郝清波，劉香銀

(冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院邯鄲院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科，河北 邯鄲 056004)

缺血性腦卒中是臨床常見的一種高致殘致死疾病，患者預(yù)后神經(jīng)功能和自理能力往往不佳，容易誘發(fā)精神并發(fā)癥，腦卒中后抑郁(PSD)便是臨床常見的一種，患者可表現(xiàn)出情緒障礙、偏執(zhí)甚至自殺傾向[1]。人血清淀粉樣蛋白A1(SAA1)是人體產(chǎn)生的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白和炎癥因子，主要由肝臟合成和分泌。當(dāng)機(jī)體受到炎癥刺激時(shí)，SAA1表達(dá)水平可急劇上升至正常生理水平的1000倍以上，被視為機(jī)體中的一種極度敏感性炎癥因子和標(biāo)記物[2]。近年來多項(xiàng)研究[3]均證實(shí)SAA1與多種疾病如高脂血癥、糖尿病、冠心病等發(fā)生發(fā)展具有密切相關(guān)性，且可參與動(dòng)脈粥樣硬化各個(gè)時(shí)期和進(jìn)程。有研究[4]報(bào)道SAA1在急性缺血性腦卒中患者中呈顯著高表達(dá)，且與腦卒中后認(rèn)知功能障礙以及患者預(yù)后之間具有一定聯(lián)系，還可作為患者PSD情緒診斷的一種生物學(xué)標(biāo)記物。然而目前關(guān)于SAA1與PSD之間相關(guān)性研究尚未見明確報(bào)道，特別是SAA1基因多態(tài)性以及基因功能改變是否對PSD發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生顯著影響尚不明確，因此本文擬對SAA1基因多態(tài)性進(jìn)行研究，旨在探討其與PSD易感性之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院邯鄲院區(qū)2017年1月至2020年6月收治的456例首次發(fā)生急性缺血性腦卒中患者作為研究對象，根據(jù)抑郁狀況評估結(jié)果分為PSD組158例和非PSD組298例。PSD組男69例，女89例，年齡(65.36±3.21)歲；非PSD組男148例，女150例，年齡(65.41±3.45)歲。2組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者入組前均簽署知情同意書，且本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)CT或MRI檢查結(jié)果確診為急性缺血性腦卒中[5]；2)為第一次發(fā)病，且發(fā)病時(shí)間不超過72 h；3)自愿簽署知情同意書，能完成隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并惡性腫瘤或心、肝、腎嚴(yán)重功能不全者；2)存在精神疾病病史或近期使用抗抑郁相關(guān)藥物治療者；3)妊娠或哺乳期女性；4)存在嚴(yán)重意識(shí)或認(rèn)知障礙，或無法進(jìn)行正常溝通和配合檢查、研究者。

1.2 抑郁評判方法

采用Zung抑郁自評量表(SDS)[6]對所有患者入院治療1個(gè)月后的精神抑郁情況進(jìn)行初步評判，再采用漢密頓抑郁量表17項(xiàng)版本(HAMD-17)[7]對患者抑郁狀況進(jìn)行判定，所有參與抑郁評判的醫(yī)生均具備醫(yī)學(xué)心理評估資格。當(dāng)患者HAMD-17量表總分>7分表示患者存在抑郁癥狀，且患者同時(shí)滿足“診斷與統(tǒng)計(jì)手冊院精神障礙(DSM)”-Ⅳ中“其他心境障礙-由于腦卒中所致的心境障礙”診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]即可確診為PSD。

1.3 外周血SAA1水平檢測

于患者入院后第1天清晨采集空腹外周靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)檢測血清SAA1水平，根據(jù)試劑盒(武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司)操作說明書進(jìn)行，然后使用酶標(biāo)儀(Absorbance 96型，德國Byonoy公司)檢測其吸光度值，并繪制ELISA標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)吸光度值回算SAA1濃度。

1.4 DNA基因提取及基因檢測分型

提取全血基因組DNA(試劑盒購自于天根生化科技(北京)有限公司)，分別用瓊脂糖電泳、紫外可見分光光度計(jì)檢測DNA濃度，將DNA樣本稀釋至同一濃度，保存于4 ℃待檢測。采用TaqMan探針法對患者SAA1基因rs12218位點(diǎn)基因分型進(jìn)行分析，引物序列見表1。采用熒光定量PCR儀(7900HT型，美國Applied Biosystems公司)進(jìn)行DNA擴(kuò)增。1.5%瓊脂糖凝膠電泳40 min，溴化乙錠染色，上機(jī)檢測等位基因分布，采用GeneMapper4.1軟件(Applied biosystems)分析原始數(shù)據(jù)。

表1 SAA1基因rs12218位點(diǎn)引物序列

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 SAA1基因位點(diǎn)rs12218分型結(jié)果

SAA1基因位點(diǎn)rs12218分型包括CC、CT、TT 3種基因型，分型結(jié)果見圖1。

1、2—4、5—7：分別表示CC、CT、TT基因型；M：DNA MakerI。

2.2 SAA1基因rs12218位點(diǎn)基因型分布頻率

SAA1基因rs12218位點(diǎn)存在3種基因型：CC、CT、TT；PSD組和非PSD組中3種基因型期望值和觀測值符合Hardy-Weinberg平衡定律(χ2=4.423，P=0.110；χ2=0.309，P=0.857)；且2組基因型分布之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且PSD組CC型基因頻率和C等位基因頻率高于非PSD組，TT型基因頻率和T等位基因頻率低于非PSD組(P<0.05)；見表2—3。

表2 Hardy-Weinberg平衡定律分析列表

表3 SAA1基因rs12218位點(diǎn)基因型分布頻率 例(%)

2.3 2組患者血清SAA1表達(dá)水平比較

PSD組患者血清SAA1水平為(18.63±3.12)mg·L-1，高于非PSD組的(12.41±2.89)mg·L-1，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=21.270，P<0.001)。

2.4 影響PSD的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，PSD組和非PSD組患者在受教育程度、性格、獨(dú)居、入院時(shí)NIHSS評分、關(guān)鍵腦部位梗死以及合并并發(fā)癥方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 影響PSD的單因素分析 例

2.5 影響PSD的多因素Logistic回歸

以患者是否發(fā)生PSD(PSD=1，非PSD=0)為因變量，以表5中具有顯著差異的因素[性格(內(nèi)向=1，外向=0)、獨(dú)居(是=1，否=0)、入院時(shí)NIHSS評分(<9分=0，≥9分=1)、關(guān)鍵腦部位梗死(是=1，否=0)以及合并并發(fā)癥(是=1，否=0)]、外周血SAA1水平、以及SAA1基因rs12218位點(diǎn)多態(tài)性(TT=0，CT=1,CC=2)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，其中SAA1以實(shí)際值進(jìn)行賦值。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性格內(nèi)向(OR=1.791，95%CI1.237～2.595)、獨(dú)居(OR=1.582，95%CI1.150～2.178)、入院時(shí)NIHSS評分(OR=2.782，95%CI1.233～6.274)、關(guān)鍵腦部位梗死(OR=3.511，95%CI1.533～8.045)、合并并發(fā)癥(OR=2.406，95%CI1.283～4.514)以及SAA1水平升高(OR=2.010，95%CI1.145～3.527)、SAA1基因rs12218位點(diǎn)多態(tài)性(OR=1.227，95%CI1.227～3.947)是影響PSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表5。

表5 影響PSD的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PSD是急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后產(chǎn)生的一種較為常見的精神并發(fā)癥，對患者的神經(jīng)功能、日常生活能力以及社會(huì)功能產(chǎn)生不利影響，已經(jīng)引起腦血管領(lǐng)域研究者的重點(diǎn)關(guān)注[1]。急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病后半年內(nèi)發(fā)生PSD的風(fēng)險(xiǎn)最高，終身發(fā)病率可達(dá)20%～60%，但發(fā)病后更早期的PSD發(fā)生率目前報(bào)道的差異較大，約為6%～41%[9]。本研究中PSD發(fā)生率為34.65%(158/456)，與既往流行病學(xué)調(diào)查[9]結(jié)果相近。

本研究結(jié)果顯示急性腦卒中后PSD組患者血清SAA1水平高于非PSD組(P<0.001)，提示血清SAA1蛋白可能參與卒中后抑郁發(fā)生過程。目前臨床認(rèn)為PSD發(fā)病機(jī)制主要分為社會(huì)心理學(xué)假說以及生物學(xué)假說2個(gè)方面，且大部分專家認(rèn)為社會(huì)-心理-生物學(xué)機(jī)制等多因素的共同作用是導(dǎo)致PSD發(fā)生和發(fā)展的根本原因，而非某單一因素單獨(dú)作用結(jié)果[10]。既往研究[11]發(fā)現(xiàn)，SAA1蛋白表達(dá)水平與HAMD評分呈正相關(guān)，校正其他社會(huì)因素后仍顯示SAA1蛋白高表達(dá)是抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素。從生物學(xué)機(jī)制角度分析，SAA1基因作為一種編碼急性炎癥反應(yīng)標(biāo)記物SAA1的基因，其基因多態(tài)性與PSD疾病之間存在緊密聯(lián)系[12]。有研究[12]證實(shí)SAA1對于神經(jīng)膠質(zhì)以及巨噬細(xì)胞上的Toll樣受體、甲?；臉邮荏w具有激活作用，從而釋放出大量炎性因子如腫瘤壞死因子、C反應(yīng)蛋白等，上述細(xì)胞因子可以通過免疫調(diào)節(jié)作用以及神經(jīng)遞質(zhì)合成代謝參與PSD發(fā)生和發(fā)展，因此SAA1基因及SAA1在機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)方面發(fā)揮關(guān)鍵調(diào)節(jié)作用。既往動(dòng)物模型研究[13]發(fā)現(xiàn)SAA1可誘導(dǎo)大鼠出現(xiàn)抑郁行為；疾病人群中評估亦顯示PSD患者SAA1出現(xiàn)急劇升高，對病情嚴(yán)重程度具有潛在評估價(jià)值[14]。

SAA1基因由103～104個(gè)氨基酸構(gòu)成，目前研究較多的突變位點(diǎn)為SAA1 rs4638289和rs12218。有研究[15]報(bào)道SAA1基因rs12218位點(diǎn)的突變率為20%～60%，且存在一定的種族和地域差異。本文通過基因多態(tài)性研究發(fā)現(xiàn)PSD組和非PSD組患者該位點(diǎn)的C基因突變率分別為27.53%、21.64%，其中PSD組C基因突變率明顯高于非PSD組(P<0.05)，且2組基因型期望值和觀測值均符合Hardy-Weinberg平衡定律。表明SAA1 rs12218基因多態(tài)性可能與PSD易感性相關(guān)，即TT基因型為優(yōu)勢基因，CC為危險(xiǎn)基因。既往研究報(bào)道的SAA1 rs12218位點(diǎn)基因多態(tài)性主要集中在其與冠心病、血脂異常等疾?。簭堣磋吹萚16]研究表明SAA1 rs12218 位點(diǎn)的CC基因型個(gè)體表現(xiàn)出更低的HDL水平，該基因多態(tài)性屬于外周動(dòng)脈疾病的一種因素；張?zhí)沟萚17]研究顯示腦梗死以及冠心病人群CC型基因頻率顯著高于正常人群(P<0.05)，且CC型人群患冠心病風(fēng)險(xiǎn)升高5倍左右。但也有研究[18]報(bào)道SAA1基因rs12218位點(diǎn)多態(tài)性并非屬于功能性突變。筆者綜合前人研究分析可能原因，認(rèn)為該位點(diǎn)多態(tài)性可能與該基因臨近功能區(qū)有功能意義的錯(cuò)義突變位點(diǎn)之間存在強(qiáng)連鎖不平衡，后續(xù)研究可以進(jìn)一步對該錯(cuò)義突變位點(diǎn)進(jìn)行研究；另外此位點(diǎn)突變可能是通過影響SAA1基因mRNA二級結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性發(fā)揮作用，從而對蛋白質(zhì)表達(dá)產(chǎn)生影響[19]。國外一項(xiàng)研究[20]證實(shí)MDR1基因發(fā)生同義突變后會(huì)對蛋白的三維空間結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致氨基酸序列翻譯速度以及三維折疊速度均下降。SAA1基因rs12218位點(diǎn)突變是否具有上述相似功能尚且需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究單因素、多因素Logistic回歸分析顯示，性格內(nèi)向、獨(dú)居、入院時(shí)NIHSS評分、關(guān)鍵腦部位梗死、合并并發(fā)癥以及SAA1水平升高、SAA1基因rs12218位點(diǎn)多態(tài)性是影響PSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。程哲等[14]研究認(rèn)為腦卒中嚴(yán)重程度、入院時(shí)NIHSS評分、發(fā)生偏癱和失語、關(guān)鍵部位梗死以及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化均與PSD發(fā)生發(fā)展具有顯著相關(guān)性，本研究與其研究結(jié)果具有一致性。一般認(rèn)為腦卒中嚴(yán)重程度越高、NIHSS評分越高、偏癱和失語等并發(fā)癥存在表明患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重，越不利于預(yù)后和康復(fù)，發(fā)生PSD的風(fēng)險(xiǎn)越高；而性格內(nèi)向和獨(dú)居環(huán)境會(huì)進(jìn)一步加重患者上述癥狀。血清SAA1作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是通過參與缺血性腦卒中患者腦內(nèi)急性炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)腦卒中后大量炎性因子釋放引發(fā)級聯(lián)炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步誘發(fā)抑郁情緒和促進(jìn)PSD發(fā)生發(fā)展[12]。提示在腦卒中患者入院后應(yīng)對其SAA1水平進(jìn)行定期檢測，從而及早預(yù)防和治療PSD。

綜上所述，PSD患者血清SAA1表達(dá)水平呈顯著高表達(dá)，SAA1位點(diǎn)rs12218基因多態(tài)性在促進(jìn)PSD發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，特別是C等位基因的突變一定程度上會(huì)增加PSD易感性。