喬 娟 王永紅 曾小春 陳誠星 姚亞慧

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖南郴州 423000

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）患者除了常規(guī)降糖治療外，常配合飲食管理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以控制患者血糖[1]。飲食管理規(guī)范患者飲食結(jié)構(gòu)，使患者多攝入含有纖維素的食物，可有效控制血糖，改善妊娠結(jié)局[2]。研究顯示，對(duì)GDM 患者實(shí)施飲食管理,可有效調(diào)控血糖，控制GDM 患者體重增長，從而影響妊娠結(jié)局[3]。但在臨床實(shí)踐中，降糖效果受多因素的影響，單一應(yīng)用飲食管理難以得到最佳效果。醫(yī)院常見的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練多為有氧運(yùn)動(dòng)，全身肌肉活動(dòng)范圍較大，需要患者在戶外進(jìn)行，而GDM 患者多在妊娠24～28 周GDM 篩查時(shí)確診，處于孕中晚期，身體負(fù)荷較大，活動(dòng)受限，難以保證有效的運(yùn)動(dòng)量[4]。等長抗阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可在室內(nèi)進(jìn)行，不受場地限制，提升患者的依從性[5]。等長抗阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過克服外來阻力，使大肌肉群進(jìn)行收縮，能降低脂肪含量，同時(shí)調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌機(jī)制，改善胰島素敏感性，促進(jìn)胰島B 細(xì)胞功能提升，達(dá)到控制血糖的作用[6]?；诖?，本研究對(duì)GDM 患者實(shí)施飲食管理指導(dǎo)聯(lián)合等長抗阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，分析該方案對(duì)患者在控制血糖、妊娠結(jié)局等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，選取湖南省郴州市第一人民醫(yī)院2019 年7 月至2021 年7 月就診的100 例妊娠期糖尿病患者。本研究采取盲法，依據(jù)抽簽分組分為對(duì)照組（50 例）與觀察組（50 例），患者與家屬均簽署同意書。對(duì)照組年齡21～33 歲，平均（27.74±2.90）歲；入組時(shí)孕齡25～27 周，平均（26.16±0.71）周；孕前體重指數(shù)22.08～26.11 kg/m2，平均（24.03±0.76）kg/m2；初產(chǎn)婦31 例，經(jīng)產(chǎn)婦19 例；初中及以下6 例，高中或中專15 例，本科或大專24 例，本科以上5 例；月收入≥3000 元23 例，月收入＜3000 元27 例。觀察組年齡21～32 歲，平均（27.24±2.51）歲；入組時(shí)孕齡為24～28 周，平均（26.00±0.78）周；孕前體重指數(shù)22.47～25.82 kg/m2，平均（24.10±0.75）kg/m2；初產(chǎn)婦28 例，經(jīng)產(chǎn)婦22 例；初中及以下4 例，高中或中專16 例，本科或大專25 例，本科以上5 例；月收入≥3000 元21 例，月收入＜3000 元29 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[7]中GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②空腹血糖水平≥5.1 mmol/L；③單胎妊娠；④孕24～28 周；⑤孕24 周時(shí)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)服糖前血糖≥5.1 mmol/L 或服糖后2 h 血糖≥8.5 mmol/L；⑥依從性良好；⑦患者個(gè)人意愿首選自然分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他妊娠期并發(fā)癥；②合并感染性疾??；③合并其他影響代謝的內(nèi)分泌疾??；④妊娠前合并糖尿??；⑤伴有胃部疾病影響飲食管理效果；⑥合并嚴(yán)重肝腎功能不全；⑦高齡產(chǎn)婦。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)干預(yù)+飲食管理指導(dǎo)，觀察組進(jìn)行常規(guī)干預(yù)+飲食管理指導(dǎo)+等長抗阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。兩組均為院內(nèi)指導(dǎo)，后續(xù)可院外自行調(diào)節(jié)飲食或進(jìn)行等長抗阻運(yùn)動(dòng)。（1）常規(guī)干預(yù)。實(shí)施健康宣教，普及GDM相關(guān)知識(shí)，包括GDM 發(fā)生的原因、可能引起的危害、治療和調(diào)理的方法等。協(xié)助患者調(diào)整飲食，囑咐患者多運(yùn)動(dòng)，保證睡眠規(guī)律和充足，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。及時(shí)傾聽，了解患者心理狀態(tài)，適當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。（2）飲食管理指導(dǎo)。①能量攝入。根據(jù)《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2013）》[8]，計(jì)算患者所需要的能量[妊娠中期：每日能量=（身高-105）×能量系數(shù)（25～35 kcal/d）+150 kcal；妊娠晚期：每日能量=（身高-105）×能量系數(shù)+350 kcal]。②餐次分配。早餐、午餐、晚餐分別占20%～30%、30%～40%、30%～40%能量，早餐后、午餐后加餐分別占10%能量。③飲食搭配。由營養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)患者飲食習(xí)慣、攝入情況等，針對(duì)性為每例患者制訂營養(yǎng)食譜，護(hù)理人員指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照食譜進(jìn)食。適當(dāng)補(bǔ)充乳制品和含有大豆纖維、燕麥纖維的食物，對(duì)含淀粉多的食物嚴(yán)格限制。（3）等長抗阻力運(yùn)動(dòng)。①運(yùn)動(dòng)部位：雙上肢、雙下肢運(yùn)動(dòng)。②運(yùn)動(dòng)時(shí)間與頻率，每天每次飯后30 min 開始運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作3～5 s，整體運(yùn)動(dòng)時(shí)間循序漸進(jìn)增加，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間5～30 min。③運(yùn)動(dòng)方式。上肢抗阻運(yùn)動(dòng)。動(dòng)作一：一側(cè)作為運(yùn)動(dòng)臂，肘關(guān)節(jié)屈曲40°～50°，另一側(cè)手掌置于運(yùn)動(dòng)臂上臂或前臂中段，雙上肢同時(shí)用力，用力握拳，每次3～5 s，兩側(cè)交替進(jìn)行，每天進(jìn)行；動(dòng)作二：手腕屈曲，上臂、前臂呈90°，使用1 kg 小啞鈴進(jìn)行雙上肢舉啞鈴運(yùn)動(dòng)，每次5～8 min，每周2～3 次；動(dòng)作三：分開雙腳至肩同寬，踩住彈力帶，將彈力帶繞過背部，彎曲雙臂，握住彈力帶，向上舉起至雙臂伸直并緩慢呼氣，放下雙臂并緩慢吸氣，每次3～5 s。下肢抗阻運(yùn)動(dòng)。動(dòng)作一：伸展左右踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腿髖，每次3～5 s；動(dòng)作二：分開雙腳至肩同寬，踩住彈力帶，將彈力帶繞過背部，彎曲雙臂，握住彈力帶，身體慢慢下蹲，再慢慢還原；動(dòng)作三：坐于硬質(zhì)椅子上，在腿上綁（或不綁）沙袋，雙腿并舉上抬，每次3～5 s。④運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。以運(yùn)動(dòng)時(shí)心率≥130 次/min 為宜。

1.4 觀察指標(biāo)

①血糖控制。于干預(yù)前、干預(yù)后2 個(gè)月，使用血糖監(jiān)測儀（羅氏，ACCU-CHEK）測定兩組血糖指標(biāo)，包括糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h 血糖（2 hours postprandial blood glucose，2hPG）。其中HbA1c處于4%～6%，F(xiàn)PG≤5.3 mmol/L，2hPG≤6.7 mmol/L。②妊娠結(jié)局。統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、羊水過多、孕期感染發(fā)生情況。③新生兒結(jié)局。統(tǒng)計(jì)早產(chǎn)、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒高膽紅素血癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖控制指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組HbA1c、FPG、2hPG 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后2 個(gè)月，兩組HbA1c、FPG、2hPG 低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖控制指標(biāo)比較（）

表1 兩組干預(yù)前后血糖控制指標(biāo)比較（）

注 t1、P1 表示兩組干預(yù)前比較；t2、P2 表示兩組干預(yù)后2 個(gè)月比較。HbA1c：糖化血紅蛋白；FPG：空腹血糖；2hPG：餐后2 h 血糖

2.2 兩組不良妊娠結(jié)局比較

觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組不良妊娠結(jié)局比較[例（%）]

2.4 兩組不良新生兒結(jié)局比較

觀察組不良新生兒結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良新生兒結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

營養(yǎng)過剩、缺乏運(yùn)動(dòng)是GDM 患者發(fā)病的重要原因，目前常通過藥物治療、胰島素干預(yù)、飲食管理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式控制GDM 患者血糖[9]。由于胎兒處于生長發(fā)育時(shí)期，GDM 患者不宜大量使用降糖藥物、胰島素，仍需配合飲食管理指導(dǎo)或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[10]。

飲食管理和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為GDM 患者重要的治療方法，能促進(jìn)胰島素敏感性的提升，加快患者脂代謝，調(diào)控血糖水平，從而延緩病情進(jìn)展，改善妊娠結(jié)局[11]。然而，GDM 患者多處于孕中晚期，在運(yùn)動(dòng)方面受到限制，依從性較低，難以堅(jiān)持長期有氧運(yùn)動(dòng)，影響運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果[12]。等長抗阻力運(yùn)動(dòng)可在室內(nèi)進(jìn)行，甚至可臥床進(jìn)行，不受場地限制，有效提升GDM 患者的依從性，達(dá)到理想的鍛煉效果[13]。

本研究分析，飲食管理指導(dǎo)聯(lián)合等長抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)GDM 患者的影響發(fā)現(xiàn)，兩者均可降低患者血糖水平，且聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。分析原因可能為飲食管理指導(dǎo)根據(jù)患者具體情況，控制能量攝入，有效控制血糖水平[14]；根據(jù)患者飲食習(xí)慣，針對(duì)性制訂飲食計(jì)劃，增加膳食纖維的攝入，調(diào)節(jié)腸內(nèi)吸收率，減少糖脂吸收，促進(jìn)胰島素敏感性的提升，從而調(diào)節(jié)血糖、血脂[15]。等長抗阻力運(yùn)動(dòng)不但能增強(qiáng)體質(zhì)，而且通過促進(jìn)肌肉代謝，消耗體內(nèi)的葡萄糖和多余能量，避免營養(yǎng)過剩，降低血糖水平[16]。等長抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)骨骼肌吸收葡萄糖的過程具有促進(jìn)作用，能提高機(jī)體對(duì)糖的耐受功能，增加胰島素敏感性，減輕胰腺負(fù)擔(dān)，有效調(diào)控血糖[17]。

本研究顯示，觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率更低。提示飲食管理指導(dǎo)、等長抗阻力運(yùn)動(dòng)可改善妊娠結(jié)局，且聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。分析原因可能為飲食管理指導(dǎo)根據(jù)患者具體情況、血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整飲食計(jì)劃，能在滿足胎兒生長發(fā)育對(duì)營養(yǎng)的需求的基礎(chǔ)上，調(diào)節(jié)患者血糖，控制體重，促進(jìn)自然分娩；也能控制胎兒血糖，避免滲透性利尿，防止羊水過多[18]。而且，合理的飲食管理指導(dǎo)利于改善患者健康狀況，減少產(chǎn)后出血、孕期感染等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[19]。等長抗阻力運(yùn)動(dòng)促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞吸收葡萄糖，提升胰島素受體的敏感性，減少脂肪細(xì)胞的沉積，同樣能通過控制GDM患者的體重和胎兒的血糖降低剖宮產(chǎn)、羊水過多的發(fā)生率[20]。等長抗阻力運(yùn)動(dòng)能支持持續(xù)性在阻力的對(duì)抗下進(jìn)行活動(dòng)，提高機(jī)體的耐力，從而改善血氧含量，利于改善分娩結(jié)局，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，飲食管理指導(dǎo)聯(lián)合等長抗阻力運(yùn)動(dòng)更利于改善新生兒結(jié)局。分析原因可能為聯(lián)合等長抗阻運(yùn)動(dòng)可更好地控制GDM 患者和胎兒的血糖及體重，減少巨大兒的發(fā)生[11，22]。等長抗阻運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)肝細(xì)胞膜抗氧化應(yīng)激能力的提升，改善血氧，從而降低早產(chǎn)、胎兒窘迫等不良新生兒結(jié)局發(fā)生率[23]。同時(shí)，等長抗阻運(yùn)動(dòng)通過增加機(jī)體的肝功能代償作用，加快分解膽紅素等代謝毒素，并促進(jìn)其排泄，減少新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生[24]。

綜上所述，飲食管理指導(dǎo)聯(lián)合等長抗阻力運(yùn)動(dòng)用于GDM 患者能有效控制患者血糖，改善妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局。