相對(duì)保證。 同時(shí)作為一種無(wú)創(chuàng)的治療手段，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，易于被患者接受。

綜上所述，EDP 聯(lián)合有氧呼吸操治療對(duì)于卒中后偏癱患者能夠有效減少膈肌廢用性萎縮，增加膈肌活動(dòng)度，從而改善肺通氣功能，提高運(yùn)動(dòng)心肺功能，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。 本研究存在一定的局限性。首先，膈肌超聲的基本參數(shù)、卒中后膈肌功能障礙及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外尚無(wú)定論，有待進(jìn)一步探討；其次，偏癱患者肌力的差別對(duì)于膈肌功能的影響是否存在差異還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，納入右側(cè)偏癱患者數(shù)據(jù)，延長(zhǎng)治療時(shí)間，探討長(zhǎng)效管理機(jī)制， 最終建立卒中偏癱患者肺康復(fù)治療的最優(yōu)方案，為循證醫(yī)學(xué)提供依據(jù)。