李立強(qiáng)，佟鑄，崔世軍，郭建明，郭連瑞

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

氯吡格雷是一種噻吩并吡啶類衍生物, 主要通過(guò)CYP450酶系代謝轉(zhuǎn)化為有活性的物質(zhì)，發(fā)揮抗血小板聚集的作用，其中CYP450酶系中的CYP2C19最為關(guān)鍵。為了預(yù)防股腘動(dòng)脈支架植入術(shù)后早期支架內(nèi)再狹窄或血栓形成等下肢缺血事件的發(fā)生，使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板治療已經(jīng)成為股腘動(dòng)脈支架植入術(shù)后常規(guī)藥物治療方案。然而，部分患者仍然會(huì)在術(shù)后早期發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。本研究旨在闡明CYP2C19基因多態(tài)性與股腘動(dòng)脈支架植入術(shù)后早期支架內(nèi)再狹窄之間的關(guān)系，為術(shù)后抗血小板個(gè)體化治療提供一定的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年3月至2021年3月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科入院進(jìn)行股腘動(dòng)脈支架植入手術(shù)的118例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)患者為研究對(duì)象，其中男99例，女19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次接受下肢動(dòng)脈手術(shù)干預(yù)；(2)下肢ASO術(shù)前符合泛大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟(Trans-Atlantic InterSociety Consensus，TASC)Ⅱ分型C～D型(C型：股腘動(dòng)脈多個(gè)狹窄或閉塞總長(zhǎng)度>15 cm；D型：股總或股淺動(dòng)脈閉塞段長(zhǎng)度>20 cm且包括腘動(dòng)脈及膝下三分叉動(dòng)脈的慢性閉塞)；(3)患者無(wú)抗血小板藥物過(guò)敏及禁忌，術(shù)后至少服用阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)服用其他抗栓類藥物如西洛他唑、華法林、利伐沙班等；(2)合并嚴(yán)重感染、肝腎功能不全、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能異常及血液病、孕婦或可能懷孕者。

記錄所有入選患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、體質(zhì)量指數(shù)、纖維蛋白原、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇水平等信息及CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)結(jié)果。患者術(shù)前3 d開始雙聯(lián)抗血小板治療，即口服75 mg/d氯吡格雷和100 mg/d阿司匹林；患者術(shù)中造影評(píng)價(jià)TASC Ⅱ分級(jí)后行股腘動(dòng)脈普通球囊擴(kuò)張后支架植入術(shù)，術(shù)后即時(shí)造影≤30%殘余狹窄。術(shù)后服用75 mg/d氯吡格雷和100 mg/d阿司匹林12個(gè)月。

1.2 基因型檢測(cè)方法

經(jīng)患者知情同意后使用乙二胺四乙酸二鉀(ethylenediaminetetraacetic acid-K2，EDTA-K2)抗凝管收集外周靜脈血5 ml送至首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院檢驗(yàn)科，使用人類CYP2C19基因檢測(cè)試劑盒(武漢友芝友醫(yī)療科技股份有限公司)聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)熒光探針?lè)ㄟM(jìn)行檢測(cè)。提取全血DNA，然后采用PCR擴(kuò)增特定的基因片段，并與基因芯片上的特異性核酸探針雜交。由基因芯片讀出對(duì)應(yīng)CYP2C19的基因型并分為4組：快代謝型(*1/*17，*17/*17)、正常代謝型(*1/*1)、中代謝型(*1/*2，*1/*3，*2/*17，*3/*17)和慢代謝型(*2/*2，*3/*3，*2/*3)。

1.3 隨訪和終點(diǎn)事件

通過(guò)門診、電話等在術(shù)后3、6、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄患者服藥情況、出血等藥物不良反應(yīng)，并行下肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查，以靶血管再狹窄率>50%判斷為再狹窄。如出現(xiàn)間歇性跛行明顯加重或靜息痛等下肢缺血加重癥狀，隨時(shí)復(fù)診行超聲檢查。臨床終點(diǎn)事件為下肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄(包括支架內(nèi)閉塞及血栓形成)，或嚴(yán)重出血的不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床資料比較

共計(jì)118例患者參與本研究，其基因型分組結(jié)果如下：快代謝型(*1/*17，*17/*17)1例、正常代謝型(*1/*1)48例、中代謝型(*1/*2，*1/*3，*2/*17，*3/*17)52例和慢代謝型(*2/*2，*3/*3，*2/*3)17例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)CYP2C19基因型實(shí)際頻率分布符合Hardy-Weinberg遺傳平衡。

患者年齡46～86(65.1±12.1)歲?？齑x型僅有1例(*1/*17)，男性，該例患者術(shù)后1年隨訪時(shí)靶血管通暢，無(wú)出血并發(fā)癥，因樣本量太小，后續(xù)分組統(tǒng)計(jì)及組間比較未納入。其他3種代謝型患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、高纖維蛋白原血癥、高脂血癥(總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表1)。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data among three groups

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均完成了術(shù)后隨訪，平均隨訪時(shí)間(9.3+2.0)個(gè)月。隨訪期內(nèi)31例患者發(fā)生了支架內(nèi)再狹窄， 發(fā)生率為26.3%(31/118)。正常代謝型再狹窄發(fā)生率25.0%(12/48)、中代謝型再狹窄發(fā)生率19.2%(10/52)、慢代謝型再狹窄發(fā)生率53.0%(9/17)。再狹窄發(fā)生率比較，正常代謝型組與中代謝型組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.484，P>0.05)；正常代謝型與慢代謝型組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.481，P<0.05)；中代謝型與慢代謝型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=5.705，P<0.05)。

3 討 論

氯吡格雷作為無(wú)活性的前體藥物，經(jīng)口服后于小腸吸收入血，約85%的氯吡格雷經(jīng)酯酶代謝轉(zhuǎn)化為無(wú)生物活性的物質(zhì)，而僅有15%的氯吡格雷經(jīng)由肝細(xì)胞微粒體內(nèi)的細(xì)胞色素P450代謝轉(zhuǎn)化為氧化氯吡格雷，氧化氯吡格雷能夠與P2Y12受體不可逆地結(jié)合，發(fā)揮抗血小板聚集的作用[1]。

在介入心臟病學(xué)領(lǐng)域，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療是急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案[2,3]，但部分患者即使在遵循醫(yī)囑服藥后仍會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良心血管事件，稱之為氯吡格雷抵抗(clopidogrel resis-tance，CR)，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為血栓彈力圖檢測(cè)二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率<50%[4,5]。對(duì)于CR是否受CYP2C19基因的影響，一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究顯示CYP2C19野生純合型、突變雜合型和突變純合型出現(xiàn)CR的概率分別為11.0%、29.8%和48.0%，CYP2C19基因多態(tài)性與CR的發(fā)生具有相關(guān)性,CYP2C19*2、CYP2C19*3基因突變可能使患者發(fā)生CR的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。但 Namazi等[7]認(rèn)為，CYP2C19、P2Y12等基因多態(tài)性與CR無(wú)顯著相關(guān)性。因此，CYP2C19與CR之間的關(guān)系仍需要進(jìn)一步的深入研究。PLATO研究表明，與氯吡格雷相比，替格瑞洛能夠顯著降低PCI治療術(shù)后心肌梗死、卒中、心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)等[8]。其特點(diǎn)是能夠可逆地結(jié)合P2Y12受體，無(wú)需經(jīng)肝臟代謝酶激活，達(dá)到持續(xù)抑制血小板聚集的作用。因此建議對(duì)于PCI術(shù)后不良臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高或存在氯吡格雷抵抗的冠心病患者選用替格瑞洛進(jìn)行抗血小板治療[9]。但是，由于替格瑞洛無(wú)相關(guān)外周動(dòng)脈相關(guān)的使用適應(yīng)證，且尚沒(méi)有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此在下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療術(shù)后使用替格瑞洛仍存在爭(zhēng)議[10,12]。在腦血管病領(lǐng)域，天壇醫(yī)院Wang等[13]利用Chance研究的數(shù)據(jù)探討了采用氯吡格雷治療的小卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)患者CYP2C19遺傳變異型與臨床預(yù)后之間的關(guān)系。作者認(rèn)為，僅在未攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的TIA或小卒中患者中發(fā)現(xiàn)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林(與單獨(dú)阿司匹林比較)能夠降低新發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)，抗血小板治療的有效性受到CYP2C19基因型的影響。因此，在心臟病學(xué)和腦血管病學(xué)領(lǐng)域的抗栓研究中，基于基因型增減氯吡格雷的劑量或更換為其他抗血小板藥物都是以后的研究方向。

股腘動(dòng)脈支架植入術(shù)是針對(duì)下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥的腔內(nèi)治療的有效方法，可改善患者肢體動(dòng)脈血供，緩解間歇性跛行和靜息痛等癥狀。然而，股腘動(dòng)脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄仍是后續(xù)治療的難點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，支架術(shù)后再狹窄甚至閉塞的發(fā)生率高達(dá)20%～50%[14]。因此， 對(duì)于圍手術(shù)期藥物，特別是以阿司匹林、氯吡格雷為代表的抗血小板藥物的合理使用，是延緩再狹窄的潛在手段。本研究結(jié)果顯示，CYP2C19的基因型為慢代謝型(*2/*2，*3/*3，*2/*3)的患者，術(shù)后早期發(fā)生再狹窄的可能，顯著高于正常代謝型(*1/*1)與中代謝型(*1/*2，*1/*3，*2/*17，*3/*17)。常規(guī)給予擬行股腘動(dòng)脈支架植入術(shù)的患者檢測(cè)CYP2C19基因，并給予相應(yīng)的藥物方案調(diào)整，如加用西洛他唑[15]或小劑量利伐沙班[16]等，可能有助于患者更好地預(yù)防早期再狹窄，這也是后續(xù)研究的方向，需要在今后的工作中累積更多病例。