陳松海， 王春艷， 郭 暢， 張 珊,2， 鄧 亞， 陸蔭英,2， 紀 冬,2,

1 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 肝病醫(yī)學部， 北京 100039； 2 北京大學三〇二臨床醫(yī)學院，北京 100039； 3 南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院， 廣州 510515

肝細胞癌(HCC)是全球最常見的惡性腫瘤之一，占癌癥死亡第三位[1-2]，目前我國一般人群HBsAg流行率為5%～6%，其中慢性乙型肝炎(CHB)患者2000萬～3000萬例，HCC年發(fā)生率為3%～6%，嚴重影響我國人民的健康[3-7]。 目前已有較多檢查手段針對HCC高危人群進行篩查，治療效果也在進一步提升，但整體診治情況不容樂觀，仍有大量患者發(fā)現(xiàn)HCC時已經(jīng)處于中晚期甚至是終末期[8]。目前國內外模型如REACH-B、mPAGE-B、THRI等[9-10]，主要用于預測發(fā)生HCC的風險，尚缺乏對已經(jīng)發(fā)生HCC患者長期預后預測的生存預測模型，而明確HCC預后的危險因素并個體化評估生存率具有重要的臨床意義。本研究回顧性收集HBV相關HCC患者的病歷資料并進行隨訪分析，旨在探索HCC死亡的危險因素并構建預測患者1、3、5年生存率的列線圖，有助于個體化評估臨床結局。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2010年1月—2020年1月在解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心首次確診的HBV相關HCC患者，納入標準:(1)依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[11]診斷為慢性HBV感染者；(2)已接受核苷(酸)類似物(NUC) 治療并獲得持續(xù)病毒學應答(HBV DNA<20 IU/mL)；(3)依據(jù)我國2009年版《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識》[12]明確診斷為HCC的患者。排除標準：(1)合并其他病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病或脂肪性肝病等；(2)繼發(fā)性肝癌、其他系統(tǒng)腫瘤；(3)基線資料嚴重缺失者；(4)隨訪信息不完整。

1.2 研究方法 收集患者首次診斷HCC時的一般情況、實驗室指標以及肝臟硬度值(liver stiffness measurement, LSM)作為基線資料，其中 LSM≥17.5 kPa定義為肝硬化[10]。按照巴塞羅那(Barcelona clinic liver cancer，BCLC)進行分期[13]給予相應治療，所有患者均接受隨訪直至終點事件發(fā)生或隨訪時間截止。以首次診斷HCC的時間為起點，死亡為終點事件，隨訪截止時間至2021年1月1日。根據(jù)隨訪結果分為死亡組和生存組。

2 結果

2.1 基本資料 本研究共納入HBV相關HCC患者700例，死亡組407例，生存組293例，兩組的性別構成、Alb、TBil、ALT、AFP、膽堿酯酶(CHE)、LSM及BCLC分期均具有統(tǒng)計學差異(P值均<0.05)(表1)。

表1 納入患者的基線資料

2.2 HBV相關HCC預后的危險因素 使用多因素Cox回歸篩選危險因素，結果顯示：男性、CHE(2500～5000 U/L)、CHE<2500 U/L、AFP≥400 ng/mL、LSM≥17.5 kPa、BCLC分期B/C期、BCLC分期D期為死亡的獨立危險因素(P值均<0.05)(圖1)。

2.3 生存分析 總體中位生存時間為35.8個月，將上述獨立危險因素分別繪制Kaplan-Meier生存曲線，結果顯示：AFP升高程度不同者的中位生存時間，≥400 ng/mL為8.3個月，20～400 ng/mL為37.7個月，<20 ng/mL為69.9個月，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)；不同BCLC分期的中位生存時間，0/A期為93.5個月，B/C期為12.4個月，D期為6.0個月，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)；CHE下降程度不同的中位生存時間，CHE<2500 U/L為8.2個月，2500～5000 U/L為25.8個月，CHE≥5000 U/L組總體生存率>50%，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；男性中位生存時間為25.8個月，明顯小于女性的79.7個月(P<0.05)；LSM≥17.5 kPa的中位生存時間為18.7個月，顯著小于LSM<17.5 kPa的87.1個月(P<0.05) (圖2)。

注：ULN，正常值上限。各因素的參照(HR=1)：BCLC 0/A期；AFP<20 ng/mL；CHE≥5000 U/L；女性；LSM<17.5 kPa；ALT<1×ULN；TBil<1×ULN；Alb≥1×ULN。

圖2 HBV相關HCC的生存曲線

2.4 列線圖的構建與驗證 基于Cox回歸結果，將5個獨立危險因素構建個體化列線圖模型用于預測HBV相關HCC患者1、3、5年生存率并繪制校準曲線，結果顯示,校正曲線貼近于理想曲線(對角線)，表明列線圖模型準確度好。應用Bootstrap方法對列線圖模型進行內部驗證，C-index指數(shù)為0.789(95%CI：0.769～0.809) (圖3)。200次10折交叉驗證計算的平均AUC值分別為0.862、0.860、0.841，表明列線圖模型可重復性強(表2)。

圖3 預測HBV相關HCC生存率的列線圖及校正曲線

表2 200次10折交叉驗證的AUC值

3 討論

我國肝癌總發(fā)病和死亡數(shù)約占全球一半[14-15]，研究[16-17]表明我國超半數(shù)的患者在診斷肝癌時已處于中晚期，可能的原因與未接受規(guī)律的肝癌篩查及監(jiān)測有關。本研究同樣發(fā)現(xiàn)52.4%的患者首次確診HCC即處于BCLC 分期B～D期，一定程度反映了我國肝癌的就診現(xiàn)狀。目前肝癌患者篩查及分層管理對于提高總體生存率的重要性已得到充分認可[18]，但如何實現(xiàn)對此類患者長期預后的監(jiān)測及評估顯得尤為重要[19]。

本研究篩選出5個HBV相關HCC患者(經(jīng)NUC治療獲得持續(xù)病毒學應答)預后的危險因素，包括性別、AFP、CHE、LSM及BCLC分期。我國HCC發(fā)病的平均男女比為3∶1，本研究發(fā)現(xiàn)男性中位生存時間明顯小于女性，死亡風險是女性的1.39倍，說明性別不僅是影響HCC發(fā)生率的危險因素，也是影響生存的危險因素，與既往報道相符[20-21]。AFP作為目前診斷HCC特異性最強的腫瘤標記物，也用于HCC的隨訪[22-23]。本研究發(fā)現(xiàn)死亡組的AFP水平明顯高于存活組，尤其是AFP≥400 ng/mL可作為預測HCC死亡的獨立危險因素(HR=1.803)。有報道[24-25]顯示,HCC患者的CHE越低其生存時間越短，這點與本研究結果一致，推測原因可能為CHE水平與肝硬化程度負相關、肝癌患者肝細胞受損或變性壞死可導致CHE水平降低。LSM 在HCC風險分層中的價值逐漸顯現(xiàn)[26-29]，本研究發(fā)現(xiàn)LSM≥17.5 kPa的中位生存時間明顯低于LSM<17.5 kPa的患者(18.7個月vs 87.1個月)，提示LSM可用于評估HCC患者的長期預后。BCLC分期是目前將腫瘤分期、治療方案和預期生存結合最好的系統(tǒng)，對于HCC治療有重要的指導意義。本研究依據(jù)BCLC分期予以患者相應的規(guī)范化治療，發(fā)現(xiàn)較高分期的HCC患者其生存期短，預后差，而BCLC早期的中位生存時間長達93.5個月，預后相對較好，與既往研究[30]一致。有研究[31]表明BCLC早期的5年生存率可高達69.0%～86.2%，因此應更加重視肝癌的早診斷及早治療，這可能成為提高HCC生存率的關鍵環(huán)節(jié)。HCC結局是否與年齡相關，現(xiàn)仍存在爭議[32-33]。本研究暫未發(fā)現(xiàn)年齡對肝癌死亡結局產生影響，可能與納入患者的年齡較輕有關。

列線圖能夠將回歸方程的結果轉變?yōu)榭梢暬膱D形，具有方便、可重復性及臨床實用性強等優(yōu)點，有助于醫(yī)務人員準確判斷預后[33-34]。本研究中建立的列線圖可用于預測HBV相關HCC患者的1、3、5年生存率，通過個體化計算每位患者的評分，充分評估其預后，便于對HCC患者進行分層管理。有研究[35]顯示10折交叉驗證綜合性能較好，本研究不僅采用了Bootstrap重復抽樣法，同時也采用了交叉驗證法，通過多個統(tǒng)計學方法證實了列線圖模型具有良好的效能。

本研究仍存在一定的局限性。首先，這是一項單中心的回顧性分析，仍需進一步驗證，但本研究為多中心前瞻性研究提供了線索；其次，納入的患者雖然依據(jù)BCLC分期進行規(guī)范化治療，但仍無法避免不同的治療方案(如介入聯(lián)合消融、介入聯(lián)合放療、介入聯(lián)合靶向免疫治療等)對肝癌的預后產生影響，但本研究來源于真實世界，通過長期隨訪觀察，對預后進行分析，能夠客觀真實地反映實際的臨床情況，并且不會因治療方式分類過多而導致臨床易用性下降。

綜上所述，本研究篩選出在獲得持續(xù)病毒學應答后，HBV相關HCC患者生存的獨立危險因素并構建了可預測1、3和5年生存概率的列線圖，能夠個體化評估患者的預后，具有良好的臨床應用價值。

倫理學聲明:本研究于2020年7月14日通過解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心倫理委員會審批，批號為2020055D。

利益沖突聲明:本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明:紀冬負責課題設計及擬定寫作思路；陳松海、王春艷、郭暢進行資料分析及撰寫論文；所有作者均參與收集及分析數(shù)據(jù)；陸蔭英指導撰寫文章并最后定稿。