任思佳，嚴(yán)高武

(遂寧市中心醫(yī)院放射影像科，四川 遂寧 629000)

再通治療是急性缺血性腦卒中(AIS)患者的重要治療手段，包括靜脈溶栓與介入治療。盡管再通治療會(huì)受時(shí)間窗限制，超窗患者行再通治療的獲益不明顯，但部分AIS患者對(duì)腦缺血有更好的耐受性，超窗后予以再通治療仍可獲益，出血風(fēng)險(xiǎn)也不會(huì)增加[1]。因此，部分超窗AIS患者仍可進(jìn)行介入治療。良好的側(cè)支循環(huán)是超窗AIS患者接受介入治療的重要前提，因此有效評(píng)估AIS患者的側(cè)支循環(huán)成為確定治療方案的關(guān)鍵[2]。頭顱CT血管造影(CTA)的臨床普及率高，對(duì)硬件及設(shè)備的要求較低，通過CTA檢查評(píng)估側(cè)支循環(huán)從而篩選超窗患者再通治療的可行性引起臨床關(guān)注。本研究以AIS患者為研究對(duì)象，探討基于頭顱CTA的Maas評(píng)分與介入治療效果的相關(guān)性，旨在為臨床相關(guān)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)頭顱CTA顯示責(zé)任血管為頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈；2)年齡18～80歲；3)無介入手術(shù)史；4)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)≥6分；5)再通方案包含介入取栓治療(聯(lián)合或不聯(lián)合靜脈溶栓)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)伴嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；2)伴頸動(dòng)脈夾層；3)既往有神經(jīng)功能損傷病史。

選取2017年6月至2020年6月遂寧市中心醫(yī)院收治的符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的AIS患者100例，其中男47例，女53例；年齡51～79歲，平均(65.23±7.04)歲。

1.2 治療方法

患者入院后行個(gè)體化評(píng)估：對(duì)時(shí)間窗內(nèi)(發(fā)病4.5 h)出現(xiàn)AIS癥狀(突發(fā)口角歪斜等)的患者，立即行頭顱CT檢查。排除腦出血后行CTA檢查。與此同時(shí)，符合溶栓條件者用重組組織型纖溶酶原激活劑進(jìn)行靜脈溶栓(0.9 mg·kg-1)。CTA顯示責(zé)任血管為頸內(nèi)動(dòng)脈或M1段大腦中動(dòng)脈可視為有介入干預(yù)指征，在發(fā)病12 h內(nèi)無論是否溶栓立即啟動(dòng)介入治療：行全腦血管造影，局部麻醉，改良Seldinger穿刺，主動(dòng)脈弓造影明確阻塞部位：1)若穿支血管造影差或無大動(dòng)脈閉塞，選擇穿支顯影差一側(cè)或病變對(duì)側(cè)的動(dòng)脈主干，靜脈滴注尿激酶(1×104U)，待體征和癥狀穩(wěn)定15 min左右，可結(jié)束治療。2)若大動(dòng)脈閉塞，使用微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲通過血栓，SolitaireAB支架釋放成形后觀察造影，5 min后回收支架，回抽碎血栓，15 min后再造影，確認(rèn)再通后停止取栓，否則重復(fù)支架取栓(不超過3次)。處理后住院治療，再通治療后6 h、24 h、7 d復(fù)查頭顱CT。

CTA檢查：使用德國(guó)西門子炫速雙源CT(SOMATOM Definition Flash)行CTA掃描。容積掃描頭頸部顱底至顱頂16 cm。經(jīng)右側(cè)肘靜脈注射碘美普爾50～80 mL(400 mg·mL-1，速度5 mL·s-1)，掃描參數(shù)80 kV、150～300 mA，掃描10～50 s，采集8～15組容積圖像。根據(jù)CTA原始圖像，結(jié)合病變與正常側(cè)支血管差異對(duì)病變側(cè)支血管進(jìn)行Maas評(píng)分。Maas評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：血管旺盛，5分；多于正常側(cè)，4分；與正常側(cè)相同，3分；較正常側(cè)少，2分；血管缺如，1分。Maas評(píng)分，≤2分為側(cè)支循環(huán)不良，≥3分為循環(huán)良好。

患者血管再通情況評(píng)估：血管狀態(tài)完全再通認(rèn)定為2分；部分再通認(rèn)定為1分；0分代表再通失敗。

1.3 評(píng)估項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)

于再通治療后30 d采用NIHSS評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：2～4分為輕度，5～15分為中度，16～20分為中重度，21～42分為重度。同時(shí)采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)估患者血管內(nèi)介入的治療效果，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：完全無癥狀，且未出現(xiàn)任何新發(fā)的功能受限和癥狀；1分：盡管有癥狀但未見明顯殘障，不影響日常職責(zé)和活動(dòng)；2分：輕度殘障，日常活動(dòng)受到一定影響，但尚不需幫助；3分：中度殘障，需要協(xié)助，但可獨(dú)立行走；4分：重度殘障，需旁人協(xié)助才能行走，無法照顧自己身體需要；5分：嚴(yán)重殘障，臥床不起、大小便失禁、需持續(xù)護(hù)理和照顧。mRS≥3分判定效果不良，≤2分為效果良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。分類變量采用n(%)表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)；連續(xù)變量使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)。多因素Logistic回歸進(jìn)行預(yù)后分析，繪制ROC曲線評(píng)估Maas評(píng)分對(duì)預(yù)后的評(píng)估效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后患者一般資料比較

根據(jù)隨訪結(jié)果，100例患者中46例患者預(yù)后效果良好(效果良好組)，54例預(yù)后效果不良(效果不良組)。效果不良組年齡、再通時(shí)間、Maas評(píng)分≤2分的占比高于效果良好組、血管再通評(píng)分低于效果良好組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n(%)

2.2 Maas評(píng)分與治療后NIHSS評(píng)分的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，AIS患者的Maas評(píng)分與NIHSS評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.674，P<0.001)。見圖1。

圖1 Maas評(píng)分與治療后30 d的NIHSS評(píng)分的相關(guān)性

2.3 患者預(yù)后的多因素Logistics分析

以表1中P<0.01因素作為自變量、以治療效果作為因變量(效果良好=0、效果不良=1)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡(OR=1.739，95%CI：1.233～2.453)、Maas評(píng)分(OR=3.278，95%CI：1.419～7.572)、再通時(shí)間(OR=2.005，95%CI：1.242～3.237)、血管再通評(píng)分(OR=0.358，95%CI：0.142～0.903)是治療效果的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 AIS患者介入治療效果的影響因素分析

2.4 Maas評(píng)分對(duì)治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值

繪制Maas評(píng)分預(yù)測(cè)治療效果的ROC曲線，結(jié)果顯示ROC曲線下面積0.835(95%CI：0.762～0.908)，P<0.001。最佳臨界值為4分，此時(shí)敏感度為0.88、特異度0.74。見圖2。

圖2 Maas評(píng)分預(yù)測(cè)治療效果的ROC曲線

3 討論

側(cè)支循環(huán)豐富的AIS患者再通治療更易獲得良好預(yù)后[4]，而部分側(cè)支循環(huán)不良者盡管在時(shí)間窗內(nèi)獲得溶栓治療，但預(yù)后仍然較差，提示良好的側(cè)支循環(huán)是提高腦組織缺血耐受性的關(guān)鍵，也是判定AIS超窗患者再通治療可行性的重要參考。如何通過有效的手段評(píng)估側(cè)支循環(huán)情況，有效篩選可進(jìn)行再通治療的超窗患者成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。

腦灌注成像技術(shù)可有效評(píng)估AIS患者的側(cè)支循環(huán)，但對(duì)設(shè)備及技術(shù)的要求較高；磁共振成像只能通過對(duì)患者病變同側(cè)偏利現(xiàn)象的評(píng)估來間接評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)狀況；經(jīng)顱多普勒超聲可通過對(duì)目標(biāo)血管血流速度的檢測(cè)來評(píng)估側(cè)支循環(huán)，但目前尚缺乏公認(rèn)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。基于CTA檢查的Maas評(píng)分根據(jù)血管情況來評(píng)估側(cè)支循環(huán)，實(shí)現(xiàn)了側(cè)支循環(huán)評(píng)估的定量化，并且CTA檢查相對(duì)設(shè)備、技術(shù)要求降低，易于普及開展。本研究經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，AIS患者的Maas評(píng)分與NIHSS評(píng)分呈明顯負(fù)相關(guān)，這一結(jié)果說明無論患者是否處于溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)，側(cè)支循環(huán)良好者更易取得理想治療效果。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，Maas評(píng)分是血管內(nèi)介入治療效果的影響因素(P<0.05)。

AIS早期，腦缺血主要發(fā)生在梗死核心區(qū)和缺血半暗區(qū)，其中半暗區(qū)組織損傷有逆轉(zhuǎn)性，及時(shí)恢復(fù)血供后組織仍可存活并恢復(fù)，但隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)仍會(huì)逐漸壞死，因此再通治療越早，可拯救越多的半暗區(qū)，獲益越大[5-6]。AIS患者的再通治療效果會(huì)受到時(shí)間窗的限制，靜脈溶栓時(shí)間通常在4.5 h內(nèi)，但受個(gè)體差異影響，側(cè)支循環(huán)會(huì)使患者對(duì)腦缺血的耐受性出現(xiàn)不同，使部分側(cè)支循環(huán)較好的患者在發(fā)病后6 h甚至更久仍有介入治療的可能[7-8]。

側(cè)支循環(huán)指動(dòng)脈間的吻合交通支，主干阻塞會(huì)引起壓力梯度變化，使血液流入閉塞動(dòng)脈區(qū)域來維持缺血組織血流，延遲細(xì)胞死亡，是機(jī)體自發(fā)啟動(dòng)的生理保護(hù)機(jī)制[9-10]。有研究[11-12]認(rèn)為，腦供血?jiǎng)用}閉塞時(shí)，及時(shí)形成血流側(cè)支循環(huán)可灌注缺血組織，減緩病情，保護(hù)局部腦組織。側(cè)支循環(huán)提高了腦組織對(duì)缺血的耐受力，使得超窗的AIS患者仍有行再通治療的可能。動(dòng)脈閉塞后再通不一定會(huì)獲得完全再灌注，也并不一定都能獲得良好的臨床結(jié)局[13]。國(guó)外研究[14]發(fā)現(xiàn)，41例急性腦梗死行機(jī)械血栓切除術(shù)后，87.8%患者的閉塞血管完全再通，但惡性事件發(fā)生率仍高達(dá)31.71%，且病死率達(dá)21.95%，其中側(cè)支代償差是惡性事件與死亡的主要原因。狹窄相關(guān)的側(cè)支循環(huán)形成與否及形成時(shí)間對(duì)進(jìn)展性腦梗死的影響較血管狹窄程度更明顯[15]。有研究[16]發(fā)現(xiàn)，行介入治療的AIS患者中，各級(jí)側(cè)支循環(huán)組患者治療后的NIHSS評(píng)分均低于無側(cè)支循環(huán)開放患者，同時(shí)二級(jí)、三級(jí)側(cè)支循環(huán)患者低于一級(jí)側(cè)支循環(huán)患者(P<0.05)，說明側(cè)支循環(huán)形成有利于改善AIS患者介入治療預(yù)后，與本研究結(jié)論一致。但該研究采用數(shù)字減影血管造影評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償程度，需進(jìn)行動(dòng)脈插管，有一定創(chuàng)傷；而本研究所采用的CTA是一種無創(chuàng)檢查，臨床應(yīng)用更有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，Maas評(píng)分是AIS患者介入治療效果的影響因素，且對(duì)治療效果有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，Maas評(píng)分≥4分時(shí)，超窗的AIS患者仍有介入治療可行性。