徐先榮，金占國(guó)，翟麗紅，李遠(yuǎn)軍，黨梓怡，王 蒙，王翠翠，張夢(mèng)迪

眩暈為臨床常見(jiàn)癥狀，世界衛(wèi)生組織在《國(guó)際疾病分類(lèi)第11版》中第1次加入前庭疾病國(guó)際分類(lèi)[1]，并委托國(guó)際跨學(xué)科前庭專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)組織Barany協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)制定分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。Barany協(xié)會(huì)先后制定了前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）、梅尼埃?。∕énière's disease，MD）、良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BBPV）、前庭陣發(fā)癥（vestibular paroxysmia，VP）、雙側(cè)前庭病（bilateral vestibulopathy，BVP）、上半規(guī)管裂綜合征（superior semicircular canal dehiscence syndrome，SCDS）、暈動(dòng)?。╩otion sickness，MS）等疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-8]。在臨床航空醫(yī)學(xué)中，對(duì)高性能殲擊機(jī)改裝體檢或因嚴(yán)重飛行錯(cuò)覺(jué)送院檢查的飛行員，均需進(jìn)行前庭功能評(píng)估，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的單側(cè)前庭功能減退，有的能追問(wèn)出既往的急性眩暈病史，即歸為前庭神經(jīng)炎（vestibular neuritis，VN）診斷，有的則沒(méi)有眩暈病史，只能做出單側(cè)前庭功能減退的功能診斷[9-10]。我軍現(xiàn)行飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，單側(cè)前庭功能減退，雙座機(jī)飛行人員個(gè)別評(píng)定，單座機(jī)飛行員不合格。隨著前庭功能檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)單側(cè)前庭功能減退可以進(jìn)行更為精準(zhǔn)的診斷。本研究通過(guò)分析飛行員前庭功能檢測(cè)資料，定義一種尚未被認(rèn)知的前庭感受器病（vestibular receptor disease，VRD），并提出航空醫(yī)學(xué)鑒定原則。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 從空軍特色醫(yī)學(xué)中心殲擊機(jī)改裝體檢飛行員住院病歷中抽取前庭功能檢查異常的7份資料，結(jié)合1例新近因眩暈住院的殲擊機(jī)飛行員病歷資料一并分析。

1.2 方法 全身系統(tǒng)檢查包括血尿常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、胸部X線(xiàn)或CT，心臟和頸部血管、肝膽胰脾腎超聲等檢查。前庭功能檢查包括雙溫試驗(yàn)、視頻頭脈沖試驗(yàn)（video head impulse test，v-HIT）、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（vestibular autorotation test，VAT）、前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potential，VEMP）、感覺(jué)統(tǒng)合試驗(yàn)（sensory organization test，SOT）、視眼動(dòng)系統(tǒng)檢查等，并行純音和聲導(dǎo)抗等聽(tīng)功能檢查及顱腦影像學(xué)等檢查。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和全身檢查 8例殲擊機(jī)飛行員，均為男性，年齡25～40歲，飛行時(shí)間350～2 800 h。7例改裝體檢飛行員均無(wú)眩暈、耳鳴、耳聾的主訴和既往史，1例眩暈者因突發(fā)眩暈2 h入院。8例飛行員中，除1例眩暈者白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞分類(lèi)高外，其余全身檢查項(xiàng)目結(jié)果和另7例飛行員的所有全身檢查項(xiàng)目結(jié)果均排除全身疾病引起的眩暈。純音聽(tīng)閾和聲導(dǎo)抗、聲反射等聽(tīng)力學(xué)檢查均正常，排除了耳蝸病變，顱腦MRI檢查正常，排除了中樞性眩暈疾病。

2.2 前庭功能檢查結(jié)果 8例飛行員行雙溫試驗(yàn)，均有單側(cè)水平半規(guī)管功能減退[半規(guī)管輕癱（canal paresis，CP）異常]，CP異常中右側(cè)減退4例，左側(cè)減退4例（含眩暈患者）；2例存在方向優(yōu)勢(shì)[優(yōu)勢(shì)偏向（directional preponderance，DP）異常，含眩暈患者]，另6例無(wú)方向優(yōu)勢(shì)。7例飛行員行v-HIT檢查，1例左水平半規(guī)管增益低，1例左水平半規(guī)管+左前半規(guī)管增益降低并顯性?huà)咭暎ㄑ灮颊撸?，?例三對(duì)半規(guī)管功能均正常。6例飛行員行旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)，2例左向反應(yīng)低（1例左右向反應(yīng)明顯不對(duì)稱(chēng)，1例接近正常），另4例左右向反應(yīng)對(duì)稱(chēng)。5例飛行員行VAT試驗(yàn)，1例水平增益低，1例水平增益降低并傳導(dǎo)嚴(yán)重阻滯，另3例正常。6例飛行員行VEMP檢查，均引出眼前庭誘發(fā)肌源性電位（ocular vestibular evoked myogenic potential，o-VEMP）和頸前庭誘發(fā)肌源性電位（cervical vestibular evoked myogenic potential，c-VEMP），并左右側(cè)反應(yīng)對(duì)稱(chēng)。8例飛行員行SOT檢查，眩暈患者得分低（58分，前庭覺(jué)異常，2 d后復(fù)查正常），另7例正常。8例飛行員行視眼動(dòng)檢查，眩暈患者可描記到自發(fā)性右向眼震15°/s，12 d后復(fù)查癥狀消失，另7例未描記到自發(fā)性眼震。8例凝視試驗(yàn)、掃視試驗(yàn)、平滑跟蹤試驗(yàn)、視動(dòng)反應(yīng)均正常（表1）。

2.3 精準(zhǔn)定位診斷 8例除雙溫試驗(yàn)顯示單側(cè)水平半規(guī)管超低頻功能降低外，例1雙溫試驗(yàn)DP值顯示左水平半規(guī)管超低頻功能異常已被代償，但旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)顯示左水平半規(guī)管低頻功能異常尚未被代償，VAT顯示左水平半規(guī)管中高頻功能降低但垂直半規(guī)管中高頻功能正常，因未行v-HIT和VEMP檢查，左前庭神經(jīng)是否受損無(wú)證據(jù)，不支持左前庭神經(jīng)受損；例2 DP值顯示右水平半規(guī)管超低頻功能異常已被代償，旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、VAT正常，v-HIT顯示3個(gè)半規(guī)管高頻功能均正常，VEMP檢查o-VEMP顯示球囊功能正常，c-VEMP顯示橢圓囊功能正常；例3雙試驗(yàn)DP值顯示左水平半規(guī)管超低頻功能異常已被代償，但旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)仍顯示異常，雖有VAT顯示左水平半規(guī)管中高頻功能降低，v-HIT顯示左水平半規(guī)管高頻增益低，但上半規(guī)管增益正常，且VEMP正常；例4、例5和例6 v-HIT和VEMP均正常，無(wú)右前庭神經(jīng)受損的證據(jù)；例7雖未查VEMP但v-HIT顯示3個(gè)半規(guī)管增益均正常，不支持左前庭神經(jīng)受損。這7例均無(wú)眩暈病史，其中例2至例7病變不符合VN診斷，將其定義為VRD，例1不支持VN也不排除VRD。例8雖有v-HIT顯示水平半規(guī)管+上半規(guī)管增益低于正常，并有急性眩暈病史、白細(xì)胞和中性細(xì)胞分類(lèi)高，但o-VEMP和c-VEMP均引出，且左右對(duì)稱(chēng)，無(wú)發(fā)熱和耳蝸癥狀，不支持迷路炎，也不符合VN，診斷為VRD（表1）。

表1 8例飛行員前庭功能檢查結(jié)果

2.4 航空醫(yī)學(xué)鑒定 例1因擬改單座殲擊機(jī)，由于旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)異常，首次結(jié)論為暫時(shí)飛行不合格，經(jīng)地面觀察3個(gè)月后旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)明顯改善，DP正常，結(jié)論為飛行合格（限雙座），3個(gè)月后返院復(fù)查。例2至例8診斷為前庭感受器病，僅有水平半規(guī)管的功能降低，且受損屬于輕度，另2個(gè)半規(guī)管、橢圓囊和球囊功能均正常，2例（例6和例7）擬改高性能雙座殲擊機(jī)的飛行員按個(gè)別評(píng)定，結(jié)論為飛行合格，6個(gè)月后返院復(fù)查；4例（例2至例5）擬改高性能單座殲擊機(jī)的飛行員，按特許醫(yī)學(xué)鑒定，結(jié)論為飛行合格，6個(gè)月后返院復(fù)查；例8為急性眩暈，暫時(shí)飛行不合格，地面觀察3個(gè)月返院復(fù)查。結(jié)論之前，所有飛行員和其單位提供了無(wú)嚴(yán)重飛行錯(cuò)覺(jué)的證據(jù)。

3 討論

3.1 前庭感受器病的定義 與VRD關(guān)系最密切的為VN，VN曾稱(chēng)前庭神經(jīng)元炎、病毒性迷路神經(jīng)炎、急性單側(cè)前庭功能減退、急性單側(cè)周?chē)巴ド窠?jīng)病等，臨床表現(xiàn)為急性持續(xù)性眩暈，伴惡心、嘔吐和不穩(wěn)，是臨床常見(jiàn)的外周性眩暈疾病[11]。韓國(guó)學(xué)者用增強(qiáng)MRI觀察到病變部位確實(shí)在前庭神經(jīng)而非前庭神經(jīng)元[12]。Murofushi等[13]提出了用前庭神經(jīng)迷路炎來(lái)代替VN的觀點(diǎn)。本組資料8例飛行員均排除了全身疾病、耳蝸病變和中樞前庭性疾病，盡管都存在雙溫試驗(yàn)單側(cè)水平半規(guī)管功能減退，但例1至例7均無(wú)眩暈病史，其中例2至例7病變?cè)谒桨胍?guī)管，不符合VN診斷，將其定義為VRD，例1不支持VN也不排除VRD。例8雖有v-HIT顯示水平半規(guī)管+上半規(guī)管增益低于正常，并有急性眩暈病史，但o-VEMP和c-VEMP均引出，且左右對(duì)稱(chēng)，白細(xì)胞總數(shù)和中性細(xì)胞的分類(lèi)雖高，但無(wú)發(fā)熱和聽(tīng)力下降，也未用抗菌素治療，不支持迷路炎，也不符合VN，診斷為VRD。而Murofushi等[13]所報(bào)告的3例無(wú)短聲誘發(fā)的VEMP、直流電卻誘發(fā)出正常的VEMP，病變定位在耳石器而不在前庭神經(jīng)。為此，筆者將病變位局限在半規(guī)管和（或）耳石器，而前庭神經(jīng)和耳蝸未受侵的周?chē)郧巴ゼ膊《x為VRD。

3.2 前庭感受器病的病因和發(fā)病機(jī)制 VRD可以但不僅限于急性發(fā)病，有眩暈表現(xiàn)的軍事飛行員出現(xiàn)急性癥狀時(shí)會(huì)主動(dòng)就診，而改裝體檢的軍事飛行員雖然沒(méi)有眩暈癥狀，但前庭功能仍被列為必查項(xiàng)目，這是由于前庭功能與空間定向障礙關(guān)系密切，而空間定向障礙又被認(rèn)為是4%～10%嚴(yán)重空難及10%～20%致命性空難的直接原因[14]。本組資料的雙溫試驗(yàn)的檢查結(jié)果均經(jīng)過(guò)兩次以上的復(fù)核（冷熱氣和冷熱水），有的經(jīng)過(guò)2個(gè)醫(yī)療單位的復(fù)核。其中例8為急性眩暈起病，臨床表現(xiàn)很像VN中的前庭上神經(jīng)炎，但白細(xì)胞總數(shù)和中性細(xì)胞的分類(lèi)均高，不是病毒感染的檢測(cè)結(jié)果。例1至例7均無(wú)眩暈病史，單側(cè)水平半規(guī)管功能減退表明前庭感受器病不止由急性炎癥所致，航空環(huán)境因素特別是氣壓變化與雙側(cè)咽鼓管功能輕度不對(duì)稱(chēng)造成累積性損害，是否為飛行人員前庭感受器病的致病因素值得進(jìn)一步研究[10]。

3.3 前庭感受器病的分類(lèi)、分期、分型和分度 根據(jù)本組資料，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和診療普通患者臨床實(shí)踐將VRD分為原發(fā)性（病因不明）和繼發(fā)性（繼發(fā)于其他疾?。话床〕谭譃榧毙云?、緩解期和恢復(fù)期；按病變部位分為半規(guī)管型、耳石器型和半規(guī)管-耳石器型；按前庭功能的受損及恢復(fù)和代償，對(duì)SOT影響及可能產(chǎn)生嚴(yán)重飛行錯(cuò)覺(jué)的概率評(píng)估，分為輕度、中度和重度。

3.4 前庭感受器病的航空醫(yī)學(xué)鑒定 空中技勤、戰(zhàn)勤人員和雙座機(jī)飛行人員，達(dá)到以下基本要求可以進(jìn)行個(gè)別評(píng)定：①無(wú)前庭疾病史體檢發(fā)現(xiàn)，或有急性前庭癥狀治療達(dá)恢復(fù)期后地面觀察時(shí)間不短于3個(gè)月；②前庭功能恢復(fù)正常，或雖未恢復(fù)正常但代償良好；③排除了VM、MD、BBPV、VP、BVP、SCDS、MS和突聾伴眩暈的診斷[2-8，15]；④飛行員需進(jìn)行嚴(yán)重飛行錯(cuò)覺(jué)的低風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[16]；⑤雙座殲擊機(jī)、高性能武裝直升機(jī)飛行員個(gè)別評(píng)定，結(jié)論為飛行合格者，需每6個(gè)月返院復(fù)查1次，不少于2次，對(duì)前庭功能進(jìn)行再評(píng)估。單座殲擊機(jī)飛行員達(dá)到以下基本要求可以進(jìn)行特許醫(yī)學(xué)鑒定：①無(wú)前庭疾病史體檢發(fā)現(xiàn)，或有急性前庭癥狀治療達(dá)恢復(fù)期后地面觀察時(shí)間不短于3～6個(gè)月；②前庭功能恢復(fù)正常，或雖未恢復(fù)正常但代償良好且為1～2個(gè)半規(guī)管輕度受損，或僅1個(gè)耳石器輕度受損；③排除了VM、MD、BBPV、VP、BVP、SCDS、MS、突聾伴眩暈和VN的診斷[2-8，15，17]；④需進(jìn)行嚴(yán)重飛行錯(cuò)覺(jué)的低風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[16]；⑤特許醫(yī)學(xué)鑒定，結(jié)論為飛行合格者，需每6個(gè)月返院復(fù)查1次，不少于3次，對(duì)前庭功能進(jìn)行再評(píng)估。