段素嫻 蘇梅艷 馮東靈 張英謙

河北省兒童醫(yī)院心內(nèi)科，河北石家莊 050000

小兒川崎病可引起心臟以及冠狀動(dòng)脈損害，且是目前兒童后天獲得性心臟病的主要原因之一。流行病學(xué)調(diào)查研究表明[1]，川崎病患兒有5%～8%可引起冠狀動(dòng)脈瘤及冠狀動(dòng)脈血栓，而這兩種疾病是患兒發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)心血管不良事件的主要因素，可引起缺血性心臟病及心力衰竭等。臨床研究表明[2]，針對(duì)冠狀動(dòng)脈損害程度可給予不同級(jí)別的抗血小板治療方案。有臨床研究表明[3]，在規(guī)范治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒的血凝功能以動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，以此改善規(guī)范治療后患兒預(yù)后明顯差異的現(xiàn)狀。血栓彈力圖的發(fā)明源于德國(guó)，近年來在血凝塊強(qiáng)度的動(dòng)態(tài)評(píng)估價(jià)值越發(fā)突出，相較于常規(guī)凝血檢查，血栓彈力圖對(duì)血小板凝聚功能的凝血狀態(tài)評(píng)估有著良好作用[4]?；诖?，本研究選取川崎病患兒采取基于血栓彈力圖的護(hù)理方案，旨在為臨床提高小兒川崎病治療效果及改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽樣法選取2018 年1 月至12 月河北省兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的57 例川崎病患兒為對(duì)照組。對(duì)照組男35 例，女22 例；年齡17～47 個(gè)月，平均（29.23±1.56）個(gè)月；其中冠狀動(dòng)脈正常39 例，完全川崎病18 例。主要照護(hù)者年齡32～75 歲，平均（59.23±1.56）歲；文化程度：初中以下20 名，高中學(xué)歷24 名，大專及以上13 名。選取2019 年1 月至12 月我院收治的57 例小兒川崎病患兒作為實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組男34 例，女23 例；年齡18～48 個(gè)月，平均（29.23±1.56）個(gè)月；冠狀動(dòng)脈正常38 例，完全川崎病19 例。主要照護(hù)者年齡32～75 歲，平均（59.65±7.24）歲；文化程度：初中以下22 名，高中學(xué)歷23 名，大專及以上12名。兩組患兒及主要照護(hù)者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患兒及家屬同意本研究并自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①1～5 歲診斷明確的川崎病患兒；②合并冠狀動(dòng)脈病變；③發(fā)病后1 周左右入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血液系統(tǒng)疾病、其他重大臟器衰竭；②不完全川崎??；③病情無法應(yīng)用或者影響凝血功能相關(guān)藥物、血小板及血制品；④應(yīng)用血栓彈力圖監(jiān)測(cè)前采取靜注人免疫球蛋白以及糖皮質(zhì)激素治療；⑤入院時(shí)發(fā)生其他并發(fā)癥及冠狀動(dòng)脈受損；⑥使用丙種球蛋白治療。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予個(gè)體化視頻宣教干預(yù)，主要內(nèi)容有：①建立微信群組，納入家屬及護(hù)理人員，在住院期間內(nèi)由護(hù)理人員制作講解川崎病宣教視頻。依據(jù)小兒川崎病疾病的特點(diǎn)制作宣教視頻，其中視頻主要內(nèi)容有：川崎病發(fā)病的原因、冠狀動(dòng)脈損傷發(fā)病時(shí)的主要癥狀以及急救措施，同時(shí)開展飲食護(hù)理、皮膚黏膜護(hù)理（避免抓傷皮膚、修剪患兒指甲）、口腔護(hù)理（用3%硼酸溶液）以及用藥注意事項(xiàng)等。②用藥護(hù)理：密切觀察注射丙種球蛋白的不良反應(yīng)；按時(shí)給藥阿司匹林片，磨碎溶解后服用，嘔吐時(shí)計(jì)算藥量并補(bǔ)充；此外定期開展凝血功能的監(jiān)測(cè)以便核實(shí)藥效及相關(guān)不良反應(yīng)。

觀察組川崎病患兒入院后即開始應(yīng)用常規(guī)護(hù)理聯(lián)合血栓彈力圖監(jiān)測(cè)護(hù)理，血栓彈力儀為美國(guó)產(chǎn)Thrombelastograph Analyzer TE05000，及其配套進(jìn)口試劑高嶺土促進(jìn)劑（Kaolin），見圖1。按照SOP 規(guī)范操作完成。主要相關(guān)護(hù)理的內(nèi)容有：①培訓(xùn)階段：團(tuán)隊(duì)主要由責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)組成。組建相應(yīng)的監(jiān)測(cè)團(tuán)隊(duì)。由專業(yè)的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，確保對(duì)血栓彈力圖的熟練應(yīng)用。

圖1 血栓彈力圖檢測(cè)圖像

②干預(yù)階段。以血栓彈力圖為用藥指導(dǎo)及不良反應(yīng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)阿司匹林片用藥后血栓彈力圖中的凝血功能指標(biāo)無明顯改善則聯(lián)系主治醫(yī)師，觀察及相關(guān)分析后調(diào)整用藥方案。此外根據(jù)凝血功能指標(biāo)動(dòng)態(tài)分析患兒的生理狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，則應(yīng)在心悸、乏力等現(xiàn)象及心血管類疾病未發(fā)生前即給予相關(guān)干預(yù)，連接心電監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律變化，及早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)征兆。及時(shí)測(cè)量生命體征，同時(shí)嚴(yán)格記錄輸液量，放緩輸液速度，同時(shí)指導(dǎo)患兒家屬采取相應(yīng)的護(hù)理措施，包括準(zhǔn)備熱敷，愛撫患兒，幫助患兒緩解壓力，通過情境扮演提高家屬對(duì)小兒川崎病的護(hù)理水平，情景演練內(nèi)容包括：護(hù)理人員在患兒床旁扮演患兒，讓患兒家屬根據(jù)其掌握的護(hù)理技巧及監(jiān)護(hù)知識(shí)、用藥知識(shí)進(jìn)行模擬護(hù)理，包括川崎病的臨床特征、預(yù)防方法、血栓彈力儀提示風(fēng)險(xiǎn)后的護(hù)理操作，結(jié)合多媒體以及手繪多媒體形式介紹川崎病的核心護(hù)理知識(shí)，并模擬患兒突發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄等不良事件，提高患兒家屬心理閾值，將如何護(hù)理干預(yù)的相關(guān)視頻拷貝給患兒家屬，讓患兒家屬深刻體會(huì)情境過程中的護(hù)理知識(shí)，掌握應(yīng)對(duì)不良事件發(fā)生時(shí)的應(yīng)對(duì)方式。③根據(jù)血栓彈力圖檢測(cè)的花生四烯酸＜50%及二磷酸腺苷＜30%定義阿司匹林、氯吡格雷抵抗。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患兒住院時(shí)間、住院費(fèi)用。②兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率，包括心肌梗死、冠狀動(dòng)脈病變。③采用院內(nèi)自制的患兒家屬護(hù)理滿意度評(píng)分量表（量表信度0.78～0.81，效度0.82～0.85）進(jìn)行調(diào)查，護(hù)理滿意度評(píng)分，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者家屬的護(hù)理滿意度越高。④兩組患兒二磷酸腺苷、花生四烯酸途徑血小板抑制率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒住院時(shí)間、住院費(fèi)用及患兒家屬護(hù)理滿意度評(píng)分比較

觀察組住院時(shí)間、住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒住院時(shí)間、住院費(fèi)用及患兒家屬護(hù)理滿意度評(píng)分比較（）

表1 兩組患兒住院時(shí)間、住院費(fèi)用及患兒家屬護(hù)理滿意度評(píng)分比較（）

2.2 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組患兒二磷酸腺苷、花生四烯酸途徑血小板抑制率的比較

兩組患兒二磷酸腺苷、花生四烯酸途徑血小板抑制率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒二磷酸腺苷、花生四烯酸途徑血小板抑制率的比較[例（%）]

3 討論

因川崎病患兒的發(fā)病機(jī)制尚不明確，對(duì)臨床護(hù)理提出了較為嚴(yán)苛的要求，主要是因?yàn)榛純簳?huì)出現(xiàn)不明確病因的發(fā)熱，并且患兒發(fā)熱持續(xù)時(shí)間普遍在5 d 以上，有較高風(fēng)險(xiǎn)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，需要護(hù)理人員高度關(guān)注患兒病情進(jìn)展[5-9]。但是由于患兒的主要照護(hù)者是患兒家屬，發(fā)病后患兒家屬的社會(huì)角色發(fā)生轉(zhuǎn)變、自身照護(hù)技能掌握不足、對(duì)小兒川崎病知識(shí)掌握程度不高等條件影響，導(dǎo)致患兒病情進(jìn)展過程中存在不確定性[10-13]。

本研究結(jié)果顯示，基于血栓彈力圖護(hù)理的患兒不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果無明顯差異，有待后續(xù)采取大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步探究，由于冠狀動(dòng)脈損傷的觀察難度較高，本研究通過血栓彈力圖監(jiān)測(cè)促成血栓形成的重要因素，即觀察患兒的凝血狀態(tài)，對(duì)護(hù)理人員通過詳細(xì)記錄患兒凝血狀態(tài)的變化為臨床抗凝、抗血小板治療提供循證學(xué)依據(jù)，基于血凝塊強(qiáng)度變化觀察的護(hù)理措施可有效避免不良事件的發(fā)生。有臨床研究[14]表明，患兒的血栓彈力圖參數(shù)中的CI 會(huì)較正?；純好黠@升高，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)血液高凝。本研究應(yīng)用血栓彈力圖監(jiān)測(cè)患兒的血凝狀態(tài)，同時(shí)采取相關(guān)護(hù)理措施，能夠有效防止患兒出現(xiàn)并發(fā)癥。本研究采取基于護(hù)士-家屬情境扮演的方式，同時(shí)錄制相關(guān)川崎病及血栓彈力儀提示風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理內(nèi)容，疏解患兒家屬心理壓力，指導(dǎo)患兒家屬采取針對(duì)性照護(hù)措施。通過有效的干預(yù)還能使照顧者之間互相進(jìn)行討論及經(jīng)驗(yàn)分析，再通過專業(yè)的護(hù)理人員進(jìn)行引導(dǎo)，為降低患兒不良反應(yīng)提供了有效的依據(jù)[15-18]。本研究結(jié)果顯示，采用血栓彈力圖護(hù)理方案干預(yù)的患兒家屬護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，這是因?yàn)檠◤椓D護(hù)理方案可有效幫助患兒家屬減壓。基于血栓彈力圖護(hù)理方案干預(yù)可有效指導(dǎo)患兒家屬調(diào)節(jié)在照護(hù)患兒過程中承擔(dān)的壓力，有效解決患兒家屬專業(yè)照護(hù)知識(shí)欠缺的問題，緩解患兒家屬的心理壓力，同時(shí)血栓彈力圖監(jiān)測(cè)可有效在患兒并發(fā)癥發(fā)生前預(yù)警，使護(hù)理人員可以提前干預(yù)，使患兒能夠得到較好的護(hù)理質(zhì)量，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率[18-21]。

本研究結(jié)果提示，采用血栓彈力圖干預(yù)護(hù)理的患兒住院時(shí)間及住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，這是因?yàn)樽o(hù)士-家屬情境扮演改善了患兒照顧者的照顧準(zhǔn)備度，血栓彈力圖避免了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使患兒家屬清晰了解患兒照顧需求，幫助患兒家屬掌握相關(guān)技能及護(hù)理知識(shí)，加深對(duì)病情的了解，改變照顧者對(duì)患兒的被動(dòng)心理，以便于照顧者能夠主動(dòng)積極地參與到照顧的任務(wù)中去[22-27]。

綜上所述，基于血栓彈力圖的護(hù)理方案應(yīng)用于小兒川崎病患兒臨床治療能夠有效縮短患兒住院時(shí)間，降低患兒家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，值得在小兒川崎病臨床護(hù)理上推廣應(yīng)用。