周 旸， 付朝旭， 周 敏， 徐 蕾， 李明陽(yáng)， 沈瀛生， 樸紅心， 楊恩月

1 延邊大學(xué)附屬醫(yī)院 感染性疾病科， 吉林 延吉 133002； 2 中聯(lián)肝健康促進(jìn)中心， 北京 100071

HCV是一種有包膜的RNA病毒，僅針對(duì)性感染人類(lèi)的肝細(xì)胞[1]，主要通過(guò)血液傳播(包括輸血、針灸、多人使用非一次性注射器注射)、性傳播等[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織[3]統(tǒng)計(jì)，全球HCV的感染率約為3%，我國(guó)處在全球范圍內(nèi)HCV感染的高發(fā)區(qū)，2015年感染人口約2500萬(wàn)。吉林省位于我國(guó)東北地區(qū)，是我國(guó)丙型肝炎的聚集性高發(fā)地[4]，而2004年—2017年在吉林省丙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查中，延邊地區(qū)發(fā)病率位于首位并且呈逐年上升的趨勢(shì)[5]。

丙型肝炎會(huì)造成肝臟慢性炎癥，部分患者會(huì)發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌，其易感因素包括年齡、民族、性別[6-7]。隨著直接抗病毒藥物(DAA)的不斷完善應(yīng)用[8]，丙型肝炎已成為臨床可治愈的疾病[9-10]。

大多數(shù)丙型肝炎的流行病研究基于對(duì)丙型肝炎抗體的篩查[11]。因此，早期篩查丙型肝炎患者并提供及時(shí)的DAA治療尤為重要。本文將2020年延邊地區(qū)居民丙型肝炎抗體的篩查結(jié)果與2013年所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，旨在為延邊地區(qū)丙型肝炎下一步防治工作提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為促進(jìn)實(shí)現(xiàn)2030年全面消除丙型肝炎提供理論依據(jù)[12-13]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 研究人群為2020年調(diào)查篩選的延邊地區(qū)1184例居民及在2013年陳龍男等[14]研究的802例延邊地區(qū)社區(qū)居民。

1.2 研究方法 2020年中聯(lián)肝健康促進(jìn)中心在延邊地區(qū)開(kāi)展 “丙型病毒性肝炎免費(fèi)篩查活動(dòng)”公益項(xiàng)目，聯(lián)合各區(qū)縣下屬農(nóng)村黨委會(huì)及社區(qū)居民委員會(huì)，由本研究團(tuán)隊(duì)每月下鄉(xiāng)于延邊州各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村向大眾推廣宣傳丙型肝炎基礎(chǔ)醫(yī)療知識(shí)，并且為居民提供免費(fèi)義診及丙型肝炎抗體篩查。每月1次的宣傳活動(dòng)地點(diǎn)按照縣市區(qū)域劃分后隨機(jī)挑選到具體農(nóng)村或社區(qū)，由各村黨委會(huì)或社區(qū)居委會(huì)統(tǒng)一宣傳后募集志愿者，進(jìn)行統(tǒng)一檢測(cè)篩選。所有參篩選的志愿者登記個(gè)人基本信息[14]，包括性別、年齡、民族、職業(yè)。

進(jìn)行丙型肝炎抗體檢測(cè)時(shí)使用一次性采血針采取志愿者的指尖血液標(biāo)本，通過(guò)HCV抗體檢測(cè)試劑(膠體金法)進(jìn)行抗HCV抗體檢測(cè)后，按照性別、年齡、民族、職業(yè)、地域分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，并將村民的年齡階段按區(qū)間劃分，與2013年的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)n<40或T<1時(shí)使用Fisher精確檢驗(yàn)，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)后使用成對(duì)比較分析。其中，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在成對(duì)比較分析中，P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2020年與2013年丙型肝炎抗體陽(yáng)性率比較結(jié)果 2020年在延邊州周邊地區(qū)隨機(jī)篩選1184例居民(參與篩選的人群既往無(wú)丙型肝炎相關(guān)檢測(cè)史，無(wú)器官移植手術(shù)史[15])，通過(guò)HCV抗體檢測(cè)試劑(膠體金法)進(jìn)行快速檢測(cè)，其中篩選出抗體陽(yáng)性結(jié)果為76例，陽(yáng)性率為6.42%。該抗體陽(yáng)性率與2013年陳龍男等[14]報(bào)告的丙型肝炎抗體陽(yáng)性率(10.60%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.212，P=0.001)。

2.2 丙型肝炎抗體陽(yáng)性率在不同年齡段的分布差異 按照年齡階段劃分篩選得到丙型肝炎抗體陽(yáng)性結(jié)果，≥60歲人群中2020年抗體陽(yáng)性率為11.78%(47/399)，2013年為23.29%(34/146)，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.188，P=0.001)；50～59歲人群中2020年抗體陽(yáng)性率為5.37%(24/447)，2013年為18.18%(32/176)，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.341，P<0.001)。

2020年各個(gè)年齡段之間丙型肝炎抗體陽(yáng)性率經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)結(jié)果顯示，5個(gè)年齡段之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.478，P<0.001)。采用Bonferroni調(diào)整后成對(duì)比較顯示，≥60歲組與50～59歲組、40～49歲組、30～39歲之間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為11.268、14.804、9.293，P值均<0.01)，其余各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.01)(表1)。

表1 2013年與2020年不同年齡階段丙型肝炎抗體陽(yáng)性率比較

2.3 不同民族丙型肝炎抗體陽(yáng)性率比較 2020年篩選的1184例居民中，非朝鮮族居民964例(81.42%)，非朝鮮族居民陽(yáng)性53例，非朝鮮族組居民丙型肝炎抗體陽(yáng)性率5.50%(53/964)；朝鮮族居民197例(18.58%)，朝鮮族陽(yáng)性23例，朝鮮族組居民丙型肝炎抗體陽(yáng)性率10.45%(23/220)。在本次調(diào)查中，兩組人群丙型肝炎抗體陽(yáng)性率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.236，P=0.007)。

2.4 丙型肝炎抗體陽(yáng)性率在職業(yè)中的分布特點(diǎn) 2013年由陳龍男等[14]篩查所得的延邊地區(qū)丙型肝炎抗體陽(yáng)性率在職業(yè)為農(nóng)民的群體中發(fā)病率為19.74%(60/304)，居于研究中各職業(yè)的首位。參照該研究結(jié)果，2020年度的篩查將重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)移向農(nóng)村地區(qū)，2020年篩選的1184例中，796例職業(yè)為農(nóng)民，測(cè)得的農(nóng)民職業(yè)中丙型肝炎抗體陽(yáng)性率為7.16%(57/796)。2020年農(nóng)民群體中丙型肝炎抗體陽(yáng)性率與2013年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.604，P<0.001)。

2.5 丙型肝炎抗體陽(yáng)性率地區(qū)之間的分布差異 2020年農(nóng)村地區(qū)納入篩選832例，其中丙型肝炎抗體陽(yáng)性61例，抗體陽(yáng)性率為7.33%；縣級(jí)以上社區(qū)納入篩選352例，其中抗體陽(yáng)性15例，抗體陽(yáng)性率為4.26%。2020年的篩查結(jié)果顯示農(nóng)村地區(qū)丙型肝炎抗體陽(yáng)性率高于城市社區(qū)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.882，P=0.049)。

2.6 丙型肝炎抗體陽(yáng)性率在性別之間的分布差異 2020年中，男性丙型肝炎抗體陽(yáng)性率5.78%(33/576)，與女性丙型肝炎抗體陽(yáng)性率7.06%(43/608)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.888，P=0.346)。

3 討論

2020年的篩查結(jié)果中，延邊地區(qū)1184例居民丙型肝炎抗體陽(yáng)性率為6.42%，2013年篩查的延邊地區(qū)802例居民丙型肝炎抗體陽(yáng)性率為10.60%。對(duì)比兩次篩查結(jié)果，2020年抗體陽(yáng)性率較前明顯下降。盡管HCV RNA陽(yáng)性是診斷丙型肝炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在早期初篩時(shí)檢測(cè)丙型肝炎抗體更加快捷方便，不需要大型儀器及實(shí)驗(yàn)室介入即能快速得到結(jié)果，且丙型肝炎抗體陽(yáng)性對(duì)于HCV RNA陽(yáng)性有著良好的預(yù)測(cè)價(jià)值[16]，因此通過(guò)上述兩年對(duì)于丙型肝炎抗體陽(yáng)性率的篩查，間接反映出近7年來(lái)延邊州對(duì)于丙型肝炎的防治有著較為顯著的成效[17]。

2021年此項(xiàng)丙型肝炎抗體陽(yáng)性率的早篩活動(dòng)仍在進(jìn)行，在目前的篩選中筆者發(fā)現(xiàn)，延邊地區(qū)的某些鄉(xiāng)村丙型肝炎陽(yáng)性率較高。例如太平村(34.0%，33/97)、上堿村(32.6%，31/95)、河?xùn)|村(22.0%，13/59)，有著較為顯著的聚集性發(fā)病傾向，這與Trickey 等[18]的研究有著較大的相似性。如果家庭成員中有一人感染了HCV且得不到及時(shí)的治療，通過(guò)性傳播及母嬰傳播[19]，其他家庭成員感染HCV的概率將大大增加。由于吉林省經(jīng)濟(jì)相較于全國(guó)其他省份較為落后，8年前鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療有著較大的局限性，且因?yàn)榈乩砦恢盟a(chǎn)生的環(huán)境因素及信息宣傳滯后問(wèn)題出現(xiàn)偏遠(yuǎn)村鎮(zhèn)丙型肝炎聚集性發(fā)病也有著較大的可能性。因此2020年的早期篩查的范圍較2013年明顯擴(kuò)大，力求篩選更客觀。目前進(jìn)行的早篩活動(dòng)充分響應(yīng)了國(guó)家政策，意義深遠(yuǎn)。盡管2020年的丙型肝炎抗體陽(yáng)性率較2013年已經(jīng)明顯下降，但與全國(guó)HCV陽(yáng)性率相比，延邊地區(qū)丙型肝炎發(fā)病率仍然偏高，因此，大力加強(qiáng)社區(qū)丙型肝炎抗體篩查力度，向群眾宣傳丙型肝炎可以治愈的現(xiàn)況，使用抗病毒藥進(jìn)行丙型肝炎治療，對(duì)于早發(fā)現(xiàn)及治療早期丙型肝炎尤為重要。

2020年篩查的人群中≥40歲人群占總篩查人數(shù)的91.39%，成為隨機(jī)篩查人群的主體部分。盡管在2020年篩查的結(jié)果中各年齡階段丙型肝炎抗體陽(yáng)性率均低于2013年(<30歲年齡階段2020年與2013年抗體陽(yáng)性率均為0)，但2020年篩查的結(jié)果仍然顯示在≥60歲年齡階段丙型肝炎抗體陽(yáng)性率高達(dá)11.78%(47/399)，遠(yuǎn)超于2020年篩查的丙型肝炎總抗體陽(yáng)性率6.42%(76/1184)。抗體陽(yáng)性率在該年齡階段明顯升高可能與近十年國(guó)家大力宣傳丙型肝炎的防治工作，老年人對(duì)丙型肝炎的重視程度與日俱增，全民素質(zhì)與健康意識(shí)提高有關(guān)。在2020年篩選的人群中，40歲以下年齡人群的丙型肝炎抗體陽(yáng)性率為0，低于2013年同年齡階段的抗體陽(yáng)性率。2020年青年人群中抗體陽(yáng)性率較2013年明顯降低，與國(guó)家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力宣傳重視丙型肝炎防控，且近十年來(lái)對(duì)患有丙型肝炎的年輕女性早發(fā)現(xiàn)早治療，分娩過(guò)程中減少母嬰傳播[20]有著較為密切的聯(lián)系。

2020年篩選的人群中，朝鮮族統(tǒng)計(jì)人群丙型肝炎抗體陽(yáng)性率(10.45%)明顯高于非朝鮮族人群(5.50%)(P<0.05)，據(jù)繆寧等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，朝鮮族人群的手術(shù)、輸血頻率均高于漢族人群，并且朝鮮族女性人群有著相較于漢族人群更為特殊的習(xí)慣，例如紋眉等，使得朝鮮族HCV的傳播概率明顯增加。

2013年的篩查研究顯示，在各項(xiàng)職業(yè)中，農(nóng)民的丙型肝炎抗體陽(yáng)性率明顯高于其他職業(yè)。由于中國(guó)東北部地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要以農(nóng)耕收入為主，農(nóng)業(yè)相關(guān)人口眾多，農(nóng)民感染的基數(shù)人群較其他職業(yè)人群多。且2013年延邊地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件較差，容易因輸血、共用一次性注射器、剃須刀等增加HCV感染的概率[22]。2020年再次對(duì)于農(nóng)民人群篩查后發(fā)現(xiàn)，丙型肝炎抗體陽(yáng)性率較前明顯下降(P<0.05)。這與醫(yī)療信息化時(shí)代飛速發(fā)展、基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施完善、使用直接抗病毒藥物治愈丙型肝炎有關(guān)。此外，2020年調(diào)查顯示，農(nóng)村地區(qū)丙型肝炎抗體陽(yáng)性率(7.33%)高于城市(4.26%)。農(nóng)村家庭聚集較城市密集[23]，且延邊地區(qū)農(nóng)村處在中國(guó)與朝鮮的交界地區(qū)，安全管理相較于城市有所疏漏，毒品販賣(mài)注射等概率較城市更大，感染HCV的概率也更大。

綜上所述，本研究為隨機(jī)性早篩研究，其代表性較為局限，因此，本研究?jī)H能作為丙型肝炎普篩的前期工作。2013年的篩查結(jié)果顯示出在農(nóng)民群體中丙型肝炎抗體陽(yáng)性率高的職業(yè)特點(diǎn)，因此后續(xù)的調(diào)查中，筆者的早篩方向從城市逐漸向農(nóng)村轉(zhuǎn)移，接下來(lái)的篩查及研究重點(diǎn)將繼續(xù)對(duì)農(nóng)村地區(qū)展開(kāi)丙型肝炎的早篩工作及向基層群眾普及慢性丙型肝炎疾病教育知識(shí)。

倫理學(xué)聲明：本次篩查活動(dòng)于2018年12月3日通過(guò)延邊大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，批號(hào)為延醫(yī)倫理2018143號(hào)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：周旸、周敏負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫(xiě)論文；付朝旭、徐蕾、李明陽(yáng)、沈瀛生參與修改論文；樸紅心、楊恩月負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。

志謝：本文特別感謝中聯(lián)肝健康促進(jìn)中心的負(fù)責(zé)人對(duì)本文的貢獻(xiàn)，在消除丙肝公益項(xiàng)目中為本次早篩活動(dòng)提供公益平臺(tái)。