巫泓生， 馬克強， 廖碧玲， 嵇騰飛， 黃健斌， 曹天生

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰外科， 廣州 510800

隨著我國國民生活水平的普遍提高及飲食習慣的改變，因內分泌代謝紊亂而導致的高甘油三酯血癥人群日益增多，高甘油三酯血癥而引發(fā)的高脂血癥性胰腺炎的發(fā)病率也呈升高趨勢，已逐漸發(fā)展為繼膽源性胰腺炎后急性胰腺炎的的第二大病因[1]，高脂血癥性胰腺炎常常合并各種代謝紊亂，如高血糖、高膽固醇血癥，特別是高脂血癥性重癥胰腺炎發(fā)病早期常并發(fā)電解質紊亂及酸堿失衡，其病理生理復雜、病情危重，如處理不當，極易并發(fā)器官功能衰竭，故早期液體復蘇對重癥高脂血癥性急性胰腺炎尤為重要。本研究將無創(chuàng)心排量(cardiac output, CO)聯合中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation,ScvO2)監(jiān)測對高脂血癥性重癥胰腺炎患者早期目標導向性液體治療進行觀察，進一步探討該方法和傳統(tǒng)采用監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)與中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)指導目標導向性液體復蘇之間的優(yōu)點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入本院2018年1月—2020年12月收治的高脂血癥性重癥胰腺炎患者，按照隨機數表法分為研究組和對照組，所有患者均以腹痛為主要發(fā)病臨床癥狀,發(fā)病后即至本院急診外科診治，經急診外科初診考慮急性胰腺炎收至肝膽胰外科住院(發(fā)病至住院時間≤1 h)。納入標準：(1)符合亞特蘭大指南中急性胰腺炎診斷標準的三大臨床特征[2]；(2)發(fā)病后查血清甘油三酯(TG)均>11.3 mmol/L ，符合高脂血癥性胰腺炎[3]；(3)發(fā)病后有不同器官功能不全，且器官功能不全時間>48 h，符合重癥胰腺炎的診斷[4]。排除標準：(1)非高脂血癥性急性胰腺炎；(2)符合高脂血癥性胰腺炎，但無并發(fā)器官功能不全，或發(fā)病時并發(fā)器官功能不全，但經治療后48 h內恢復正常者；(3)患者急性胰腺炎發(fā)病前有其他臟器器官功能不全，無充分證據表明器官功能不全和本次急性胰腺炎發(fā)病有直接相關者。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)治療 所有患者入院后給予監(jiān)測生命體征變化，動態(tài)監(jiān)測尿量、血常規(guī)、血脂、動脈血氣分析、血乳酸，治療上給予禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、保護胃腸黏膜及早期液體復蘇。

1.2.2 對照組治療 對照組通過觀察患者MAP及CVP進行目標導向性液體治療，首先在床旁B超引導下經右側鎖骨下或頸內靜脈置入雙腔中心靜脈導管，然后經床旁X線證實中心靜脈導管右心房開口處附近，選擇中心靜脈導管主腔作為監(jiān)測CVP通路，將測壓裝置排盡空氣后分別與心電監(jiān)護儀和中心靜脈導管連接，患者取平臥體位，將CVP傳感器置于右心房水平，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者CVP；根據公式：平均動脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3監(jiān)測患者MAP，結合患者MAP及CVP數值作為復蘇目標來調節(jié)補液速度，如CVP<8 mmHg、MAP<65 mmHg，提示容量不足，給以快速補液；如CVP 12 mmHg、MAP 110 mmHg，提示循環(huán)血容量過多的可能，應限制液體量，并根據患者情況給以靜脈注射利尿藥物；如CVP已達到復蘇目標，而血壓未能恢復，則靜脈滴注去甲腎上腺素使平均動脈壓≥65 mmHg。

1.2.3 研究組治療 研究組通過床旁多普勒無創(chuàng)血流動力學檢測儀動態(tài)監(jiān)測患者CO及PreSep導管(美國，加利福尼亞州歐文市愛德華生命科學公司)經中心靜脈導管監(jiān)測患者ScvO2，以指導患者目標導向性體液治療。采用美國通用公司VIVID FIVE超聲診斷儀，探頭頻率為2.5 MHz，患者取平躺體位，USCOM超聲探頭經胸骨上窩監(jiān)測CO，每個病例測量3次心輸出量，再取其平均值，以達到矯正連續(xù)CO以及由此而得出的患者心臟指數、每博輸出量及外周血管張力等指標的目的。根據USCOM指標的動態(tài)變化指導補液速度、液體平衡及是否加用血管活性藥物，如患者CVP<8 mmHg、MVP<65 mmHg、尿量<0.5 mL·h-1·kg-1,則加用去甲腎上腺素維持有效循環(huán)；將PreSep導管纖維置入中心靜脈導管遠端腔，連續(xù)檢測ScvO2。以ScvO2≥70%作為急性胰腺炎早期液體復蘇的控制目標，當ScvO2<70%時提示機體組織可能仍處于灌注不足狀態(tài)，在靜脈補液的同時應加輸紅細胞以維持紅細胞壓積>30%，如果血氧飽和度仍<70%，則使用強心藥多巴酚丁胺2.5～20.0 μg·kg-1·min-1。

1.3 觀察指標

1.3.1 復蘇目標 當CVP達到8～12 mmHg、MAP≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL·h-1·kg-1及ScvO2≥70%時，表明早期液體復蘇達標。

1.3.2 臨床癥狀目標 患者腹痛癥狀消失時間≥24 h并無再發(fā)、無腹脹，肛門有排氣排便并有饑餓感，進流質飲食無自覺不適，提示患者急性胰腺炎臨床癥狀明顯好轉，復查血清TG<5.60 mmol/L表明病情恢復良好。

1.3.3 APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng) 對患者發(fā)病時、治療后3 d及7 d進行APACHE-Ⅱ評分，分數越高表示病情越重，預后越差。

1.3.4 動脈血乳酸測定 根據動脈血氣分析分別測出患者發(fā)病時、治療后6 h動脈血乳酸值，根據公式：6 h乳酸清除率=(初始乳酸值-6 h復測血乳酸值)/初始乳酸值×100%測算出患者6 h血乳酸清除率，6 h血乳酸清除率越高，病情預后越好。

1.3.5 急性胰腺炎早期并發(fā)癥 通過X光、B超及CT等影像學檢查方法監(jiān)測是否合并胰周急性壞死積聚、肺部感染、胸腔積液；通過查大便常規(guī)+潛血實驗了解是否合并消化道出血；既往器官衰竭評估通常將序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)作為評價方法[5]，為進一步方便急性胰腺炎并發(fā)器官功能不全的評估，2012年達成的亞特蘭大急性胰腺炎國際共識[6]中對原SOFA評分系統(tǒng)進一步改良，提出了改良后Marshall評估方法，具體器官評價內容如表1所示，一個器官評分≥2分可定義為器官功能衰竭；如器官功能在48 h內恢復定義為一過性器官功能衰竭；如不能恢復則為急性胰腺炎持續(xù)性器官功能衰竭；器官發(fā)生衰竭時間持續(xù)48 h以上則定義為多器官功能衰竭。

表1 Marshall評分內容

2 結果

2.1 一般資料 共納入84例患者，研究組42例，對照組42例。其中男60例，女24例，男女比為2.5∶1，患者發(fā)病后完善相關實驗室檢查，結果如表2所示。

表2 兩組患者的基本資料比較

2.2 臨床癥狀改善、容量達標及TG恢復正常的時間比較 研究組容量達標、腹痛癥狀消失及血清TG降至正常水平(<5.60 mmol/L)的時間較對照組均明顯縮短(P值均<0.05)(表3)。

表3 兩組患者容量達標、腹痛癥狀消失及血清TG降至正常水平的時間比較

2.3 APACHE-Ⅱ評分及6 h血乳酸清除率比較 研究組和對照組入院治療前APACHE-Ⅱ評分及血乳酸水平差異無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。經過治療后，研究組第3天和第7天的APACHE-Ⅱ評分較對照組低，研究組入院后6 h動脈血乳酸水平較對照組降低，6 h清除率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表4)。

表4 兩組患者APACHE-Ⅱ評分及6 h動脈血乳酸清除結果比較

2.4 并發(fā)癥的比較 經過治療后，研究組合并胰周急性壞死積聚、肺部感染、胸腔積液、消化道出血及器官衰竭的發(fā)生率較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表5)。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

高脂血癥是導致急性胰腺炎發(fā)病的常見病因[7]，高脂血癥性重癥胰腺炎除了具有一般胰腺炎的臨床特點，還合并各種內分泌代謝紊亂，加上血清高濃度的TG經脂肪酶分解后產生大量游離脂肪酸，損傷胰腺毛細血管及細胞膜毒性反應，釋放出來的炎性介質引發(fā)瀑布式的級聯炎性反應[8]，嚴重時可導致全身性炎癥反應綜合征甚至多器官功能障礙綜合征，在臨床上具有癥狀重、易復發(fā)、預后差的特點[9-10]。病情評估、密切監(jiān)護、早期液體復蘇及維持水電解質平衡是高脂血癥性重癥胰腺炎治療的重點，但在臨床診治策略上如何既能補充足夠的容量達到液體復蘇效果，同時又避免因輸液過多而導致的心功能不全、肺水腫及胰周積液等一系列并發(fā)癥則是治療的重中之重[11-12]。然而臨床上對補液指導及液體輸注量控制方面有多種參考指標，隨著對疾病治療要求的更加精準化，既往臨床上僅僅依靠患者尿量、MAP及CVP等一般指標已逐漸不能滿足對患者補液的指導，目標導向液體治療是在血流動力學指標基礎上，對患者容量進行觀測，根據容量不足或過量，制定更加個體化精準化補液方案，降低因補液不當導致的一系列并發(fā)癥[13]。

CO是臨床上反映血流動力學的重要指標，其除了可評價心臟射血功能之外，還可評估其他血流動力學參數，CO降低時，機體除了難以將組織代謝產生的二氧化碳運輸，且組織因血流灌注不足而無氧代謝途徑加強，產生的過多乳酸導致高乳酸血癥，加劇器官損害。混合靜脈血氧飽和度(SvO2)是指肺動脈血中的血氧飽和度，其正常范圍為0.65～0.70，當氧輸送減少或者需求大于氧供并且超過機體的代償能力時，SvO2下降，表明供氧量低于需氧量，提示存在組織灌注不足；反之，當供氧量高于需氧量，SvO2會升高，過高則表明存在組織攝氧不足，升高或者降低與術后病死率相關。SvO2可通過肺動脈導管(Swan-Ganz 法) 測得。與SvO2相比，ScvO2的監(jiān)測費用較低、創(chuàng)傷小(深靜脈穿刺),心律失常的發(fā)生率也大大降低，但因其取血樣于上腔靜脈，故只能反映上半部分機體(頭部、上肢至頸部、軀干上等部分，不包含心肌) 的氧供情況，其正常范圍>0.70。研究[14]表明，ScvO2對膿毒血癥患者早期目標導向性補液有重要指導作用。本研究發(fā)現,研究組容量達標、腹痛癥狀消失及血清TG降至正常水平的時間較對照組明顯縮短(P值均<0.05)，提示聯合CO和ScvO2對高脂血癥性重癥胰腺炎患者早期目標導向性液體治療較普通監(jiān)測MAP及CVP具有明顯優(yōu)勢，可明顯縮短液體復蘇時間及提高達標率。其主要優(yōu)勢在于：(1)MAP易受患者疼痛、缺氧等因素影響；(2)CVP 易受到心臟及血管順應性、胸腔壓力及體位、機械通氣等因素影響，對容量狀態(tài)評估欠精確；(3)MAP和CVP不能準確反映血管容量變化及指導液體治療，也無法滿足危重癥患者的監(jiān)測需求，常無法及時準確地反映患者的血流動力學變化及全身各組織灌注程度；(4)CVP評估心臟前負荷欠精準，應用受限；(5)ScvO2可反映機體氧供與氧需情況，其監(jiān)測與達標也一直是危重患者早期行液體復蘇治療的主要指導性指標，并與患者預后有著密切關系。多項研究[13,15-16]表明，臨床上監(jiān)測CO和ScvO2指導急性胰腺炎的液體復蘇相比MAP及CVP具有明顯優(yōu)勢，與本研究結果一致。

此外，本研究結果發(fā)現，研究組治療第3天和第7天的APACHE-Ⅱ評分明顯低于對照組，研究組入院后6 h動脈血乳酸清除率較對照組明顯加快(P值均<0.05)；研究組胰周膿腫、肺部感染、胸腔積液、消化道出血及器官衰竭的發(fā)生率較對照組明顯降低(P值均<0.05)。以上表明，對高脂血癥性重癥胰腺炎患者早期液體復蘇，應更精準的依靠評估患者容量及血流動力學多項指標，有效地尋找到患者液體復蘇平衡點，在維持其生命體征的基礎上進行更為精準的治療，以達到降低并發(fā)癥風險、快速康復的目的[17-18]。

綜上所述，臨床上應用無創(chuàng)CO聯合ScvO2監(jiān)測對高脂血癥性重癥胰腺炎患者的早期目標導向性液體治療具有重要指導意義，能明顯提前液體復蘇時間、提高復蘇率、降低急性胰腺炎本身及因液體復蘇不當而導致的各種并發(fā)癥，改善高脂血癥性重癥胰腺炎的臨床救治效果。

倫理學聲明：本研究方案于2018年4月2日經廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審批，批號：2018050，所有納入患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：曹天生、馬克強、巫泓生負責研究的設計；廖碧玲、嵇騰飛、黃健斌負責患者資料及數據采集；巫泓生負責數據統(tǒng)計分析、論文撰寫；曹天生負責稿件的校審及定稿。