宮 克 郭建輝 郭 雯 杜凱晴 申亞娜

1.河北中醫(yī)學(xué)院附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科，河北滄州 061000；2.承德醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北承德 067000

銀屑病是一種炎癥性反應(yīng)性皮膚病，以紅斑、鱗屑、瘙癢為主要表現(xiàn)，病程慢性，易復(fù)發(fā)，其中尋常性銀屑病占99%以上[1]。據(jù)相關(guān)研究，我國銀屑病發(fā)病率較1990 年上升了28.55%[2]。本病病因復(fù)雜，與遺傳、環(huán)境、免疫等多種因素有關(guān)[3]。治療上，西醫(yī)主要采用維A 酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等藥物，但遠(yuǎn)期療效欠佳，不良反應(yīng)多。生物制劑雖效果確切，但價(jià)格昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大。中醫(yī)治療銀屑病療效肯定，副作用小，多從血辨證論治，其中血熱證是最常見的證型[4]。涼血退疕湯基于《尋常型銀屑?。ò庄H）中醫(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南（2013 版）》[5]中血熱證的推薦方，結(jié)合趙炳南等名中醫(yī)遣藥特點(diǎn)，于長期臨床實(shí)踐中改進(jìn)而來。

鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（squmaous cell carcinoma antigen，SCCA）是炎癥環(huán)境下角質(zhì)細(xì)胞的誘導(dǎo)分子[6]，與銀屑病發(fā)病關(guān)系密切[7-9]。血管內(nèi)皮生長因子（vas cular endothelial growth factor，VEGF）直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞[10]，可作為銀屑病病情的評價(jià)指標(biāo)[11-12]。本研究選取80 例血熱證尋常性銀屑病患者，觀察涼血退疕湯的臨床療效及對血清SCCA 和VEGF 水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年11 月至2021 年8 月于河北中醫(yī)學(xué)院附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科就診的血熱證尋常性銀屑病患者80 例作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，每組各40 例。治療組男18 例，女22 例；年齡25～56 歲，平均（37.58±6.70）歲；病程1～37 個(gè)月，平均（16.93±2.97）個(gè)月；對照組男21 例，女19 例；年齡24～54 歲，平均（36.33±6.31）歲；病程1～34 個(gè)月，平均（14.65±2.53）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究患者知情并自愿簽署知情同意書，經(jīng)河北中醫(yī)學(xué)院附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《尋常型銀屑病（白疕）中醫(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南（2013 版）》[5]中血熱證銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中國臨床皮膚病學(xué)》[13]和《皮膚性病學(xué)》[1]中尋常性銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～60 歲；④自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往藥物過敏史；②合并其他嚴(yán)重疾病，影響臨床觀察；③哺乳期或妊娠期婦女；④治療前1 個(gè)月內(nèi)接受過任何與銀屑病相關(guān)的治療。

1.2 治療方法

兩組均外用卡泊三醇軟膏（廠家：重慶華邦制藥有限公司；生產(chǎn)批號：046 200120；規(guī)格：15 g∶0.75 mg），早晚各1 次涂抹于患處。對照組：予消銀顆粒（廠家：陜西康惠制藥股份有限公司；生產(chǎn)批號：200701；規(guī)格：3.5 g×12 袋），1 袋/次，3 次/d，連續(xù)治療8 周。治療組：予涼血退疕湯，藥物組成為土茯苓30 g、生地15 g、大血藤12 g、赤芍12 g、牡丹皮12 g、紫草12 g、當(dāng)歸10 g、丹參10 g、黃精10 g、金銀花10 g、連翹10 g、蟬蛻6 g。以上藥物每劑煎取兩袋，每袋200 ml，2 次/d，連續(xù)治療8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 銀屑病面積及嚴(yán)重性指數(shù)（psoriasis area andseverityindex，PASI）于治療前及治療后8 周進(jìn)行PASI 評分。評分標(biāo)準(zhǔn)[14]：將全身分為頭頸（10%）、上肢（20%）、軀干（30%）、下肢（40%）4 個(gè)部位，計(jì)算各部位皮損面積，記0～6 分（0 分＝無皮疹，1 分＝0%～＜10%，2 分＝10%～＜30%，3 分＝30%～＜50%，4 分＝50%～＜70%，5 分＝70%～＜90%，6 分＝90%～100%），根據(jù)皮損的紅斑、鱗屑、浸潤的嚴(yán)重程度記0～4 分（0=無，1=輕度，2=中度，3=重度，4=極重度）。PASI 評分=皮損面積評分×皮損嚴(yán)重程度評分×系數(shù)。各部位PASI 評分相加為總PASI 評分。

1.3.2 中醫(yī)證候積分 于治療前及治療后8 周進(jìn)行中醫(yī)證候積分評分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[15]，觀察患者瘙癢、睡眠質(zhì)量、口渴、心煩易怒、便秘、尿黃等6 個(gè)方面，按癥狀有無及輕重程度記0～3 分。

1.3.3 皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index，DLQI）于治療前及治療后8 周進(jìn)行DLQI 評分[16]。評分標(biāo)準(zhǔn)：從皮損部位的感覺、社交、心理、衣著等10 個(gè)方面評估患者生活質(zhì)量，根據(jù)程度由輕到重記0～3 分。

1.3.4 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 于治療前及治療后8 周檢測血清SCCA 和VEGF 水平。采集空腹靜脈血5 ml，轉(zhuǎn)速5000 r/min，離心半徑13.5 cm，離心10 min 后取上層血清。應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法按雅培8D18 ARCHITECT 試劑盒說明書檢測SCCA 水平，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法按晶美JM-0906H1 試劑盒說明書操作血VEGF 水平。

1.3.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 通過療效指數(shù)判斷療效，療效指數(shù)=[（PASI治療前-PASI治療后）÷PASI治療前]×100%。痊愈：療效指數(shù)＞95%，皮損消退，臨床癥狀基本消失；顯效：療效指數(shù)60%～＜95%，皮損基本消退，臨床癥狀明顯緩解；有效：療效指數(shù)30%～＜60%，皮損部分消退，臨床癥狀部分改善；無效：療效指數(shù)≤30%，皮損無明顯變化甚至加重，臨床癥狀無減輕[15]。

1.3.6 安全性評價(jià) 治療前后所有患者均檢驗(yàn)血尿常規(guī)、肝腎功能。詳細(xì)記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)的一切不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后PASI 評分比較

治療前，兩組PASI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組PASI 評分均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后PASI 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后PASI 評分比較（分，）

注 PASI：銀屑病面積及嚴(yán)重性指數(shù)

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

2.4 兩組治療前后DLQI 評分比較

治療前，兩組DLQI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組DLQI 評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但兩組DLQI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后DLQI 評分比較（分，）

表4 兩組治療前后DLQI 評分比較（分，）

注 DLQI：皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)

2.5 兩組治療前后血清SCCA、VEGF 水平比較

治療前，兩組血清SCCA、VEGF 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組血清SCCA、VEGF 水平均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血清SCCA、VEGF 水平比較（ng/ml，）

表5 兩組治療前后血清SCCA、VEGF 水平比較（ng/ml，）

注 SCCA：鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原；VEGF：血管內(nèi)皮生長因子

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組治療期間血尿常規(guī)、肝腎功能均無明顯異常，治療組有1 例出現(xiàn)口唇干燥，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.5%；對照組有3 例出現(xiàn)腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%，均可堅(jiān)持治療。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.2632，P=0.6079）。

3 討論

銀屑病，中醫(yī)稱為“白疕”，治療上多從血論治，其中血分有熱為最常見的始發(fā)因素，表現(xiàn)為皮損鮮紅、不斷擴(kuò)大，伴心煩易怒、尿黃便秘、舌紅脈數(shù)等。

涼血退疕湯結(jié)合前人經(jīng)驗(yàn)，于長期臨床實(shí)踐中反復(fù)改進(jìn)而來。方中土茯苓清熱解毒，生地黃涼血養(yǎng)陰，二者配伍清熱而顧護(hù)陰液，共為君藥。久病有瘀，赤芍、牡丹皮涼血散瘀，大血藤、紫草涼血解毒透疹，共為臣藥。血熱易擾神，用丹參涼血除煩；血熱易耗血，且銀屑病皮損干燥，用當(dāng)歸補(bǔ)血潤燥；金銀花、連翹既解血中之毒，又清風(fēng)溫之熱；黃精補(bǔ)脾扶正，又兼滋陰，以上五藥共為佐藥。蟬蛻清熱透疹，并取其以皮達(dá)皮之功，為使藥。諸藥合用，共奏清熱涼血、解毒消斑之效。

相關(guān)實(shí)驗(yàn)證明，槲皮素（土茯苓有效成分之一）[17]、紫草素[18]、丹參素[19]可抑制角質(zhì)細(xì)胞增殖，改善皮損的異常角化。土茯苓另一有效成分柚皮素[20]及黃精[21]、大血藤[22]、生地[23]的提取物可下調(diào)白介素-2、白介素-6、腫瘤壞死因子-ɑ、γ 干擾素等相關(guān)炎癥因子的表達(dá)。丹皮酚[24]、當(dāng)歸多糖[25]、赤芍總苷[26]等成分可抑制與銀屑病角質(zhì)細(xì)胞高度相似的人永生化表皮細(xì)胞的增殖。這些為涼血退疕湯治療尋常性銀屑病提供了理論和實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。

本研究顯示，經(jīng)過8 周的治療，兩組均取得了較好的療效，治療組更能顯著降低PASI 評分、中醫(yī)證候積分及血清SCCA 和VEGF 水平，臨床療效更優(yōu)，不良反應(yīng)少。但治療后，兩組DLQI 評分并無明顯差異，筆者認(rèn)為，8 周的治療時(shí)間較短，對于心理障礙、社交障礙等長期造成的問題，兩組改善均不明顯，這或許是治療后DLQI 評分無明顯差異的原因之一。

綜上所述，涼血退疕湯治療血熱證尋常性銀屑病效果確切，可明顯改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。但本次臨床研究尚存在未設(shè)置遠(yuǎn)期隨訪、未達(dá)到雙盲等不足之處，將在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。