馮伶艷 肖保軍

首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院超聲科，北京 102600

近年來(lái)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率不斷上升[1]，研究顯示超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)患病率高達(dá)68%[2]，但是僅約5%為惡性病變[3-4]，鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性成為臨床管理的關(guān)鍵。超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法，但是甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，良惡性結(jié)節(jié)的聲像圖特征存在重疊，因此鑒別仍然存在困難，另外甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別對(duì)操作者存在依賴性。為了更加規(guī)范化地對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行評(píng)估，避免不必要的手術(shù)，目前已經(jīng)有多個(gè)機(jī)構(gòu)和學(xué)者提出了多個(gè)版本的甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）[5-8]。2017 年美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）公布了2017 版TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)[9]，ACR TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)比較簡(jiǎn)單并且具體，減少了對(duì)于操作者的依賴性，只給出各類的惡性風(fēng)險(xiǎn)，3 類惡性風(fēng)險(xiǎn)＜5%，4 類惡性風(fēng)險(xiǎn)為5%～20%，5 類惡性風(fēng)險(xiǎn)＞20%，并沒有給出診斷良惡性的最佳診斷界值以及針對(duì)≥1 cm 和＜1 cm 結(jié)節(jié)的診斷效能，并且給出的4、5 類惡性風(fēng)險(xiǎn)范圍較大，不能很好地指導(dǎo)臨床工作。本研究旨在得出ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最佳診斷界值，評(píng)估其對(duì)≥1 cm 和＜1 cm 結(jié)節(jié)的診斷效能，探究其鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，以期利用ACR TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的管理和處置。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至12 月首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院超聲科行超聲檢查的201 例患者（210 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)）的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：待行甲狀腺穿刺或外科手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢但病理學(xué)結(jié)果不明確；②穿刺診斷為良性且未隨訪；③隨訪12 個(gè)月以上出現(xiàn)顯著增大或出現(xiàn)新的惡性征象。最終得到確切病理學(xué)結(jié)果的110 例患者（118 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)）作為研究對(duì)象。其中男20 例，女90 例；年齡29～68 歲，平均（47.3±11.7）歲。

1.2 儀器與方法

使用日立HA710 彩色超聲診斷儀，探頭頻率3～13 MHz。檢查時(shí)患者取仰臥位，頸部墊高，對(duì)病灶先行常規(guī)灰階超聲檢查，對(duì)結(jié)節(jié)的大小、部位、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、形態(tài)、邊緣邊界、局灶性強(qiáng)回聲等各項(xiàng)特征進(jìn)行評(píng)估并記錄，所有超聲圖像資料存儲(chǔ)于超聲工作站。在未獲得病理學(xué)結(jié)果的情況下由2 名具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)并且熟悉ACR TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)的超聲醫(yī)師對(duì)結(jié)節(jié)各超聲特征進(jìn)行評(píng)估得出總分并分級(jí)，不能明確時(shí)，兩名醫(yī)師討論得出結(jié)果。

1.3 評(píng)分及分類標(biāo)準(zhǔn)

采用ACR TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)[9]，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的成分、回聲、形態(tài)、邊緣、鈣化5 項(xiàng)超聲指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。①成分：囊性、海綿樣0 分；囊實(shí)性1 分；實(shí)性或幾乎完全實(shí)性2 分；無(wú)法歸類2 分。②回聲：無(wú)回聲0 分，高回聲或等回聲1 分，低回聲2 分，極低回聲3 分，無(wú)法歸類1 分。③形態(tài)：縱橫比＜10 分，縱橫比≥13 分。④邊緣：光滑或模糊0 分，不規(guī)則或分葉2 分，腺外侵犯3 分。⑤強(qiáng)回聲灶：無(wú)強(qiáng)回聲或伴大彗星尾征0 分，粗大鈣化1 分，邊緣或環(huán)狀鈣化2 分，點(diǎn)狀鈣化3 分，具備多種不同形態(tài)的強(qiáng)回聲分值累加。最后將以上5 項(xiàng)相加按照總分分類，0 分為TI-RADS 1 類，1～2 分為TI-RADS 2 類，3 分為TI-RADS 3 類，4～6 分 為TI-RADS 4 類，≥7 分為TI-RADS 5 類。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示；繪制ACR TI-RADS 對(duì)≥1 cm 及＜1 cm 結(jié)節(jié)的受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，得出最佳臨界值及曲線下面積。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 110 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床特點(diǎn)

110 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者（118 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)）結(jié)節(jié)最大直徑為0.5～5.4 cm，其中≥1 cm 結(jié)節(jié)64 個(gè)，＜1 cm結(jié)節(jié)54 個(gè)。65 個(gè)結(jié)節(jié)得到手術(shù)病理，53 個(gè)結(jié)節(jié)得到細(xì)胞病理。118 個(gè)結(jié)節(jié)中，良性73 個(gè)，惡性45 個(gè)。良性結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫63 個(gè)、腺瘤4 個(gè)，亞急性甲狀腺炎1 個(gè)，橋本甲狀腺炎5 個(gè)；惡性結(jié)節(jié)中乳頭狀癌44 個(gè)，濾泡狀癌1 個(gè)。

2.2 118 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的二維聲像圖特征

118 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的二維聲像圖特征，①成分：囊實(shí)性27 個(gè)，實(shí)性91 個(gè)。②回聲：等回聲40 個(gè)，高回聲2 個(gè)，低回聲69 個(gè)，極低回聲7 個(gè)。③形態(tài)：縱橫比＞1 的43 個(gè)，縱橫比≤1 的75 個(gè)。④邊緣：光滑70 個(gè)，模糊7 個(gè)，不規(guī)則或分葉38 個(gè)，向甲狀腺外侵犯3 個(gè)。⑤強(qiáng)回聲灶：伴粗大鈣化13 個(gè)，伴邊緣鈣化2 個(gè)，伴點(diǎn)狀鈣化37 個(gè)，無(wú)強(qiáng)回聲或伴大彗星尾征點(diǎn)狀強(qiáng)回聲66 個(gè)（圖1）。45 個(gè)惡性結(jié)節(jié)中全部（100%）表現(xiàn)為實(shí)性；43 個(gè)（95.6%）表現(xiàn)為低回聲或極低回聲，僅2 個(gè)（0.4%）表現(xiàn)為等回聲；31 個(gè)（68.9%）表現(xiàn)為縱橫比＞1；30 個(gè)（66.7%）邊緣不規(guī)則，3 個(gè)（6.7%）向甲狀腺外侵犯；22 個(gè)（48.9%）伴點(diǎn)狀鈣化，3 個(gè)（6.7%）伴粗大鈣化。

2.3 118 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的ACR TI-RADS 分類

118 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中TI-RADS 2 類26 個(gè)，全部為良性結(jié)節(jié)；TI-RADS 3 類7 個(gè)，全部為良性結(jié)節(jié)；TI-RADS 4 類32 個(gè)，其中良性結(jié)節(jié)22 個(gè)（68.7%）、惡性結(jié)節(jié)10 個(gè)（31.3%）；TI-RADS 5 類53 個(gè)，其中良性結(jié)節(jié)18 個(gè)（34.0%）、惡性結(jié)節(jié)35 個(gè)（66.0%）。

2.4 ACR TI-RADS 分類診斷的ROC 曲線結(jié)果

ACR TI-RADS 分類診斷≥1 cm 及＜1 cm 結(jié)節(jié)的最佳臨界值均為6.5 分，曲線下面積分別為0.935、0.725。ACR TI-RADS 對(duì)于≥1 cm 結(jié)節(jié)診斷靈敏度和特異度為88.9%、87.0%；＜1 cm 結(jié)節(jié)診斷的靈敏度和特異度為92.6%、40.7%。見圖2～3、表1。

表1 ACR TI-RADS 分類診斷效能

3 討論

本研究中TI-RADS 1～3 類的惡性風(fēng)險(xiǎn)均在ACR TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)所估計(jì)的數(shù)值范圍內(nèi)，而4、5 類惡性風(fēng)險(xiǎn)高于估計(jì)的數(shù)值。劉晶華等[10]用ACR TIRADS 分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)549 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)1～5 類結(jié)節(jié)的惡性率分別為0、0、8.7%、36.7%、71.0%；王玉春等[11]用ACR TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)276 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，1～5 類結(jié)節(jié)惡性率分別為0、0、11.9%、62.0%及100.0%，4、5 級(jí)惡性風(fēng)險(xiǎn)均高于ACR TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)所估計(jì)的數(shù)值，可能與病例結(jié)節(jié)均為能夠獲得病理學(xué)結(jié)果有關(guān)。

既往研究得出的ACR TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)診斷曲線下面積0.744～0.910[10,12-15]。本研究結(jié)果顯示，ACR TI-RADS 分類對(duì)于≥1 cm 結(jié)節(jié)診斷的曲線下面積為0.935，說(shuō)明診斷的準(zhǔn)確性較高；對(duì)于＜1 cm結(jié)節(jié)診斷的曲線下面積為0.725，說(shuō)明診斷的準(zhǔn)確性中等。

既往研究顯示，以評(píng)分＞6.5 分（ACR TI-RADS 5類）作為診斷惡性的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，靈敏度為77.9%～97.0%、特異度為42.7%～78.9%[16-20]。既往研究中ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)診斷的敏感度及陰性預(yù)測(cè)值較高、特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，但未對(duì)結(jié)節(jié)大小分別研究[16,21-22]。本研究結(jié)果顯示，ACR TI-RADS 分類在≥1 cm 結(jié)節(jié)良惡性診斷中的靈敏度及特異度均較高，但在＜1 cm結(jié)節(jié)診斷中的靈敏度較高，特異度較低。從惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)來(lái)看，所有甲狀腺癌均表現(xiàn)為實(shí)性，大多數(shù)表現(xiàn)為低回聲或極低回聲，即結(jié)構(gòu)和回聲這兩個(gè)指標(biāo)的分值之和達(dá)到4 分或5 分，為TI-RADS 4類；再加上另外3 個(gè)超聲指標(biāo)，評(píng)分很容易達(dá)到6 分以上即TI-RADS 5 類，因此靈敏度較高。結(jié)節(jié)＜1 cm 診斷的特異度較低，原因可能是小結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊緣、局灶性強(qiáng)回聲等特征與不容易準(zhǔn)確判斷，尤其是對(duì)于＜0.5 cm結(jié)節(jié)。

ACR TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)建議：≥1.0 cm 的TIRADS 5 類結(jié)節(jié)使用細(xì)針進(jìn)行穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）；≥0.5 cm 時(shí)隨訪。既往研究顯示，對(duì)于＜1 cm 結(jié)節(jié)中超聲彈性成像診斷準(zhǔn)確率高于TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合應(yīng)用超聲彈性成像和TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)能夠有效提升臨床對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷能力[23]。Du 等[24]研究結(jié)果顯示，TIRADS 分類標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合超聲彈性成像量化評(píng)分可以顯著提高最大徑≤1 cm 小結(jié)節(jié)的診斷性能。另外，相關(guān)研究顯示，ATA 風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的特異度較高[22,25]。我國(guó)《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018 版）》[26]中規(guī)定，最大徑≤1 cm 的結(jié)節(jié)需綜合結(jié)節(jié)的惡性征象或在青少年時(shí)期頭頸部放射接觸史、家族甲狀腺癌史或超聲檢查高度懷疑惡性結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等其他惡性征象后決定是否行FNAB。因此，對(duì)于＜1 cm 結(jié)節(jié)，即使ACR TI-RADS 分類為5 類，也要根據(jù)病史，盡量減少不必要的穿刺，可以結(jié)合美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)以及彈性成像等技術(shù)對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別以提高診斷準(zhǔn)確率。

本研究仍存在一定不足，樣本量小，后期可通過(guò)加大樣本量后再行進(jìn)一步研究。為了能夠隨訪到病例，本研究受試者結(jié)節(jié)均為首次超聲篩查有可疑惡性征象并推薦穿刺或準(zhǔn)備手術(shù)結(jié)節(jié)，故樣本中惡性比例會(huì)較一般人群高。

綜上所述，ACR TI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別方面有較好的診斷價(jià)值，對(duì)于≥1 cm 以及＜1 cm 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值有所不同，臨床決策時(shí)需要參考。