劉燕娜， 李明蔚， 王雷婕， 趙 鴻， 黨雙鎖， 陳香梅， 趙景民， 魯鳳民,6

1 北京大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 病原生物學(xué)系暨感染病研究中心， 北京 100191； 2 鄭州大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室，鄭州 450001； 3 北京大學(xué)第一醫(yī)院 感染疾病科， 北京 100034； 4 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 感染科， 西安 710004；5 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 病理科， 北京 100039； 6 北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京大學(xué)肝病研究所，丙型肝炎和肝病免疫治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京 100044

2022年2月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《擴(kuò)大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專(zhuān)家意見(jiàn)》[1](以下簡(jiǎn)稱為《專(zhuān)家意見(jiàn)》)總結(jié)了目前對(duì)擴(kuò)大慢性乙型肝炎患者抗病毒治療適應(yīng)證的臨床研究證據(jù)，并針對(duì)國(guó)內(nèi)未合并肝硬化與肝癌的慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的推薦意見(jiàn)進(jìn)行了更新和補(bǔ)充?！秾?zhuān)家意見(jiàn)》推薦“血清HBV DNA陽(yáng)性，無(wú)論ALT高低，只要符合年齡>30歲，建議抗病毒治療”。莊輝教授[2]近期也提出了“ALT正常、HBeAg陽(yáng)性慢性HBV感染患者，如年齡>30歲，或有肝細(xì)胞癌(HCC)或肝硬化家族史，可考慮治療；ALT正常、HBV DNA≥2000 IU/mL、HBeAg陰性慢性HBV感染患者，如年齡>30歲，或有HCC或肝硬化家族史，可考慮治療”的觀點(diǎn)。歐洲肝病學(xué)會(huì)[3]和我國(guó)最新的慢性乙型肝炎診療指南[4]均將>30歲作為慢性HBV感染者啟動(dòng)抗病毒治療的參考條件之一。

為了對(duì)上述推薦意見(jiàn)和觀點(diǎn)進(jìn)行驗(yàn)證，筆者在一個(gè)單中心回顧性隊(duì)列中，以30歲為界值，并將國(guó)內(nèi)外主流指南共同推薦的“存在中度及以上肝損傷為啟動(dòng)抗病毒治療的病理指證”作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析。由于我國(guó)普及乙型肝炎疫苗接種后HBeAg陰性慢性乙型肝炎呈逐年遞增趨勢(shì)，至2006年全國(guó)HBV感染流行病學(xué)調(diào)查時(shí)，慢性HBV感染及乙型肝炎患者中HBeAg陰性的占比已達(dá)66.7%[5]。因此，本研究將重點(diǎn)著眼于HBeAg陰性慢性HBV感染者，以期提供更多臨床證據(jù)，完善《專(zhuān)家意見(jiàn)》。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2014年1月—2021年10月于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心接受肝穿刺活組織病理檢查且ALT正常的成人慢性HBV感染者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，性別不限；(2)HBsAg和/或HBV DNA陽(yáng)性6個(gè)月以上；(3)接受肝組織學(xué)檢查，且有明確病理診斷；(4)肝組織學(xué)檢查同期ALT正常(定義為ALT≤40 U/L)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他肝炎病毒感染；(2)合并其他肝臟疾病，如酒精性或非酒精性脂肪肝、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、膽汁淤積性肝炎等；(3)疾病進(jìn)展為肝硬化、肝癌、肝衰竭等；(4)6個(gè)月內(nèi)服用過(guò)抗病毒藥物或應(yīng)用干擾素；(5)1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)保肝降酶藥物或免疫調(diào)劑藥物；(6)妊娠或哺乳期婦女。

1.2 肝穿刺活組織病理檢查 所有入組者均在超聲引導(dǎo)下行肝穿刺活組織病理檢查，肝活檢組織樣本長(zhǎng)度要求≥1.5 cm，至少在鏡下包括≥5個(gè)匯管區(qū)。肝活檢組織樣本采用4%甲醛固定，石蠟包埋后連續(xù)切片，厚度為4 μm，并行蘇木精-伊紅染色、網(wǎng)狀纖維和Masson三色染色。肝組織病理學(xué)診斷按照國(guó)內(nèi)通用的2000年西安修訂的病毒性肝炎防治方案標(biāo)準(zhǔn)[6](纖維化程度分期S0～S4，炎癥分級(jí)為G0～G4)，由2位病理學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估。顯著肝損傷定義為經(jīng)病理診斷存在中度以上肝臟炎癥(≥G2)和/或中度及以上肝纖維化(≥S2)。

1.3 肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷指標(biāo) 參照我國(guó)2018年《瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專(zhuān)家共識(shí)》[7]中的推薦意見(jiàn)[肝硬度值(LSM)≥9.0 kPa考慮進(jìn)展期肝纖維化]和既往研究結(jié)論(FIB-4≥3.25診斷為進(jìn)展期肝纖維化)，將可通過(guò)無(wú)創(chuàng)指標(biāo)提示存在明確肝損傷者剔除，僅納入無(wú)法決策者，結(jié)合肝組織活檢病理檢查結(jié)果分析不同年齡分組中符合抗病毒治療指征者占比。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入慢性HBV感染者290例，其中HBeAg陽(yáng)性者121例(41.7%)，HBeAg陰性者169例(58.3%)。進(jìn)一步按年齡分組，在HBeAg陽(yáng)性中，≤30歲37例，>30歲84例；在HBeAg陰性感染者中，≤30歲24例，>30歲145例。4組比較，年齡、性別、ALT、AST、Alb、HBV DNA、HBsAg組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。其他一般資料見(jiàn)表1。

表1 HBeAg陽(yáng)性與陰性慢性HBV感染者一般資料比較

2.2 不同年齡分組中符合抗病毒治療指征者占比 在不考慮HBeAg狀態(tài)時(shí)，>30歲和≤30歲組均有50%左右慢性HBV感染者存在中度及以上肝損傷(50.22% vs 47.54%，P=0.710)。按照HBeAg狀態(tài)進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，在HBeAg陽(yáng)性亞組中，>30歲與≤30歲者存在中度及以上肝損傷的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(42.9% vs 37.8%，P=0.605)；≤30歲的HBeAg陰性亞組與>30歲的HBeAg陰性/陽(yáng)性亞組存在中度及以上肝損傷的差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(62.5% vs 54.5%、62.5% vs 42.9%，P值分別為0.464、0.089)。

2.3 無(wú)創(chuàng)指標(biāo)無(wú)法決策隊(duì)列中需抗病毒治療者占比 在無(wú)創(chuàng)指標(biāo)無(wú)法決策的隊(duì)列中，105例慢性HBV感染者具有LSM數(shù)據(jù)，遂將其中LSM<9.0 kPa者和其余185例LSM數(shù)據(jù)缺失但FIB-4<3.25者納入分析。最終納入269例，其中HBeAg陽(yáng)性者108例(42%)，HBeAg陰性者144例(58%)。結(jié)果顯示，≤30歲的HBeAg陰性亞組與>30歲的HBeAg陰性/陽(yáng)性亞組存在中度及以上肝損傷的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(59.1% vs 50.7%、59.1% vs 41.8%，P值分別為0.468、0.149)(表2)。

表2 無(wú)創(chuàng)指標(biāo)無(wú)法決策抗病毒治療者肝損傷情況比較

3 討論

積極的抗病毒治療通過(guò)抑制病毒復(fù)制可顯著減緩慢性乙型肝炎患者的疾病進(jìn)展，并降低肝硬化和HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)單中心回顧性隊(duì)列，針對(duì)國(guó)內(nèi)近期發(fā)布的《擴(kuò)大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專(zhuān)家意見(jiàn)》[1]中對(duì)于ALT正常的慢性HBV感染者啟動(dòng)抗病毒治療的推薦意見(jiàn)進(jìn)行了分析和驗(yàn)證。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于ALT正常但已發(fā)生HBeAg陰轉(zhuǎn)的慢性HBV感染者，即使年齡≤30歲，也應(yīng)積極啟動(dòng)抗病毒治療。

截至目前，在以肝組織病理活檢作為金標(biāo)準(zhǔn)判斷肝損傷情況的ALT正常成年慢性HBV感染者隊(duì)列中分析不同年齡和HBeAg狀態(tài)亞組中存在中重肝損傷的研究很少。一項(xiàng)來(lái)自國(guó)內(nèi)的回顧性單中心研究[9]納入300例ALT≤2倍正常值上限的慢性HBV感染者，結(jié)果表明，在HBeAg陰性且≤30歲亞組中，18.2%存在中度及以上肝臟炎癥(G2～4)，45.5%有顯著及以上肝纖維化(S2～4)；而在HBeAg陽(yáng)性且≤30歲亞組中，上述比例分別降至3.1%和16.7%。盡管該研究并未對(duì)ALT<1倍正常值上限者開(kāi)展亞組分析，但也提示HBeAg陰性慢性HBV感染者的肝損傷發(fā)生早于同年齡層的HBeAg陽(yáng)性者。慢性HBV感染的疾病進(jìn)程是長(zhǎng)期的病毒與宿主免疫博弈過(guò)程，HBeAg陰轉(zhuǎn)或血清學(xué)轉(zhuǎn)換提示宿主免疫對(duì)HBV復(fù)制的控制。本研究中，≤30歲的HBeAg陰性者的HBV DNA水平低于其他3組(P<0.001)。在年齡上，HBeAg陰性組的中位年齡顯著高于HBeAg陽(yáng)性組(42歲 vs 35歲，P<0.001)；在>30歲亞組中，HBeAg陽(yáng)性者中位年齡大于陰性者(39歲 vs 43歲，P=0.001)，符合預(yù)期；而在≤30歲亞組中，HBeAg陽(yáng)性/陰性者中位年齡相近，提示該組更早進(jìn)入了免疫清除期，加速了HBeAg的消失。上述現(xiàn)象說(shuō)明，在宿主免疫清除感染肝細(xì)胞以控制HBV復(fù)制的過(guò)程中，更強(qiáng)的抗HBV免疫應(yīng)答不僅加速了HBeAg的陰轉(zhuǎn)和血清學(xué)轉(zhuǎn)換，也帶來(lái)了活躍的炎癥反應(yīng)和更多的肝組織炎癥損傷?？紤]到肝臟炎癥活動(dòng)度所致肝損傷及再生過(guò)程中的丟失(稀釋)HBV cccDNA及新生肝細(xì)胞對(duì)再感染一定的抵抗作用有利于更好的抗病毒應(yīng)答[10]，未來(lái)或許應(yīng)推薦對(duì)≤30歲但已經(jīng)發(fā)生HBeAg陰轉(zhuǎn)者開(kāi)展抗病毒治療。

筆者建議對(duì)于HBeAg陰轉(zhuǎn)者積極抗病毒治療的另一個(gè)原因是其中的非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)者仍具有較高的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道[11-13]，14%～24%的非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)者進(jìn)展為HBeAg陰性慢性乙型肝炎，而近20%逆轉(zhuǎn)為HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的隊(duì)列研究[14-15]顯示，非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)者25年累積肝硬化發(fā)生率高達(dá)15%；隨訪13.1年，這類(lèi)人群HCC和肝病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是健康人群的4.6倍和2.1倍。因此，對(duì)于《專(zhuān)家意見(jiàn)》中可能未覆蓋到的<30歲的HBeAg陰性的HBV感染者，臨床醫(yī)生在作出是否啟動(dòng)抗病毒治療的決策時(shí)，應(yīng)給予關(guān)注。

本研究存在單中心、小樣本的局限，上述建議是否成立需要更多的臨床證據(jù)。且由于患者來(lái)源于三甲醫(yī)院而非社區(qū)，可能存在入組患者本身的偏倚，因此該隊(duì)列中重度及以上肝損傷的比例可能比自然人群偏高。但由于肝活檢有限的可及性，具有肝穿病理結(jié)果且來(lái)自社區(qū)人群的未經(jīng)治療、ALT正常的慢性乙型肝炎患者隊(duì)列研究很少，尚無(wú)來(lái)自國(guó)內(nèi)的研究。一項(xiàng)美國(guó)研究[16]從社區(qū)中納入未經(jīng)治療且有肝穿病理結(jié)果的慢性HBV感染者，在ALT正常的亞組(n=57)中，≤35歲、36～50、>50歲的患者存在中重度肝損傷的比例分別為0、22%、45%(P=0.033)，該結(jié)果與本研究隊(duì)列數(shù)據(jù)存在很大的差異，提示對(duì)于不同來(lái)源(如社區(qū)醫(yī)院、三甲醫(yī)院)的患者，在疾病嚴(yán)重程度上可能存在較大差異。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，應(yīng)結(jié)合患者來(lái)源和其他臨床資料(包括年齡和HBeAg狀態(tài)等)，對(duì)是否啟動(dòng)抗病毒治療作出綜合判斷。

綜上所述，筆者基于前期隊(duì)列的分析結(jié)果，對(duì)《專(zhuān)家意見(jiàn)》中針對(duì)慢性HBV感染者啟動(dòng)抗病毒治療的流程進(jìn)行了歸納。同時(shí)，依據(jù)擴(kuò)大治療的專(zhuān)家意見(jiàn)精神，建議對(duì)HBeAg陰性且≤30歲的慢性HBV感染者更積極地開(kāi)展抗病毒治療，總結(jié)抗病毒治療啟動(dòng)線路圖如圖1所示，以期以進(jìn)一步提高個(gè)體化抗病毒治療的精準(zhǔn)性。

注：在參考文獻(xiàn)[1]基礎(chǔ)上補(bǔ)充修訂。虛線表示筆者新增部分。本流

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2022年1月27日經(jīng)由解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：KY-2022-1-4-1。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：魯鳳民、趙景民負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)與指導(dǎo)；李明蔚、王雷婕負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)與分析數(shù)據(jù)；趙鴻、黨雙鎖、陳香梅對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、解讀；劉燕娜、魯鳳民、陳香梅負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路并起草文稿；所有作者均對(duì)文章關(guān)鍵內(nèi)容做出修訂并最后定稿。