范松松， 張 芳， 楊立鵬， 曹學(xué)峰， 盧艷敏， 張興元

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 a.肝膽外科， b.護(hù)理部, c.臨床營(yíng)養(yǎng)支持中心， 山東 濱州 256600

1 病例資料

患者男性，89歲，因“漸進(jìn)性無(wú)痛性黃疸10余天”于2020年8月13日收入本院肝膽外科。入院查體：皮膚鞏膜中-重度黃染，腹部平坦，右上腹可捫及增大膽囊，內(nèi)張力較高。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 191.8 U/L，AST 335.4 U/L，TBil 209.1 μmol/L，DBil 105.3 μmol/L，IBil 103.8 μmol/L，GGT 993.7 U/L，CA19-9 96.0 U/L，AFP及CA125測(cè)定值均在正常范圍內(nèi)。上腹部增強(qiáng)CT檢查可見(jiàn)肝總管、膽囊管及膽總管交界區(qū)偏心性增厚伴近端膽管擴(kuò)張，考慮腫瘤性病變(圖1a)。磁共振膽胰管造影(MRCP)檢查提示肝總管、膽囊管及膽總管交界區(qū)狹窄，梗阻近端膽系擴(kuò)張，考慮膽汁淤積(圖1b)。患者于2020年8月26日在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)肝臟呈重度淤膽樣改變，膽囊脹大，約14 cm×8 cm×5 cm，內(nèi)張力較高，膽囊壁水腫增厚，膽囊管匯入膽總管處、膽總管上段、膽總管十二指腸后段質(zhì)硬，致膽道梗阻，梗阻部位近端膽管擴(kuò)張，最大直徑約2 cm。術(shù)中探查考慮膽管癌，因患者年齡較大，難以耐受胰十二指腸切除手術(shù)，予以行膽管癌姑息切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后將手術(shù)標(biāo)本(膽管腫瘤+膽囊)送檢，病理檢查結(jié)果示：慢性膽管炎伴間質(zhì)黏液變性，免疫組化：CK(-)、CD20 B淋巴細(xì)胞(+)、CD68組織細(xì)胞(+)、CD3 T淋巴細(xì)胞(+)、CD34(-)、S-100(-)；慢性膽囊炎(圖2)。

術(shù)后給予患者補(bǔ)液、護(hù)肝、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療，無(wú)膽瘺、感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，患者黃疸逐漸減退，恢復(fù)良好出院。出院前復(fù)查血生化檢查結(jié)果示：ALT 68.1 U/L，AST 59.9 U/L，TBil 79.60 μmol/L，IBil 42.66 μmol/L，DBil 36.94 μmol/L，出院后隨訪1年，患者一般情況良好，黃疸未再?gòu)?fù)發(fā)。

注：a，CT提示肝總管、膽囊管及膽總管交界區(qū)偏心性增厚伴近端膽管擴(kuò)張；

注：a，HE染色提示慢性膽管炎伴間質(zhì)黏液變性；b，免疫組化分析示

2 討論

膽管癌是一種起源于膽管上皮細(xì)胞且具有較高惡性程度的腫瘤，根據(jù)病灶的解剖部位可分為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和肝外膽管癌[1]。膽管癌約占所有消化道腫瘤的3%，其發(fā)病峰值年齡為70歲，男性略多于女性。膽管癌的危險(xiǎn)因素主要有病毒性肝炎、肝硬化等，慢性炎癥在膽管癌的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中也起著重要的作用[2]。文獻(xiàn)[3-6]報(bào)道，原發(fā)性硬化性膽管炎、膽管結(jié)石、肝吸蟲(chóng)病等是膽管癌發(fā)生、發(fā)展的重要癌前病變和高危因素。

目前膽管癌的診斷主要依賴于患者臨床表現(xiàn)(無(wú)痛性漸進(jìn)性黃疸)、實(shí)驗(yàn)室檢查(TBil、DBil及CA19-9升高)及影像學(xué)檢查(膽管截?cái)唷ⅹM窄及梗阻部位以上膽管的擴(kuò)張)[7-8]，但由于膽管癌患者術(shù)前臨床表現(xiàn)并非完全典型，腫瘤標(biāo)志物CA19-9缺乏特異性，并因膽管腫瘤位置的特殊性,組織活檢操作困難，存在一定的危險(xiǎn)性，易引發(fā)并發(fā)癥，所以術(shù)前難以通過(guò)組織活檢取得病理資料[9]。因此，對(duì)膽管癌的術(shù)前診斷更多的依賴于影像學(xué)檢查資料，影像學(xué)檢查的意義在于既可斷定是否是腫瘤和腫瘤生長(zhǎng)的部位，又可發(fā)現(xiàn)腫瘤的直接影像以及膽管受侵犯表現(xiàn)[4，10]。但是影像學(xué)檢查對(duì)鑒別膽管癌具有一定的局限性，存在相應(yīng)的誤診率，例如IgG4相關(guān)性膽管炎、膽管腺瘤等疾病均有被影像檢查誤診為膽管癌的文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道，本例患者臨床資料也證明慢性膽管炎并膽管黏液變性也易被誤診為膽管癌。

研究[13]發(fā)現(xiàn)，與膽管癌表現(xiàn)類似的膽管炎癥多與慢性炎癥的結(jié)締組織增生及自身免疫相關(guān)。慢性膽管炎通常以慢性膽汁淤積、膽管彌漫性炎性浸潤(rùn)、纖維化、節(jié)段性狹窄為主要特征，MRCP、內(nèi)鏡下逆行膽管胰管造影(ERCP)或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影的典型表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管的多灶性狹窄和節(jié)段性擴(kuò)張[14]。慢性膽管炎并發(fā)膽管黏液變性是其中一種較少見(jiàn)的類型，對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與感染和免疫相關(guān)，本病多發(fā)于成年男性，常伴有一些全身性疾病，發(fā)病率僅為1/10萬(wàn)，病變多數(shù)只累及局部的肝內(nèi)或肝外膽管，導(dǎo)致膽管腔閉塞、膽道梗阻，所以易被誤診為膽管癌[15]。另外,當(dāng)膽管組織結(jié)構(gòu)因炎癥反應(yīng)受損傷后，由增生的肉芽組織經(jīng)改建成熟后形成纖維結(jié)締組織來(lái)修復(fù)，可導(dǎo)致膽道管腔炎性狹窄。炎性反應(yīng)具有對(duì)機(jī)體有利的方面，如填補(bǔ)創(chuàng)口和缺損以保持組織器官的完整性和堅(jiān)固性，但也可能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利或有害的影響，如炎性反應(yīng)增生可引起體內(nèi)各種管道的狹窄，引發(fā)器官的功能障礙[16]。膽管損傷最基本的病理變化是膽管的瘢痕增生，激活成纖維細(xì)胞并轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，纖維細(xì)胞分泌的細(xì)胞外基質(zhì)成分可使大量Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白沉積，促使膽管瘢痕組織形成，具有收縮性的肌動(dòng)蛋白致使膽管組織瘢痕性攣縮，進(jìn)而導(dǎo)致組織纖維化，最終促使膽管狹窄的發(fā)生[17]。因此當(dāng)慢性膽管炎反復(fù)發(fā)作并發(fā)黏液樣變性時(shí)，本身因黏液樣變性局部黏多糖及蛋白質(zhì)的蓄積而膨大，管腔狹窄，另外因炎癥導(dǎo)致的纖維結(jié)締組織修復(fù)加重局部的狹窄，從而使得病變部位梗阻，梗阻近端因膽汁流通不暢而相對(duì)膨大，出現(xiàn)膽系擴(kuò)張。此外，自身免疫的改變，如CD20 B淋巴細(xì)胞，CD68組織細(xì)胞，CD3 T淋巴細(xì)胞的異常表達(dá)也是疾病發(fā)生、發(fā)展的重要因素[18]。

分析該患者誤診原因，總結(jié)如下：(1)該患者術(shù)前存在無(wú)痛性黃疸，外周血膽紅素水平明顯升高，且影像學(xué)檢查可見(jiàn)明顯的膽總管截?cái)?，臨床診斷為膽管癌；(2)慢性膽管炎并膽管黏液變性發(fā)病率較低，早期臨床癥狀無(wú)特異性，多表現(xiàn)為梗阻性黃疸等癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)與膽管腫瘤相似，易與膽管癌等相混淆，致誤診；(3)臨床醫(yī)師對(duì)慢性膽管炎并黏液變性認(rèn)識(shí)不足，術(shù)中未及時(shí)行冷凍活檢進(jìn)一步取得病理結(jié)果。

針對(duì)以上誤診原因結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，提示臨床對(duì)可疑慢性膽管炎或膽管良性腫瘤致膽道梗阻病例應(yīng)采取以下措施：(1)提高對(duì)慢性膽管炎并黏液變性的認(rèn)識(shí)和警惕，鑒別診斷應(yīng)牢記慢性膽管炎癥也是引起膽道梗阻的病因之一[19]；(2)借助于ERCP技術(shù)，可將Spyglass置入膽道內(nèi)進(jìn)行直視檢查，發(fā)現(xiàn)可疑病變后可以準(zhǔn)確定位獲取組織病理[20-21]；(3)術(shù)中冰凍活檢是確診慢性膽管炎并避免過(guò)度治療的最后一道防線，謹(jǐn)記此類患者術(shù)中務(wù)必行冰凍活檢[22]。

綜上，膽管癌的生長(zhǎng)模式常常易與多種先前存在的膽管疾病相混淆，如慢性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝硬化及免疫相關(guān)性膽管炎。上述原因?qū)е碌牧夹阅懝塥M窄常常在影像學(xué)上類似浸潤(rùn)性膽管癌，臨床易被誤診。因此，對(duì)于患者疾病的發(fā)展過(guò)程和疾病變化的評(píng)估十分重要，對(duì)于梗阻性黃疸患者，需要關(guān)注膽紅素的變化及是否有伴隨癥狀，對(duì)于影像資料未見(jiàn)典型腫瘤占位改變時(shí)，需要警惕膽管炎性狹窄導(dǎo)致上段相對(duì)擴(kuò)張的可能，對(duì)可疑病例、難以確診病例，術(shù)前需借用Spyglass取得病理組織并活檢，術(shù)中必要時(shí)行冷凍活檢，不輕易診斷梗阻原因，盡量在得到“金標(biāo)準(zhǔn)”的條件后進(jìn)行診療。

倫理學(xué)聲明：本報(bào)告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：范松松、張芳、楊立鵬、曹學(xué)峰、盧艷敏、張興元負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)并擬定寫(xiě)作思路；范松松、張芳、楊立鵬、曹學(xué)峰負(fù)責(zé)資料分析；范松松、張芳、張興元負(fù)責(zé)論文寫(xiě)作與修改。