許娟，胡道予，陳艷，蔡仁慧，閻超群，周娣

Stanford A型急性主動脈夾層(acute aortic dissection，AAD)累及冠狀動脈常被誤診為急性冠脈綜合癥(acute coronary syndrome，ACS)，特別是引發(fā)心肌缺血甚至心肌梗死，更難鑒別。本研究旨在通過回顧性分析手術(shù)結(jié)果與術(shù)前CTA圖像，提出一種基于MSCTA診斷A型AAD累及冠狀動脈的Neri分型細化分類方式，以提高對主動脈夾層冠狀動脈灌注不良的認識，為術(shù)者合理選擇手術(shù)方式提供依據(jù)。

材料與方法

1.病例資料

收集2010年1月1日-2021年10月31日MSCTA診斷為急性Stanford A型主動脈夾層累及冠狀動脈并經(jīng)手術(shù)證實的141例患者的病例資料，排除亞急性及慢性主動脈夾層(大于14天以上)及原發(fā)或醫(yī)源性冠狀動脈夾層。其中男109例，女32例，平均年齡(51.21±10.86)歲。統(tǒng)計患者臨床癥狀、夾層分型、CTA資料及轉(zhuǎn)歸。轉(zhuǎn)歸主要分析有無院內(nèi)死亡及死亡原因。

2.研究設(shè)備

采用Siemens二代雙源CT，管電壓80～120 kV，管電流自動調(diào)節(jié)，層厚0.75 mm。采用胸痛三聯(lián)CTA掃描檢查，掃描范圍：肺動脈及主動脈從第5頸椎至膈肌下2 cm，冠狀動脈自氣管隆突至膈面。選用回顧性心電門控掃描模式采集冠狀動脈圖像。Flash前瞻性血管成像模式獲取肺動脈及主動脈圖像。對比劑示蹤法將感興趣區(qū)設(shè)定在肺動脈主干，CT閾值為70 HU，延遲時間為4秒，達到閾值后自動觸發(fā)或手動觸發(fā)掃描。

3.圖像分析

將MSCTA診斷冠狀動脈受累與手術(shù)證實一致的患者進行圖像分析。Neri分型包括A、B、C三種類型，根據(jù)內(nèi)膜片與冠狀動脈在MSCTA上的位置關(guān)系，并結(jié)合手術(shù)治療方式將Neri C型進一步分為兩種亞型，分為CⅠ型和CⅡ型。由三名高年資醫(yī)生根據(jù)內(nèi)膜片與冠脈位置關(guān)系，評估冠狀動脈受累情況并達成統(tǒng)一意見，將冠狀動脈受累分為4種類型：A型，內(nèi)膜片局限在冠狀動脈開口；B型，內(nèi)膜片越過冠狀動脈開口并延伸入管腔，形成雙腔改變；CⅠ型，冠狀動脈完全起自假腔，開口及管腔內(nèi)無明顯內(nèi)膜片；CⅡ型，冠狀動脈完全或大部分起自假腔，開口完全撕脫并重度狹窄，與主動脈竇幾乎不連接?；谠摲中?，分別評估四組患者的分型差異、手術(shù)方式以及院內(nèi)死亡率情況。

4.統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS Statistics 26統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示。對雙側(cè)冠狀動脈受累差異、手術(shù)方式及死亡率差異采用χ2檢驗，當(dāng)頻數(shù)較小(n≤5)時，采用Fisher精確檢驗，再對有統(tǒng)計學(xué)意義的項目采用Bonferroni法對組間差異進行兩兩比較。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

根據(jù)MSCTA細化分型的結(jié)果將主動脈夾層累及冠狀動脈分為4組，冠狀動脈受累具體差異見表1，手術(shù)方式與預(yù)后見表2。

表1 MSCTA診斷冠狀動脈受累Neri分型細化分型

表2 冠狀動脈受累手術(shù)方式及預(yù)后

A組80例(A型，內(nèi)膜片局限在冠狀動脈開口)，見圖1；B 組36例(B型，內(nèi)膜片越過冠狀動脈開口并延伸入管腔，形成雙腔改變)，見圖2、3；C組11例(CⅠ型，冠狀動脈完全起自假腔，開口無內(nèi)膜片)，見圖4、5；D組14例(CⅡ型，冠狀動脈完全或大部分起自假腔，開口完全撕脫并重度狹窄，與主動脈竇幾乎不連接)，見圖6、7。

圖1 主動脈夾層冠脈受累A型。男，58歲，腹痛及腰背痛10天，肌鈣蛋白I 0.097 ng/mL，心電圖顯示T波雙向或倒置。a)RCA開口局限性不完整低密度內(nèi)膜片；b)RCA開口旁多孔狀內(nèi)膜撕裂。手術(shù)采用局部修復(fù)，術(shù)后出現(xiàn)下壁異常Q波，再次開胸發(fā)現(xiàn)右室收縮無力，采用CABG治療。術(shù)后因惡性心律失常、心室電風(fēng)暴及嚴重低心排死亡。 圖2 主動脈夾層冠脈受累B型。男，57歲，胸痛15小時，肌鈣蛋白I 535.336 ng/mL。心電圖提示ST段抬高，下壁異常Q波，外院誤診為ACS并靜脈溶栓及雙抗治療，在RCA植入支架1枚(短箭)，CTA提示支架遠端管腔可見彌漫內(nèi)膜片影(長箭)，真腔重度狹窄。采用CABG治療。圖3 主動脈夾層冠脈受累B型。女，70歲，胸背痛6小時。肌鈣蛋白I 3.382 ng/mL。心電圖顯示ST-T改變。外院懷疑冠心病或主動脈夾層。a、b)假腔完全血栓化，真腔受壓重度狹窄，CTA顯示假腔受累范圍有限。采用局部修復(fù)、成形冠狀動脈開口。 圖4 主動脈夾層冠脈受累CⅠ型。男，35歲，胸背痛3天。肌鈣蛋白I 0.870 ng/mL。ST-T改變。右冠狀動脈起源于假腔，管腔顯影良好。手術(shù)局部修復(fù)冠狀動脈開口。圖5 主動脈夾層冠脈受累CⅠ型。男，44歲，胸痛2天。肌鈣蛋白I 1.922 ng/mL。下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。外院誤診為ACS并行雙抗治療。a)左冠狀動脈起自真腔，顯影峰值早于右冠狀動脈；b)右冠狀動脈起自假腔，與假腔同步顯影。采用CABG治療。 圖6 主動脈夾層冠脈受累CⅡ型。男，53歲，胸悶8天，暈厥2次。肌鈣蛋白I 6.898 ng/mL，心電圖顯示ST-T改變。術(shù)前誤診為ACS并行雙抗治療。a)RCA起源于假腔，開口幾近閉塞(黑箭)，周圍可見血腫(白箭)；b)RCA開口周圍環(huán)形低密度血栓壓迫(短箭)。手術(shù)提示右冠狀動脈開口完全撕脫，右心室活動差。凝血功能差，術(shù)中止血困難。手術(shù)縫閉RCA開口，采用CABG治療。失血性休克死亡。 圖7 主動脈夾層冠脈受累CⅡ型。男，39歲，胸悶半小時，馬方綜合征病史。肌鈣蛋白I 0.222 ng/mL。a)LCA開口與假腔幾乎不連接；b)曲面重建圖可見開口與竇部連接處極其纖細。手術(shù)證實LCA全周內(nèi)膜撕裂，開口離斷，采用CABG治療。術(shù)后頑固性心力衰竭、心源性休克死亡。AV：主動脈瓣；RCA：右冠狀動脈；LCA：左冠狀動脈；T：真腔；F：假腔。

在4種病變類型中，CⅠ型僅累及右冠狀動脈。雙側(cè)冠狀動脈受累38例(27%)，單發(fā)右冠狀動脈受累84例(59.6%)，單發(fā)左冠狀動脈受累19例(13.4%)。

在兩種手術(shù)方式的選擇上，A、B、C組均與D組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。所有的CⅡ型病變均接受了冠狀動脈旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)治療，其中1例嘗試修復(fù)失敗改用CABG治療。

院內(nèi)死亡：23例患者住院期間死亡，其中10例患者術(shù)前有休克，2例最初診斷為急性心肌梗死，并進行了雙抗治療；多器官功能衰竭6例；圍手術(shù)期心肌損害6例。4例患者死于失血性休克、循環(huán)衰竭。1例多次消化道出血死亡。1例膿毒性休克死亡。1例蛛網(wǎng)膜下腔出血并腦積水、腦水腫、腦疝死亡。4例大面積腦梗死，其中1例深度昏迷狀態(tài)，泛耐藥菌感染腎功能不全急性加重，循環(huán)衰竭死亡。2例術(shù)中循環(huán)難以維持死亡。1例術(shù)后腦梗塞、肺部感染、膿毒血癥及循環(huán)衰竭死亡。5例死于術(shù)后心包壓塞。3例術(shù)后頑固性心衰、心源性休克，肺水腫死亡。1例術(shù)后多發(fā)腦梗塞，膿毒癥多器官功能不全，腸缺血、下消化道出血死亡。

討 論

1.Neri分型細化分型

A型AAD累及冠狀動脈的臨床分型有外科分型和TEE分型[1-3]。廣泛應(yīng)用于臨床的外科分型為Neri分型：A型，僅限于開口的夾層；B型，夾層由開口向冠狀動脈管腔內(nèi)延伸；C型，環(huán)周內(nèi)膜套疊、離斷。最近的研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及經(jīng)胸食道超聲心動圖術(shù)前難以診斷和區(qū)分這三種類型，并且三種類型的短期或長期生存率沒有差異[4]。因此根據(jù)這種分類方式，不能明確哪種分型較為特殊且對于手術(shù)方式的選擇有無影響。本研究發(fā)現(xiàn)Neri C型在CTA圖像上呈現(xiàn)出兩種不同的形態(tài)特征，且其中一類患者的手術(shù)方式表現(xiàn)出與其余類型的差異，故而結(jié)合成功的手術(shù)方式并根據(jù)內(nèi)膜片與冠狀動脈在CTA圖像上的關(guān)系，將Neri C型進一步分為CⅠ型和CⅡ型。

Neri A型表現(xiàn)為內(nèi)膜片局限于冠狀動脈開口，可導(dǎo)致不同程度的血流灌注異常，CTA可顯示內(nèi)膜片的范圍及周圍血栓[5-7]。阻塞為間歇性，因此心肌缺血也可能是間歇性的，這是通過活瓣門機制阻礙血流[2]。然而冠狀動脈開口周圍血腫可壓迫開口管腔引發(fā)急性心肌梗死[8]。Neri B型為內(nèi)膜片自開口撕裂至冠狀動脈管腔內(nèi)，延伸不同長度，可形成經(jīng)典真、假雙腔改變。假腔完全血栓化時與非鈣化斑塊鑒別困難，完全血栓化的假腔壓力可致真腔完全無血流灌注[9]。

Neri C型在CTA上表現(xiàn)為兩種形態(tài)特征。①CⅠ型：冠狀動脈起源于假腔，但開口及管腔內(nèi)并未見明確的內(nèi)膜片及內(nèi)膜套疊，管腔無明顯灌注不良。本組病例CⅠ型僅發(fā)生在右冠狀動脈，這與Sasaki等[3]研究中的發(fā)現(xiàn)一致，但樣本量略少，需要進一步研究。其余類型雙側(cè)冠狀動脈受累比率無明顯差異。CⅠ型患者主動脈內(nèi)根據(jù)破口大小和撕裂程度導(dǎo)致真、假腔顯影峰值可不同步。由于破口大，假腔血流充足，可不發(fā)生心肌缺血。②CⅡ型：比CⅠ型受累嚴重，可能是內(nèi)膜撕裂或套疊最嚴重的一種類型，表現(xiàn)為冠狀動脈完全或大部分起自假腔，開口處管腔重度狹窄，與主動脈竇部幾乎不連接。與CⅠ型或A型不同，冠狀動脈受內(nèi)膜撕裂的影響更重，明顯灌注不足，并且與主動脈竇部連接處極為脆弱，有隨時徹底斷裂而死亡的風(fēng)險。本組研究中，CⅠ型和CⅡ型患者發(fā)生率明顯低于A型和B型(7.8%和9.9% vs 56.7%和25.5%)，不排除病情更為兇險而在檢查前已經(jīng)死亡或者術(shù)前緊急手術(shù)未行影像學(xué)檢查。急性Stanford A型和B型主動脈夾層因冠狀動脈受累或合并急性冠脈綜合征，導(dǎo)致疾病診斷比較復(fù)雜，患者可隨時室顫而死亡[10-11]。術(shù)前缺乏冠狀動脈受累或病變的影像資料使得靶血管不確定，使得血運重建有盲目性，充分、詳細的影像評估，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈開口損傷極為重要。

2.手術(shù)方式

對于主動脈夾層冠狀動脈受累，最佳的處理方式仍存在爭議。對于Neri A型病變多數(shù)學(xué)者采用局部修復(fù)，保留生理性前向血流、避免旁路移植血管競爭血流[2,12-14]。但也有部分研究中心選擇簡便易于操作的CABG[15-16]。Neri B型患者如果剝離不嚴重可局部修復(fù)。對于開口撕裂嚴重的B型或C型病變，修復(fù)難度大，技術(shù)要求高，多使用相對簡便的CABG治療方式[4,12-15]。本組病例，對A型患者和累及范圍局限的B型雙腔夾層，多去除假腔血栓后采用局部修復(fù)/三明治法修復(fù)，少部分患者修復(fù)失敗或不能修復(fù)則選擇CABG治療。累及范圍廣泛的B型患者，術(shù)前CTA可提示夾層累及長度，有無明顯破口及血栓形成，幫助術(shù)前判斷修復(fù)難度，確定合適的手術(shù)方式。對于所有的C型病變，Neri[2]均采取局部修復(fù)的方式。本組病例45.5%的CⅠ型患者可局部修復(fù)，其余直接進行CABG進行處理。而CⅡ型患者，手術(shù)均采用CABG的方式，其中1例患者嘗試修復(fù)發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈仍存在灌注不足，于是縫閉右冠狀動脈開口，再采取CABG治療。術(shù)前CTA發(fā)現(xiàn)CⅡ患者可考慮直接進行CABG以獲得最佳的心肌保護，避免嘗試修復(fù)失敗延長手術(shù)時間。本組病例的A型、B型、CⅠ均和CⅡ型手術(shù)方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，因此術(shù)前CTA評估冠狀動脈受累形式有助于精準診斷，避免治療的延遲，并為臨床制訂合理的手術(shù)方式提供更好的依據(jù)。

3.院內(nèi)死亡率

CⅠ型患者沒有1例出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡，雖然冠狀動脈起源于假腔，但是血管灌注良好。但這種情況與樣本量有限是否有關(guān)有待進一步研究。141名患者中有2例CⅡ型患者因術(shù)中循環(huán)難以維持死亡。近十年，國外部分研究中心冠狀動脈受累患者院內(nèi)死亡率約為19.5%～24%[1-2,4]。本研究住院總死亡率為16.3%(23/141)，這與國外研究中心的病死率差異不大。相較于其他類型，CⅡ型患者院內(nèi)死亡率較高(43.9%)，且與A型有差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)，因此對于CⅡ型患者的診斷和認識尤為重要。總的來說，冠狀動脈受累的主動脈夾層患者死亡率較高，及時、正確地診斷AAD累及冠狀動脈對于防止誤診和不當(dāng)治療是非常重要的，避免因溶栓或抗凝治療產(chǎn)生災(zāi)難性的后果。

綜上所述，MSCTA能準確分析內(nèi)膜片與冠狀動脈關(guān)系，對于早期精準診斷有重要價值。MSCTA針對Neri分型細化分型，可在術(shù)前指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式進行冠狀動脈血運重建，縮短手術(shù)時間，做好快速、完整和最佳的心肌保護。