周湘桂，李彥平，高 寧，李 碩，譚清華，紀(jì)泛撲，王坤正，王 偉

(1.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷二科，南昌 330003；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.骨關(guān)節(jié)外科；b.感染科，西安 710004)

布魯菌病是由布魯氏菌引起的人畜共患傳染病，主要以牛、羊和豬為傳染源，人主要通過接觸病畜而感染[1-5]。我國(guó)主要以牧區(qū)集中的內(nèi)蒙、新疆、東北、華北地區(qū)為流行區(qū)域，南方地區(qū)少見[6]。布魯菌病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情輕重不一，可侵犯全身多個(gè)系統(tǒng)，常表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、多汗、脊柱和關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大等。布魯菌病單側(cè)慢性化膿性髖關(guān)節(jié)炎較少見，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院2021年7月收治1例布魯菌病單側(cè)慢性化膿性髖關(guān)節(jié)炎患者，采用髖關(guān)節(jié)直接前方入路(DAA)手術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女性，55 歲，農(nóng)民，山西運(yùn)城人，有牛羊活動(dòng)區(qū)居住史?；颊哂谌朐呵?個(gè)月無明顯誘因感左髖疼痛，且逐漸加重，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。發(fā)熱發(fā)生在入院前20余天，表現(xiàn)為波狀熱型，最高體溫39.3 ℃。有乏力，無咳痰、咳嗽，無胸痛、咯血，無胸悶、心悸，無惡心、嘔吐、頭痛和頭暈。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受頭孢菌素和輸液治療。

由于病情沒有好轉(zhuǎn)，患者于2021年7月7日轉(zhuǎn)至西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科住院治療。一般實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果見表1，布魯菌病抗體四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果見表2。上腹彩色多普勒超聲：脾臟稍大，肝、膽、胰未見異常。胸部CT未見明顯異常。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI顯示：左側(cè)股骨頭及髖臼骨質(zhì)異常信號(hào)(圖1)，考慮感染性病變。左側(cè)髖關(guān)節(jié)滑膜炎、滑囊積液，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。結(jié)合其有牛羊活動(dòng)區(qū)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷考慮布魯菌病合并左側(cè)化膿性髖關(guān)節(jié)炎。給予三聯(lián)抗生素(多西環(huán)素200 mg 靜脈點(diǎn)滴，1日1次；慶大霉素20 萬U肌內(nèi)注射，1日1次；利福平0.6 g 口服，1日1次)積極治療1周后患者左髖疼痛、左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙緩解不明顯。骨科?？企w檢：左髖無明顯腫脹，觸診皮膚溫度無明顯升高，左側(cè)腹股溝韌帶區(qū)壓痛。左下肢軸向叩擊痛、左側(cè)“4”字征試驗(yàn)陽性，髖臼撞擊試驗(yàn)陽性，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限(伸0°～屈60°、內(nèi)收外展約15°、內(nèi)外旋約 20°)，左下肢末梢血運(yùn)、感覺正常。隨后轉(zhuǎn)入本院骨科在全身麻醉下行DAA左側(cè)髖關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)、引流術(shù)。術(shù)中見左側(cè)股骨頸前方小部分骨質(zhì)、小部分髖關(guān)節(jié)盂唇壞死，關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)囊內(nèi)有積膿及肉芽組織、關(guān)節(jié)周圍見膿液，膿液稀薄，呈淡黃色，充分清除膿液及壞死組織。予H2O2、0.9%氯化鈉注射液沖洗3遍，稀釋碘伏浸泡15 min，最后予大量0.9%氯化鈉注射液沖洗，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置1根負(fù)壓引流管引流。手術(shù)標(biāo)本送病理檢查，膿液行細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)給予原方案抗布魯菌治療。術(shù)后3 d發(fā)熱減輕，最高僅38.3 ℃。患者術(shù)后第4天無發(fā)熱，術(shù)后第5天無明顯引流后拔除引流管。術(shù)后膿液培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)，關(guān)節(jié)組織病理結(jié)果符合骨組織慢性化膿性炎伴肉芽組織增生(圖2)。術(shù)后1周患者左髖部疼痛減輕，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前好轉(zhuǎn)，扶拐下地患肢部分負(fù)重，骨科病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回感染科繼續(xù)抗布魯菌治療。術(shù)后2周切口拆線甲級(jí)愈合，患者無發(fā)熱，復(fù)查患者血常規(guī)正常，降鈣素原、白介素-6、紅細(xì)胞沉降率正常值。術(shù)后2周抗布魯菌治療改為口服多西環(huán)素0.1 g，1日2次、利福噴丁0.6 g，每周2次?；颊咝g(shù)后3周左髖部無明顯疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，扶拐下地患肢部分負(fù)重。術(shù)后1個(gè)月隨訪左下肢疼痛癥狀完全緩解。

表1 患者一般實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表2 患者布魯菌病抗體四項(xiàng)檢查結(jié)果

左側(cè)股骨頭前方及髖臼骨質(zhì)內(nèi)見片狀長(zhǎng)T2信號(hào)(←所示)，關(guān)節(jié)滑膜增厚，滑囊內(nèi)見積液信號(hào)(↑所示)，關(guān)節(jié)周圍肌間隙內(nèi)見長(zhǎng)條狀長(zhǎng)T2信號(hào)(→所示)，邊界不清。

鏡下示破碎骨組織，骨小梁分化成熟，小梁間可見纖維組織增生，內(nèi)見大量淋巴細(xì)胞(←所示)、漿細(xì)胞(→所示)及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(↑所示)，符合骨組織慢性化膿性炎伴肉芽組織增生。

2 討論

布魯菌病為人畜共患的動(dòng)物源性感染病，該病呈區(qū)域性流行，主要見于牧區(qū)，如果對(duì)于該類疾病認(rèn)識(shí)不足，可能導(dǎo)致延誤治療，詳細(xì)詢問患者流行病學(xué)史、結(jié)合臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查可明確診斷。布魯菌病病情輕重不一，治療不及時(shí)可變?yōu)槁愿腥荆讖?fù)發(fā)，形成多種并發(fā)癥，治療困難，危害嚴(yán)重。

部分骨科醫(yī)生對(duì)布魯菌病化膿性髖關(guān)節(jié)炎警惕不足，在布魯菌病病原學(xué)、免疫學(xué)檢查、診斷及其治療上可能不熟悉，下面作一簡(jiǎn)要闡述。4種常見的免疫學(xué)檢測(cè)包括：1)平板凝集試驗(yàn)(用于初步篩選)；2)試管凝集試驗(yàn)；3)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)；4)布魯菌病抗-人免疫球蛋白試驗(yàn)。發(fā)病前曾密切接觸畜產(chǎn)品、家畜、布魯菌培養(yǎng)物的患者，或居住在布魯菌病流行區(qū)的患者，如果有發(fā)熱、疲勞、出汗、肌肉以及關(guān)節(jié)疼痛不適，或伴有睪丸、脾、肝、淋巴結(jié)腫大等，應(yīng)疑診布魯菌病，初篩試驗(yàn)(免疫學(xué)檢測(cè)第1項(xiàng))陽性者在臨床上應(yīng)診斷布魯菌病。在疑似或臨床診斷患者出現(xiàn)上述免疫學(xué)檢測(cè)第2、3、4 項(xiàng)中的一項(xiàng)及以上陽性或者(和)分離到布魯菌者則應(yīng)確診布魯菌病[7]。布魯菌病一般治療包括：注意休息，高熱患者可予物理降溫，持續(xù)不退患者予以退熱劑等對(duì)癥治療。布魯菌病抗菌治療秉承一個(gè)原則：早期用藥、聯(lián)合足量以及足療程用藥，視情況延長(zhǎng)療程，目的是防止復(fù)發(fā)以及慢性化。臨床常用利福霉素和四環(huán)素，也可使用磺胺類、喹諾酮類、第三代頭孢菌素和氨基糖苷類藥物。但是，應(yīng)注意在治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)肝腎功能和血常規(guī)。

布魯菌病常累及骨骼和關(guān)節(jié)，任何骨骼和關(guān)節(jié)都可能受累。布魯菌病骨關(guān)節(jié)的發(fā)病率約2%～65%，腰椎是脊柱系統(tǒng)最常見的受累部位，引起布魯氏菌性脊柱炎[8-9]。布魯菌病最常見的3種骨關(guān)節(jié)病變：脊椎炎、骶髂關(guān)節(jié)炎和外周關(guān)節(jié)炎。而骶髂關(guān)節(jié)是最常見的受累關(guān)節(jié)[10]，頸椎受累也有報(bào)道[11]。本例患者左髖MRI檢查示左側(cè)股骨頭前方及髖臼骨質(zhì)內(nèi)見多發(fā)片絮狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，關(guān)節(jié)滑膜增厚，滑囊內(nèi)見積液信號(hào)，但不具備診斷特異性。術(shù)前血培養(yǎng)、術(shù)后膿液培養(yǎng)均未檢出布魯氏菌，可能與患者處于慢性期或布魯氏菌培養(yǎng)需要特殊培養(yǎng)基有關(guān)。根據(jù)《布魯菌病診療指南(試行)》確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，結(jié)合該患者癥狀、流行學(xué)病史、布魯菌病免疫學(xué)檢查結(jié)果，可確診布魯菌病。人感染布魯氏菌累及髖關(guān)節(jié)感染時(shí)臨床癥狀以局部疼痛和活動(dòng)障礙為主，需與結(jié)核性髖關(guān)節(jié)炎、其他細(xì)菌性感染等鑒別。干酪樣壞死、骨質(zhì)破壞在結(jié)核性髖關(guān)節(jié)炎中可見，一般不伴波狀熱，其關(guān)節(jié)表現(xiàn)為游走性疼痛，相關(guān)結(jié)核指標(biāo)的異?？芍阼b別。其他細(xì)菌性感染與布氏桿菌感染可均有ESR、CRP升高表現(xiàn)，但布氏桿菌病患者常有波狀熱，且布氏桿菌病抗體常呈陽性可鑒別。

該患者為布魯菌病單側(cè)慢性化膿性髖關(guān)節(jié)炎，較少見。治療過程中感染科、骨科醫(yī)生密切配合，患者受益最大。本病例治療中筆者體會(huì)：聯(lián)合用藥要規(guī)范，同時(shí)用藥過程中要密切注意藥物副作用；經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療，患者髖關(guān)節(jié)化膿性炎無法控制時(shí)，結(jié)合患者全身情況建議及時(shí)外科手術(shù)干預(yù)，避免導(dǎo)致菌血癥、膿毒血癥，感染性休克等；如果進(jìn)展至晚期髖骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，則只能行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；如果內(nèi)科治療早中期髖關(guān)節(jié)感染有效，患者無明顯癥狀，是否需要手術(shù)需要進(jìn)一步臨床研究探討。布魯菌病慢性化膿性髖關(guān)節(jié)炎在早中期采取何種手術(shù)方式，目前治療指南并無明確推薦意見。

目前針對(duì)化膿性髖關(guān)節(jié)炎手術(shù)方式有：一般切開引流術(shù)、穿刺引流術(shù)、傳統(tǒng)的后路切開引流，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。手術(shù)治療化膿性髖關(guān)節(jié)炎目的：有效清除膿腫、增生的肉芽組織等病灶，防止病灶進(jìn)展，以便恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。目前手術(shù)治療布魯菌病性脊柱炎有較多報(bào)道[12-14]，但手術(shù)治療布魯菌病髖關(guān)節(jié)僅見零星報(bào)道，新疆醫(yī)科大學(xué)地力牙爾·莫合塔爾等[15]報(bào)道人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療8例晚期髖關(guān)節(jié)布氏桿菌關(guān)節(jié)炎。布魯菌病早中期化膿性髖關(guān)節(jié)炎主要手術(shù)目的是徹底清除病灶。而微創(chuàng)手術(shù)是實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)的重要措施之一，包括微創(chuàng)手術(shù)入路、微創(chuàng)術(shù)中操作等，可以減少肌肉損傷、減少失血等。DAA手術(shù)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)得到廣泛應(yīng)用[16]，但尚無DAA入路手術(shù)治療化膿性髖關(guān)節(jié)炎報(bào)道。本病例采取DAA入路行左側(cè)髖關(guān)節(jié)病灶清除、引流術(shù)，尚屬首次應(yīng)用，主要優(yōu)勢(shì)是微創(chuàng)，在清理化膿性炎病灶時(shí)盡量保留正常組織，術(shù)后康復(fù)快。DAA入路在髖關(guān)節(jié)術(shù)式中的優(yōu)點(diǎn)：該術(shù)式入路從縫匠肌、闊筋膜張肌間隙以及股直肌、臀中肌間隙顯露髖關(guān)節(jié)。從自然解剖的組織間隙進(jìn)入，并且術(shù)中不需要離斷肌肉，同時(shí)基本完整保留后方關(guān)節(jié)囊以及外旋肌群，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好。該術(shù)式可以徹底清理髖關(guān)節(jié)前方組織病灶，但對(duì)后方病灶組織清理欠缺。從本病例髖關(guān)節(jié)MRI分析，該患者病灶主要在左髖關(guān)節(jié)前方，筆者采用DAA入路，術(shù)中從前方直視下充分清除關(guān)節(jié)腔膿液及前方壞死組織。由于布魯氏菌對(duì)常用的化學(xué)消毒劑敏感[17]，術(shù)中予雙氧水、生理鹽水沖洗3遍，用稀碘伏浸泡髖關(guān)節(jié)腔及周圍組織15 min，最后予大量生理鹽水沖洗，目的是在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，利用稀碘伏殺滅布魯氏菌。

但DAA手術(shù)缺陷是對(duì)髖關(guān)節(jié)后方化膿性病灶組織清理欠徹底，術(shù)前需要術(shù)者仔細(xì)查體及閱髖關(guān)節(jié)MRI片，對(duì)病灶主要集中在髖關(guān)節(jié)前方及周圍采用DAA手術(shù)方式是較好方法，術(shù)中加用稀碘伏浸泡15 min化學(xué)方法殺滅布魯氏菌，可達(dá)到較好的清理效果。另外其他手術(shù)方式：一般切開引流術(shù)、穿刺引流術(shù)均存在病灶清理不徹底的缺點(diǎn)。對(duì)于病灶組織主要集中在髖關(guān)節(jié)后方，DAA手術(shù)清理不徹底，可采用傳統(tǒng)髖后外側(cè)入路(PLA)手術(shù)，但PLA手術(shù)方式創(chuàng)傷大。傳統(tǒng)PLA存在臀大肌撕裂、梨狀肌及股方肌等外旋肌群離斷，肌肉損傷重、創(chuàng)傷大、失血多，術(shù)后疼痛重、康復(fù)周期長(zhǎng)等諸多問題[16]。髖關(guān)節(jié)鏡是治療兒童化膿性髖關(guān)節(jié)炎的一種安全的微創(chuàng)技術(shù)，有利于患者早期功能康復(fù)[18]。兒童的肌肉比成人薄弱，關(guān)節(jié)囊和韌帶相對(duì)松弛。在手術(shù)過程中，可通過前方和前外側(cè)通道進(jìn)行術(shù)中病灶清理、沖洗以及膿液引流。但對(duì)成年患者髖關(guān)節(jié)周圍廣泛化膿性病灶組織，髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)存在清理不徹底的缺點(diǎn)，易致術(shù)后復(fù)發(fā)。如果布魯菌病髖關(guān)節(jié)炎經(jīng)過治療無法得到改善，疾病進(jìn)展至晚期，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最后的選擇[15]。本例患者經(jīng)DAA手術(shù)治療后癥狀緩解，患肢功能較術(shù)前明顯改善，獲得較好的臨床療效，但仍需長(zhǎng)期隨訪。

綜上所述，DAA入路手術(shù)治療布魯菌病慢性化膿性髖關(guān)節(jié)炎，臨床療效滿意，符合快速康復(fù)的理念，是一種微創(chuàng)、有效的手術(shù)方式。由于該病病例有限，尚待進(jìn)一步臨床觀察及深入研究。