李治冶 張浚睿 孔 亮 陸 斌 牛 強 李海強 叢丙峰 李云鵬

軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點實驗室 口腔疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心 陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科，陜西西安 710032

頜面部間隙感染起病隱匿、發(fā)展迅速、病情復(fù)雜且兇險，常危及患者生命，是頜面外科臨床教學(xué)中的重點和難點[1]。同時，口腔頜面部的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，學(xué)生在進入臨床實習(xí)前僅以教材、解剖圖譜為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，進入臨床實習(xí)階段后又會以患者為單位進行診斷和治療，思路會有較大轉(zhuǎn)變，短期內(nèi)理解和掌握該病診療原則的難度較大。在以往的臨床教學(xué)中，科室多采用“傳統(tǒng)幫帶”的帶教模式，即實習(xí)學(xué)生在病房全程跟隨帶教老師完成患者收治、病歷書寫、手術(shù)治療等臨床工作。這種帶教模式雖然能幫助實習(xí)學(xué)生全面接觸臨床工作并逐步進入工作狀態(tài)，但由于臨床經(jīng)驗不足、診療思路不清、治療過程不熟等原因，當(dāng)實習(xí)學(xué)生在面對頜面部間隙感染這一“急、重、險”的疾病時，仍存在一臉茫然、慌亂緊張、不知所措等現(xiàn)象。因此，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科嘗試將“思維導(dǎo)圖結(jié)合清單”的教學(xué)法[2]應(yīng)用在頜面部間隙感染的臨床教學(xué)中，力圖體現(xiàn)“標(biāo)準(zhǔn)化流程”和“診療規(guī)范”的臨床教學(xué)思路，提高口腔頜面部間隙感染的臨床教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年7 月至2021 年10 月在第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院（以下簡稱“我院”）頜面外科病房實習(xí)的口腔專業(yè)本科生共計40 名，采用隨機數(shù)字表法將其分配至實驗組（20 名）或?qū)φ战M（20 名）。其中，實驗組男15 名，女5 名；平均年齡（21.95±0.60）歲；頜面外科學(xué)期末考試平均成績（81.15±6.82）分。對照組男15名，女5 名；平均年齡（22.15±0.81）歲；頜面外科學(xué)期末考試平均成績（80.50±8.24）分。兩組性別、年齡、期末考試成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 “傳統(tǒng)幫帶”模式 對照組入科后由住院總醫(yī)師安排帶教老師（由高年資住院醫(yī)師擔(dān)任），隨后實習(xí)學(xué)生全程跟隨帶教老師的日常工作完成收治、查房、診療、醫(yī)患溝通等全部實習(xí)活動。

1.2.2 “思維導(dǎo)圖結(jié)合清單”教學(xué)法 具體實施方法如下：①首先以科室前期發(fā)表的《口腔頜面部間隙感染診療的專家共識》[2]為基礎(chǔ)，按照疾病的整體診療流程為脈絡(luò)制作思維導(dǎo)圖，隨后在不同的診療階段配以清單，詳細(xì)規(guī)定每個階段的診療內(nèi)涵和學(xué)習(xí)注意事項，最后形成以思維導(dǎo)圖為骨架、以清單為內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)診療流程。

②患者住院后，實習(xí)學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下，匹配患者在思維導(dǎo)圖中的階段，然后根據(jù)清單內(nèi)容進行病情判斷和治療操作。即通過思維導(dǎo)圖幫助實習(xí)學(xué)生梳理診療思路，通過清單幫助實習(xí)學(xué)生提煉不同診療階段的要點，達(dá)到診療有條理、要點不遺漏的目的。思維導(dǎo)圖和清單見圖1。③每例患者治療結(jié)束后，實習(xí)學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下，進行總結(jié)與回顧。梳理思維導(dǎo)圖和清單中的內(nèi)容，并進行適當(dāng)?shù)奶砑雍托薷?。最終目的是幫助實習(xí)學(xué)生在短時間內(nèi)充分掌握頜面部間隙感染的診療流程和各個階段的診療要點。

圖1 思維導(dǎo)圖和清單

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 主觀效果評價 以調(diào)查問卷的形式，在臨床實習(xí)結(jié)束后，要求實習(xí)學(xué)生對頜面部間隙感染臨床診療的各個方面的實際掌握情況進行自我主觀評價。調(diào)查問卷的制訂參考我院臨床實習(xí)的教學(xué)大綱和本科生培養(yǎng)方案，包括“臨床實習(xí)明顯鞏固了我的相關(guān)理論知識”“臨床實習(xí)顯著提高了我的臨床操作技能”“臨床實習(xí)明顯提高了我的醫(yī)患溝通能力”“經(jīng)過臨床實習(xí)，我現(xiàn)在完全掌握了病歷書寫記錄”“經(jīng)過臨床實習(xí)，我現(xiàn)在完全掌握了頜面部間隙感染的診療流程”“我認(rèn)為‘思維導(dǎo)圖結(jié)合清單’教學(xué)法在頜面部間隙感染的臨床實習(xí)中十分重要”（對照組不回答該項）這6 個條目。實習(xí)學(xué)生對問卷中的各個條目分別由1 到5 共5 個級別進行自我評分（1 為非常不同意、5 為非常同意）。經(jīng)檢驗，該調(diào)查問卷的信度系數(shù)α=0.853，可信度較高；通過專家函詢，問卷各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.8～1.0，全部條目的平均內(nèi)容效度指數(shù)為0.95。實習(xí)學(xué)生填寫后，統(tǒng)一收回問卷并進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3.2 客觀效果評價 采用出科考試的形式，對臨床實習(xí)結(jié)束的學(xué)生進行理論考核，通過考試分?jǐn)?shù)來判斷實習(xí)學(xué)生對頜面部間隙感染相關(guān)知識的掌握情況?？荚囶}型均為客觀題，滿分為100 分，試題來源為我院口腔頜面外科學(xué)試題庫。將所有實習(xí)學(xué)生的考試成績進行匯總后，對考試成績進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究實際發(fā)放調(diào)查問卷40 份，共收回40 份，有效回收率為100%。

2.1 兩組自我評分比較

實驗組“臨床實習(xí)明顯鞏固了我的相關(guān)理論知識”“臨床實習(xí)明顯提高了我的醫(yī)患溝通能力”“經(jīng)過臨床實習(xí)，我現(xiàn)在完全掌握了頜面部間隙感染的診療流程”的自我評價分?jǐn)?shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組“臨床實習(xí)顯著提高了我的臨床操作技能”“經(jīng)過臨床實習(xí)，我現(xiàn)在完全掌握了病歷書寫記錄”的自我評價分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。實驗組“我認(rèn)為‘思維導(dǎo)圖結(jié)合清單’教學(xué)法在頜面部間隙感染的臨床實習(xí)中十分重要”的自我評價得分為（4.6±0.6）分。

表1 兩組自我評分比較（分，）

表1 兩組自我評分比較（分，）

2.2 兩組出科考試得分比較

實驗組出科考試得分為（90.60±3.91）分，對照組出科考試得分為（80.65±5.58）分，實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.533，P ＜0.05）。

3 討論

頜面部間隙感染是頜面外科的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重時可危及生命[2-3]。醫(yī)療機構(gòu)在接診本病患者后往往要立即進入急診程序，這就要求實習(xí)學(xué)生在實習(xí)結(jié)束后對這一類疾病能夠快速評估、準(zhǔn)確診斷并進行及時、合理的治療。但是，由于頜面部的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜、此類疾病的病情較為多變等原因，頜面部間隙感染是臨床教學(xué)中一直以來的重點和難點。目前，“傳統(tǒng)幫帶”的帶教模式仍屬于單方向的灌輸式教學(xué)，實習(xí)學(xué)生往往處于“旁邊看一下、跟著學(xué)一點、過后忘一半”的狀態(tài)。實習(xí)結(jié)束后，學(xué)生普遍反映頜面部間隙感染是比較難掌握的一類疾病。因此，如何在有限的實習(xí)時間內(nèi)，幫助學(xué)生梳理診療思路、提煉診療要點，將碎片化的知識點整理成標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程，便成為頜面部間隙感染臨床教學(xué)中亟待解決的難題之一。

思維導(dǎo)圖是由英國人東尼·博贊發(fā)明的一種表達(dá)發(fā)散性思維的有效圖形工具[4]。自發(fā)明以來，思維導(dǎo)圖被廣泛應(yīng)用在教育、商業(yè)和科研等領(lǐng)域。其是由一個中心起點，以一個或多個邏輯順序為脈絡(luò)，向周圍發(fā)出有層次的樹狀結(jié)構(gòu)圖形，幫助人們梳理復(fù)雜事物的邏輯關(guān)系，從而進行更高效的學(xué)習(xí)和記憶，其優(yōu)點是系統(tǒng)性和邏輯性強[5-7]。而清單作為一種常見的事務(wù)管理方式，已廣泛應(yīng)用于日常生活和工作學(xué)習(xí)中，它是通過羅列各種條目來幫助人們進行學(xué)習(xí)和記憶，其優(yōu)點是全面性和細(xì)節(jié)性強[8-9]。目前，基于思維導(dǎo)圖和清單的臨床教學(xué)方法已在兒童口腔學(xué)、口腔外科學(xué)、口腔解剖生理學(xué)、牙體牙髓病學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)和牙周病學(xué)等相關(guān)課程中均實現(xiàn)了初步的應(yīng)用并取得了良好的效果[10-17]。

我院頜面外科發(fā)表的《口腔頜面部間隙感染診療的專家共識》[2]，在疾病預(yù)防、術(shù)前檢查、經(jīng)驗性用藥、手術(shù)治療、術(shù)后處理等諸多方面進行了分別闡述，為臨床醫(yī)師提供了參考和指導(dǎo)。但是對于臨床教學(xué)而言，為了便于學(xué)生在有限的時間內(nèi)掌握和學(xué)習(xí)，本研究中將思維導(dǎo)圖和清單結(jié)合在一起，形成了一種新的臨床教學(xué)方法。在帶教老師的指導(dǎo)下，結(jié)合具體患者，實習(xí)學(xué)生首先通過思維導(dǎo)圖對頜面部間隙感染的診療流程進行整體學(xué)習(xí)和把握。得益于其系統(tǒng)性和邏輯性強的特點，思維導(dǎo)圖可以把日常積累的碎片化知識進行系統(tǒng)性的整理，形成邏輯清晰、條理清楚的臨床診療思路，使實習(xí)學(xué)生能夠?qū)Υ祟惣膊陌l(fā)病到治愈進行整體性的把握[18-21]。隨后，針對疾病診療的每個階段，帶教老師幫助學(xué)生依照清單中的要點進行病情判斷和治療操作。這樣一來，實習(xí)學(xué)生在后續(xù)的檢診、操作、治療和溝通時，便能夠做到準(zhǔn)確評估、面面俱到、避免遺漏。舉例來說，當(dāng)頜面部間隙感染患者就診時，依照思維導(dǎo)圖，首先應(yīng)對患者進行問診和檢查。依照清單，問診和檢查內(nèi)容應(yīng)包含個人基本信息、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查和?？茩z查等。隨后對該患者進行病情判斷并依照思維導(dǎo)圖囑患者進一步完善入院檢查。依照清單，入院檢查應(yīng)包含頜面部CT、B 超等輔助檢查及血常規(guī)、凝血系列、肝腎功等實驗室檢查。隨后針對相應(yīng)檢查結(jié)果，進一步判斷病情并根據(jù)思維導(dǎo)圖制訂下一步治療計劃，以此類推，即通過思維導(dǎo)圖判斷患者所處的診療階段，再通過清單明確具體要點和內(nèi)容并進行病情判斷，直至患者康復(fù)出院。

本研究結(jié)果提示，“思維導(dǎo)圖結(jié)合清單”教學(xué)法能夠通過系統(tǒng)歸納整理相關(guān)知識點和清晰梳理診療過程中的各個環(huán)節(jié)，從而使實習(xí)學(xué)生對相關(guān)理論知識的掌握進一步鞏固和加深，并使學(xué)生對該病的整體把握和診療思路更加明確和清楚。同時，實習(xí)學(xué)生在充分掌握了本病的理論知識和診療流程后可以增強自信。在與患者及家屬進行溝通時，學(xué)生也就能夠應(yīng)對自如，從而提高了醫(yī)患溝通的效率和效果。此外，實驗組出科考試成績高于對照組，提示實驗組對于相關(guān)知識的掌握情況優(yōu)于對照組?？偟膩碚f，通過思維導(dǎo)圖和清單的有效結(jié)合及實際的臨床應(yīng)用，實習(xí)學(xué)生對頜面部間隙感染這一疾病既完成了診療流程的系統(tǒng)構(gòu)建，又實現(xiàn)了診療要點的全面覆蓋，還積累了必要的臨床經(jīng)驗，有效地提高了實習(xí)的質(zhì)量和效果。

通過實際教學(xué)，我們也發(fā)現(xiàn)即便“思維導(dǎo)圖結(jié)合清單”教學(xué)法可以有效提高臨床教學(xué)的質(zhì)量，但同時也有一些受制因素。首先，此教學(xué)法對帶教老師的要求明顯提高，帶教老師不僅要具備優(yōu)秀的臨床診療水平，還要能夠全面而系統(tǒng)地掌握各個知識點，這樣才能在實際教學(xué)中指導(dǎo)學(xué)生通過思維導(dǎo)圖梳理診療思路和流程，通過清單提煉各個階段的診療要點[11]。其次，此教學(xué)法對實習(xí)學(xué)生的主觀能動性提出了更高的要求。學(xué)生在臨床中采用“思維導(dǎo)圖結(jié)合清單”教學(xué)法進行學(xué)習(xí)時，需要針對臨床中遇到的不同情況進行不斷的思考和研究，必要時需翻閱相關(guān)書籍和文獻，對思維導(dǎo)圖和清單的內(nèi)容進行適時的調(diào)整和總結(jié)，這樣才能達(dá)到比較理想的實習(xí)效果[22-25]。一旦實習(xí)學(xué)生的自主性和積極性不高，則又會出現(xiàn)“旁邊看一下、跟著學(xué)一點、過后忘一半”的情況，導(dǎo)致實習(xí)效果欠佳。如何對此教學(xué)法進行改良和調(diào)整是醫(yī)學(xué)教育工作者未來需要努力的方向。

綜上所述，在頜面部間隙感染的臨床實習(xí)中采用“思維導(dǎo)圖結(jié)合清單”教學(xué)法進行教學(xué)，可顯著幫助實習(xí)學(xué)生鞏固相關(guān)理論知識、明確診療流程、提升診療水平，同時增強溝通能力。通過本研究的初步應(yīng)用，該教學(xué)法取得了良好的效果，值得推廣。