程冬萍 吳雪華

1.安徽省黃山市人民醫(yī)院胸外科，安徽黃山 245000；2.安徽省黃山市人民醫(yī)院護理部，安徽黃山 245000

肺結(jié)節(jié)是一類病因尚不十分清楚的呼吸系統(tǒng)疾病，如不及時治療，有誘發(fā)肺癌前病變與早期肺癌的風(fēng)險[1-2]。電視胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)是治療肺結(jié)節(jié)的有效方法，術(shù)后5 年生存率接近100%[3]。但手術(shù)時間較長、全身麻醉、術(shù)中牽拉等多種因素的影響，易發(fā)生肺不張、肺部感染等多種并發(fā)癥[4]。術(shù)后有效的康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要，保證康復(fù)自我效能水平為其根本。思維導(dǎo)圖作為一種發(fā)散性可視化思維工具，采用圖文并重的方式，將復(fù)雜、專業(yè)的教育內(nèi)容，轉(zhuǎn)變?yōu)閷蛹壗Y(jié)構(gòu)與隸屬關(guān)系的組織圖形，能夠為患者提供明確的路徑指引和信息支持[5-6]。本研究將思維導(dǎo)圖健康教育應(yīng)用于胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者康復(fù)訓(xùn)練中，取得了不錯的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年3 月至2021 年6 月安徽省黃山市人民醫(yī)院胸外科收治的胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者95 例為研究對象，根據(jù)病歷號末位號奇偶數(shù)隨機分為觀察組48 例、對照組47 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018 年版）》[7]肺結(jié)節(jié)診斷標準；②有明確手術(shù)指征，且行電視胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)；③具有一定閱讀理解交流能力；④告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：①既往胸部手術(shù)史；②合并心肝腎等重要臟器功能障礙；③合并精神疾病或認知功能障礙；④伴有嚴重聽力障礙、視力障礙。

1.3 研究方法

兩組均給予肺結(jié)節(jié)術(shù)常規(guī)護理干預(yù)。對照組同時給予康復(fù)訓(xùn)練教育，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括呼吸功能訓(xùn)練（拍背、咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸、人工阻力呼吸訓(xùn)練）、早期活動、肢體功能訓(xùn)練等。教育形式采用集中宣教（術(shù)前、術(shù)后各1 次，60～90 min）、個體指導(dǎo)（專項康復(fù)訓(xùn)練至少1 次，15～30 min）、隨訪管理（門診、電話）等。觀察組聯(lián)合應(yīng)用思維導(dǎo)圖健康教育。

（1）組建康復(fù)訓(xùn)練教育小組：包括手術(shù)醫(yī)師（1名）、康復(fù)訓(xùn)練師（1 名）、?？谱o士（6 名）、同伴支持者（5 名）、患者家屬若干名，組織學(xué)習(xí)胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練、思維導(dǎo)圖、同伴教育、微信教育等相關(guān)知識。培訓(xùn)時間1 周（每天下午15∶00—17∶00），培訓(xùn)結(jié)束后醫(yī)護人員考核合格（達標率＞90%）方可參與教育活動。

（2）編制肺結(jié)節(jié)術(shù)患者康復(fù)訓(xùn)練思維導(dǎo)圖：參照文獻資料[8]，以“肺結(jié)節(jié)切除術(shù)康復(fù)訓(xùn)練”為關(guān)鍵詞，向外發(fā)散 “呼吸功能訓(xùn)練”“早期活動”“肢體功能訓(xùn)練”3 個1 級分支，14 個2 級分支，形成“肺結(jié)節(jié)切除術(shù)康復(fù)訓(xùn)練思維導(dǎo)圖”。見圖1。

圖1 肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者康復(fù)訓(xùn)練思維導(dǎo)圖

（3）健康教育：①入院當天，觀察組患者人手發(fā)放1 份思維導(dǎo)圖。采用多媒體教育方式，介紹思維導(dǎo)圖形成過程、主要內(nèi)容。重點講解14 個2 級分支內(nèi)容，特別是訓(xùn)練方法及注意事項。講解過程中，由標準化患者（?？谱o士）現(xiàn)場演示，要求患者現(xiàn)場模擬訓(xùn)練。②住院期間，根據(jù)思維導(dǎo)圖指導(dǎo)患者進行訓(xùn)練。另根據(jù)思維導(dǎo)圖制作《肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者康復(fù)訓(xùn)練檢查表》，懸掛于患者床頭。?？谱o士每天指導(dǎo)檢查訓(xùn)練時，將當天檢查結(jié)果打“√”簽名。③建立“康復(fù)訓(xùn)練”微信群，要求觀察組48 例患者實名加入，將思維導(dǎo)圖、康復(fù)訓(xùn)練檢查表上傳到微信群。指定1 名?？谱o士定期上傳康復(fù)訓(xùn)練最新信息（1～3 條/d），組織話題互動，及時回復(fù)患者關(guān)注的問題。要求患者微信打卡簽到。④提供同伴支持（線上線下），實施家屬同步教育，強化微信隨訪管理（出院后每周一、五下午15∶00—17∶00）。

1.4 觀察指標

①康復(fù)自我效能：術(shù)前、術(shù)后1 個月，采用Huang等[9]肺癌術(shù)后康復(fù)管理自我效能感量表，包括康復(fù)信息獲取與應(yīng)用等6 個維度共27 個條目，每個條目賦值1～5 分，總分27～135 分，分值越高，自我效能感越強。量表Cronbach’s α=0.864，本次重測Cronbach’s α=0.847。②術(shù)前、術(shù)后1 個月，采用AS-600 肺功能檢測儀（日本美能）檢測肺活量（vital capacity，VC）、第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、最大通氣量（maximal ventilatory volume，MVV）。③并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組肺不張、肺部感染、胸腔積液等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)表示[M（P25，P75）]，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后1 個月康復(fù)自我效能評分比較

術(shù)后1 個月，兩組康復(fù)自我效能評分均高于術(shù)前，且觀察組信息獲取與應(yīng)用、癥狀自我管理、康復(fù)訓(xùn)練與技能培養(yǎng)、應(yīng)付治療副作用、康復(fù)自我效能總分高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1 個月康復(fù)自我效能評分比較（分，）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1 個月康復(fù)自我效能評分比較（分，）

注 與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后1 個月肺功能比較

術(shù)后1 個月，兩組VC、EFV1、FVC、MVV 均低于同組術(shù)前，且觀察組VC、EFV1、FVC、MVV 高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 個月肺功能比較（分，）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 個月肺功能比較（分，）

注 與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05。VC：肺活量；EFV1：第一秒用力呼氣量；FVC：用力肺活量；MVV：最大通氣量

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生肺不張2 例，肺部感染1 例。對照組發(fā)生肺不張5 例，肺部感染3 例，胸腔積液2 例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%（3/48），低于對照組的21.28%（10/47），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.360，P=0.331）。

3 討論

我國肺結(jié)節(jié)患者保守估計超過1.2 億，其中惡性肺結(jié)節(jié)為2.0%～3.6%[7]。電視輔助胸腔鏡因微創(chuàng)、恢復(fù)快等特點，已成為治療肺結(jié)節(jié)的首選術(shù)式[10-11]。但肺段解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)時間約為2 h，一定程度會損傷肺組織，有文獻報道肺結(jié)節(jié)切除術(shù)肺活量降低至少60%[12]。呼吸功能訓(xùn)練、早期活動、肢體功能訓(xùn)練是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的肺結(jié)節(jié)術(shù)患者康復(fù)訓(xùn)練方法，能夠促進肺功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生。問題的關(guān)鍵在于尋找有效的干預(yù)方法，提高肺結(jié)節(jié)術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練自我效能。

康復(fù)訓(xùn)練認知的匱乏、康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的復(fù)雜與多樣性、康復(fù)訓(xùn)練的專業(yè)性與時效性，是導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練效能低下的主要原因[13-14]。思維導(dǎo)圖使用圖表框架結(jié)構(gòu)，將分散、復(fù)雜的教育內(nèi)容，編輯為有高度組織邏輯關(guān)系的結(jié)構(gòu)圖，輔以圖像、顏色、線條等標識，可以直觀呈現(xiàn)不同層級結(jié)構(gòu)的隸屬關(guān)系。既能突出主題，保證關(guān)鍵信息的識別與提?。灰材芡ㄟ^隸屬關(guān)系，規(guī)避分支結(jié)構(gòu)內(nèi)容遺漏[15-16]。思維導(dǎo)圖圖像、顏色、線條等可視化語義環(huán)境，能將單純的線型語言邏輯思維轉(zhuǎn)化為多維空間圖形，能彌補單一線性語言思維的不足，有利于維持記憶的深度與廣度[17-18]。張樂等[19]研究發(fā)現(xiàn)，思維導(dǎo)圖健康教育能夠提高乳腺癌根治術(shù)患者（40 例）自我效能感。本研究中，以思維導(dǎo)圖為指導(dǎo)，采用集中講解、現(xiàn)場演示、情景模擬、巡回指導(dǎo)、微信教育、同伴支持、家屬監(jiān)督等多元化教育方式。通過比較兩組康復(fù)自我效能評分，所得結(jié)論也支持上述文獻觀點。

肺結(jié)節(jié)切除術(shù)康復(fù)訓(xùn)練涉及內(nèi)容較多，不同時間訓(xùn)練內(nèi)容各不相同，且不同患者訓(xùn)練頻率也存在差異，這要求患者有較好的掌控能力與技巧[20-21]。思維導(dǎo)圖可視化語義環(huán)境，可促進線性思維到非線性思維的轉(zhuǎn)變，達成“全腦思維”的目的?！耙渣c帶面”的層級結(jié)構(gòu)，在彰顯主題的同時，也能突出分支結(jié)構(gòu)內(nèi)容[22-23]。如肢體功能訓(xùn)練，術(shù)后1 周每天訓(xùn)練內(nèi)容不同，不同患者因身體素質(zhì)的差異，訓(xùn)練力度也各不相同。思維導(dǎo)圖最大特點是邏輯關(guān)系的樹狀結(jié)構(gòu)表達方式，將肢體功能訓(xùn)練以層級結(jié)構(gòu)標識，能夠為患者提供明確的路徑指引，可以保證訓(xùn)練內(nèi)容的針對性和有效性。同伴支持的“榜樣效應(yīng)”與“朋輩效應(yīng)”，微信打卡的督導(dǎo)作用，家屬監(jiān)督的“強權(quán)”與“命令”，均能給予患者康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)的激勵、引領(lǐng)效果[24]。從結(jié)果上分析，觀察組VC、EFV1、FVC、MVV 高于對照組，并發(fā)癥低于對照組，與沈鋮姬等[25]文獻報道基本相似。

本研究結(jié)果顯示，思維導(dǎo)圖健康教育能夠促進康復(fù)自我效能感的養(yǎng)成，對于術(shù)后肺功能的恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，有積極的應(yīng)用價值。需要指出的是，如何結(jié)合胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者，構(gòu)建合理的康復(fù)訓(xùn)練思維導(dǎo)圖，以保證其可操作性，仍是一個需要繼續(xù)探討的課題。