成人退變性脊柱側凸 ( adult degenerative scoliosis，ADS ) 最常發(fā)生于腰椎，并且常見于老年患者

。椎體旋轉是 ADS 的典型特征，并且在脊柱畸形的進展過程中產生了重要作用。ADS 中的椎體旋轉會提高局部解剖的復雜程度，不易區(qū)分解剖標志的界限，從而使椎弓根螺釘植入困難，并且會增加主動脈損傷發(fā)生的風險。因此，了解 ADS 患者椎體旋轉情況下主動脈相對于脊柱位置的變化對于提高手術安全性有重要意義。

既往研究往往側重于椎體旋轉對于椎弓根螺釘植入準確性的影響，或青少年特發(fā)性脊柱側凸( adolescent idiopathic scoliosis，AIS ) 以及其它脊柱畸形的椎體旋轉對脊柱畸形嚴重程度的影響

。雖然ADS 中椎體旋轉的現象同樣普遍，但是目前 ADS 患者中椎體旋轉對主動脈相對于脊柱的位置關系影響的相關研究較少。徐帥等

對退變性腰椎側凸患者腰椎左側凸和右側凸情況下，輔助動脈與腰椎椎體的解剖關系進行研究，并發(fā)現患者腹主動脈與椎體相對位置較為穩(wěn)定。其研究有較高的參考價值，但并未對冠狀面畸形影像學數據對主動脈與椎體相對位置的影響進行線性回歸分析。因此，本研究回顧性收集 2017 年 9 月至 2020 年 1 月，就診我院的 164例 ADS 患者的相關信息，對既往研究結果進行驗證，并探討椎體旋轉對 ADS 患者的主動脈相對于椎體位置的影響。

1.2.2 排除標準 ① 伴有先天性心臟病、嚴重心臟瓣膜疾病者；② 嚴重心力衰竭者；③ 惡性腫瘤或慢性阻塞性肺疾病患者。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：( 1 ) 頂椎位于胸腰椎或腰椎節(jié)段( T

～L

) 者；( 2 ) MRI 檢查層面包括胸腰椎和腰骶椎層面者；( 3 ) 有脊柱全長正側位 X 線片者。

2.排除標準：( 1 ) 先天性血管畸形者；( 2 ) 既往有脊柱手術史者；( 3 ) 既往有心血管系統手術史者。

二、一般資料

本組共納入 164 例，根據側凸方向分為左側腰椎側凸 ( left lumbar scoliosis，LS ) 組 ( LS 組，

= 92 )和右側腰椎側凸 ( right lumbar scoliosis，RS ) 組 ( RS組，

= 72 )。其中 LS 組男 26 例，女 66 例；年齡55～72 歲，平均 ( 63.9±4.7 ) 歲。RS 組男 28 例，女44 例；年齡 55～72 歲，平均 ( 64.0±4.4 ) 歲。

三、測量數據

以深圳速度投入深圳工作。7月3日凌晨三點，我們來自于北京印刷學院的6名學生帶上行李奔往機場趕飛機，有人甚至是剛下火車就上飛機。從北京飛往深圳，落地后沒有片刻休息，我們立即投入到工作之中，雖然狀態(tài)很懵，但確定的是自己不能閑下來。

上飛院在上世紀末設計并完成了“大攻角多媒體氣動數據庫”，初步驗證了氣動數據庫在軍機和民機的研究設計過程中可以起到的重要作用。該數據庫是中國航空工業(yè)總公司第一個包含大量各類媒體動態(tài)變化的氣動研究試驗信息，并且便于查詢管理、實用性很強的多媒體數據庫[3]。

兩組的性別 (

= 0.151 )、年齡 (

= 0.873 )、BMI (

= 0.086 )、TLK (

= 0.131 ) 差異均無統計學意義，具有可比性 ( 表1 )。LS 組與 RS 組的脊柱側凸頂椎分布多位于 L

層面 ( 分別占 31.5% 和 34.7% )，兩組頂椎分布差異無統計學意義 (

= 0.191 )。兩組間平均 CA (

= 0.770 )、AVT (

= 0.789 ) 和 γ (

=0.770 ) 差異無統計學意義 ( 表1 )。

四、統計學處理

通過對8位授課教師及答辯專家的問卷調查，了解學生的查閱文獻能力、論文書寫能力及PPT的思考及講解等相關科研能力評價。

1.脊柱正側位 X 線片測量：對標準站立位脊柱全長前后位及側位 X 線片進行測量。需要獲取的數據如下：( 1 ) 脊柱側凸的方向；( 2 ) 冠狀位脊柱側凸 Cobb’s 角 ( Cobb’s angle，CA )；( 3 ) 脊柱側凸頂椎分布情況；( 4 ) 冠狀位水平位移 ( apical vertebral translation，AVT )，即脊柱側凸頂點到骶骨中垂線之間的垂直距離；( 5 ) 胸腰椎后凸角 ( thoracolumbar kyphosis，TLK )，即 T

上終板與 L

下終板之間的矢狀面夾角，后凸角度為正值。由 2 位研究員對數據進行評估。

結 果

一、兩組患者一般資料比較

2.MRI 測量：在進行 MRI 檢查時，所有患者被要求采取中立仰臥位。MRI 采用 1.5 T 掃描 ( Gyroscan Intera，Philips Medical Systems，NL )。采用三維薄層T

加權自旋回波軸向掃描椎體獲得具有 1 mm 重疊的軸向 4 mm 切片。重復時間為 5000 ms，回波時間為 120 ms，視野為 250 mm，矩陣尺寸為 250×360。所有患者均采用相同的 MRI 掃描和圖像采集協議。使用 PACS 客戶端軟件 ( Easy Vision IDS5，version 11.4；Philips，Hamburg，Germany )。為了明確腹主動脈與椎體的相對位置，筆者使用笛卡爾坐標系從T

～L

的 MRI 測量了以下參數

：笛卡爾坐標系，將兩個上關節(jié)突關節(jié)面的內側邊連起來的直線定義為 X 軸，Y 軸從右側上關節(jié)突關節(jié)面背側緣開始與X 軸垂直，兩條軸相交于原點 O；左側椎弓根 - 主動脈角 ( α ) 為原點 O 和主動脈中點之間的連線與 Y 軸的夾角，當主動脈恰好位于原點左側時，角度定義為 90°，當主動脈恰好位于原點右側時，角度定義為-90°；左側椎弓根 - 主動脈距離 ( r ) 為原點 O 到主動脈邊緣的最短距離；椎體旋轉角 ( γ ) 為通過椎體正中的平面與矢狀面之間的夾角 ( 圖 1 )。

二、影像學指標的 Pearson 相關性分析

在相關分析的基礎之上進行多因素線性回歸分析。最終發(fā)現兩組的脊柱側凸 CA、AVT、TLK 以及γ 與 α 無明顯相關性 (

＞ 0.05 )。LS 組中，r 是 α 增加的危險因素 (

＜ 0.001 )，其線性回歸公式為 α ( ° ) =-159.551 + 29.030× r ( mm )。RS 組中，r 是 α 增加的危險因素 (

＜ 0.001 )，其線性回歸公式為 α ( ° ) =-150.817 + 27.465×27.465×r ( mm ) ( 表3 )。

三、影像學指標與 α 的線性回歸分析結果

Pearson 相關性分析結果表明兩組的脊柱側凸CA、AVT、TLK 以及 γ 之間均有顯著相關性 (

＜0.001 )。LS 組的 r 與 CA (

= 0.386 )、AVT (

=0.947 )、TLK (

= 0.888 )、γ (

= 0.633 ) 之間沒有明顯相關性；RS 組的 r 與脊柱側凸 CA (

= 0.908 )、AVT (

= 0.796 )、TLK (

= 0.912 )、γ (

= 0.108 )之間沒有明顯相關性 ( 表2 )。上述結果表明當 CA和 AVT 增大時，LS 組 γ 角度會變大，而 RS 組 γ 角度會變小。

討 論

AIS 患者的椎體旋轉對主動脈的位置有很大影響。Milbrandt 等

指出，在 AIS 患者中，右側胸椎畸形患者的胸主動脈位于椎體左側后方；相反，左側胸椎畸形患者的胸主動脈位于胸椎右前方。Liljenqvist 等

和 Sevastik 等

研究了 AIS 患者的主動脈相對位置，發(fā)現主動脈側方移位更大，椎體移位更短。對 AIS 患者主動脈位置的研究發(fā)現，在不同的椎體旋轉時，主動脈的位置發(fā)生了改變

。本研究建立了椎體旋轉與站立位脊柱全長正側位 X 線片影像學參數之間的定量關系。在此過程中，一方面通過回歸方程表明脊柱側凸節(jié)段的椎體旋轉可能受到 CA 和 AVT 的影響，這是將 X 線和 MRI 的影像學參數進行關聯的關鍵信息。另一方面，當有資金限制等相關因素導致無法使用 MRI 進行檢查的情況下，椎體旋轉仍然可以通過更實用的脊柱全長正側位 X 線片進行預測，從而可以明確椎弓根釘植入位置。通過對影像學結果進行觀察，也可以發(fā)現脊柱周圍血管等組織結構的解剖特點發(fā)生變化，脊柱雙側肌肉可能會出現不對稱的現象

。然而本研究納入的樣本量很少，更大的樣本和多中心研究可以得出更為準確的結論。

ADS 通常發(fā)生在骨骼發(fā)育成熟的患者中，并且患者既往無脊柱側凸病史

。此類患者容易在腰椎出現退變的持續(xù)進展，從而導致脊柱整體載荷分配情況的變化，最終導致腰椎前凸消失，進而引起矢狀位脊柱序列異常。椎間盤塌陷、關節(jié)突關節(jié)增生、關節(jié)突關節(jié)退變、韌帶增生等退行性病理改變都可以影響脊柱前柱及后柱的載荷分配情況，從而最終引起退變性脊柱畸形的發(fā)生。與 ADS 進展密切相關的因素為脊柱彎曲的程度以及椎體旋轉的角度

。既往研究表明，無論脊柱側凸的程度如何，椎體旋轉與臨床癥狀之間存在明顯的相關性

。雖然 ADS 椎體旋轉的確切機制尚未明確，但可以推測關節(jié)突關節(jié)的不對稱退變可能起到重要作用

。關節(jié)突關節(jié)角度不對稱，關節(jié)突關節(jié)位置異常，脊柱整體的載荷和應力分布改變，都可能是脊柱退變

以及脊柱失穩(wěn)

的潛在原因

。Faraj等

指出椎體旋轉是 ADS 進展的危險因素，并且椎體旋轉可引起關節(jié)突關節(jié)退變或椎間孔寬度減小，進而導致疼痛

。因此，椎體旋轉是判斷 ADS 嚴重程度的重要指標。與徐帥等

研究方法不同，本研究中將左側凸及右側凸 ADS 患者數據合并后納入相關性分析，并進一步進行線性回歸分析以明確變量之間的因果關系。本研究中 γ 與 CA、AVT 呈正相關，此結果與既往研究一致

。因此在臨床診療中，可以采用 γ 角度大小來評估 ADS 的嚴重程度。

由于 ADS 患者會出現椎體旋轉，椎體結構會變得較為復雜，椎弓根螺釘植入困難，主動脈損傷風險較高。此外 ADS 患者多伴有血管彈性降低，常合并動脈粥樣硬化

。因此，明確 ADS 患者椎體旋轉對主動脈位置的影響，指導醫(yī)師的術中操作，減少血管相關并發(fā)癥是十分必要的。本研究發(fā)現，椎體旋轉對 ADS 患者主動脈位置的影響不同于 AIS患者，分析原因如下：AIS 一般表現為有規(guī)律的平滑脊柱彎曲，CA 較大，而 ADS 主要是由椎間盤、關節(jié)突關節(jié)和椎旁肌肉的退變引起的；脊柱側凸形狀不規(guī)則，CA 一般 ＜ 40°，椎體旋轉程度適中，局限于頂椎及鄰近節(jié)段

。此外，ADS 多為老年患者，血管彈性降低，結締組織的約束能力減弱，減少了椎體旋轉的作用。因此，椎體旋轉對 ADS 患者主動脈位置無明顯影響。

在脊柱手術之中，血管損傷雖然并不常見，但是一旦發(fā)生，其后果較為嚴重

。Liu 等

指出，由于椎體旋轉以及脊柱序列的改變，椎弓根螺釘移位所導致的血管損傷風險增加。由于椎體旋轉，在椎弓根螺釘植入時位置異常的發(fā)生率會非常高。在植入椎弓根螺釘時，通常需要根據椎體旋轉的程度對置釘的方向進行大體判斷。對于 ADS 患者，椎體旋轉對椎弓根螺釘植入準確性的影響已經有大量研究加以證實，椎體旋轉對主動脈位置的影響也是避免主動脈損傷的重要危險因素。本研究結果表明椎體旋轉對 ADS 患者的主動脈位置沒有顯著影響。因此，ADS 患者的主動脈位置不隨椎體旋轉而發(fā)生變化。也就是說，在 ADS 患者中，主動脈保持著相對正常的位置。因此，可以根據椎體旋轉的程度評估螺釘植入所需的角度和主動脈的位置。既保證了椎弓根螺釘植入的安全性，又避免了主動脈的損傷。

本研究存在一定的局限性，首先，MRI 檢查時患者多取仰臥位，手術多取俯臥位。主動脈的位置是否由患者仰臥變?yōu)楦┡P而發(fā)生變化，目前尚不清楚。其次，椎體旋轉主要影響冠狀位平衡，對矢狀位平衡的影響目前尚不明確，因此結論不一定適用于所有的 ADS 患者。此外，本研究納入的患者數量相對較少，仍然需要擴大樣本量進行進一步的分析研究。

（4）水行政主管部門。加強立法和制度措施的制訂。加強水資源論證管理工作的立法工作，完善水資源論證管理法律體系，加強制度措施的制訂，嚴肅水資源論證程序。以法律為主，制度為輔，保障使水資源論證工作實現有法可依、執(zhí)法必行的局面，確保水資源論證工作的順利施行。

綜上所述，椎體旋轉程度與脊柱側凸 CA 呈正相關，椎體旋轉程度可以不需要 MRI 檢查而通過站立位脊柱全長正側位 X 線片中測得的 CA 或者 AVT 進行測算?？梢杂么朔椒ㄔu估 ADS 患者脊柱畸形的嚴重程度。ADS 患者中椎體旋轉與主動脈的相對位置沒有明顯的相關性，這表明 ADS 患者的主動脈位置相對正常，在手術過程中應當避免主動脈的損傷。

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