馬后蓮，馬建霞，鄭松柏，王珂，王軍，姚健鳳

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科，上海200040)

慢性便秘是指病程超過半年，以排便頻數(shù)減少、排便費(fèi)力及排便不盡等為主要表現(xiàn)的一種疾病。慢性便秘在人群中非常常見，老年人和女性尤其突出[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，60歲以上老年人的慢性便秘患病率為15%～20%，而80歲以上高齡老人則高達(dá)20.0%～37.3%[2]。老年人便秘可導(dǎo)致患者生理不適，還可導(dǎo)致患者焦慮及抑郁等精神心理障礙風(fēng)險增加等眾多危害[3]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年2月至6月于復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院就診的老年患者80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為乳果糖組和莫沙必利組，每組患者40例。本研究通過了上海市復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院的倫理委員會審核，ISRCTN注冊號(倫理委員會方案編號)為2019K080。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲。(2)符合羅馬Ⅳ慢性功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。功能性便秘至少符合以下6條中2條：≥25%的排便費(fèi)力感，≥25%的排便為塊狀便或硬便，≥25%的排便有不盡感，≥25%的排便有肛門、直腸梗阻感/阻塞感，≥25%的排便需要手法輔助，每周自發(fā)排便少于3次。(3)能簽署知情同意書，并保證完成療程。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心腦血管、消化、泌尿及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；(2)過敏性體質(zhì)；(3)近1個月服用阿片類鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥及抗膽堿能等致便秘藥物；(4)近1個月服用其他通便藥；(5)合并消化道、腹腔及盆腔器質(zhì)性疾??；(6)患者合并意識障礙或認(rèn)知功能障礙等影響問卷真實(shí)性；(7)既往有胃腸道手術(shù)。

1.2 方法

(1)乳果糖組：予口服乳果糖(北京韓美藥品有限公司,國藥準(zhǔn)字H20065730,規(guī)格：100 ml/瓶)每天1次，每次15 ml，療程為4周。(2)莫沙必利組：予口服莫沙必利(新絡(luò)納，成都康弘藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字號：H20031110，規(guī)格5 mg×20片/盒)每天3次，每次5 mg，療程為4周。

1.3 評分方法

分別在干預(yù)前后記錄乳果糖組和莫沙必利組Wexner便秘評分、焦慮自測量表(self-rating anxiety scale, SAS)評分及抑郁自測量表(self-rating depression scale，SDS)評分。Wexner便秘評分是對便秘、排便頻率、排便困難及腹痛等癥狀的綜合評估。SAS是用來評估患者焦慮主觀癥狀的量表，≥50分為焦慮，<50分為正常。SDS是用來評估患者抑郁主觀癥狀的量表,≥53分為抑郁，<53分為正常。

1.4 療效評價

療效指數(shù)=(治療前Wexner評分-治療后Wexner評分)/治療前Wexner評分×100%。根據(jù)療效指數(shù)分為以下4型：(1)若療效指數(shù)≥95%，則為臨床痊愈;(2)若70%≤療效指數(shù)<95%，則為顯效;(3)若30%≤療效指數(shù)<70%，則為有效;(4)若療效指數(shù)<30%，則為無效。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組在年齡、身高、體質(zhì)量、性別構(gòu)成及便秘的病程方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05；表1)。

2.2 2組患者臨床療效比較

乳果糖組治療老年慢性功能性便秘的有效率高于莫沙必利組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者Wexner便秘評分比較

干預(yù)前，乳果糖組和莫沙必利組在Wexner量表各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，除便秘病程評分外，乳果糖組的Wexner余各項評分均較干預(yù)前有所下降(P<0.05)，而莫沙必利組除腹痛評分、便秘病程評分外，余各項評分均較前下降(P<0.05)。乳果糖組在改善排便頻率、排便困難、腹痛、排便時間評分方面優(yōu)于莫沙必利組(P<0.05；表3)。

表1 2組患者基本資料比較

表2 2組患者臨床療效比較

表3 2組患者Wexner便泌評分比較

2.4 2組患者焦慮和抑郁狀態(tài)比較

SAS是用來評估患者焦慮主觀癥狀的量表，≥50分為焦慮，<50分為正常。SDS是用來評估患者抑郁主觀癥狀的量表,≥53分為抑郁，<53分為正常。本研究將情緒簡化為2種狀態(tài)，分別是焦慮和(或)抑郁狀態(tài)和正常狀態(tài)。干預(yù)前，乳果糖組和莫沙必利組的焦慮和(或)抑郁狀態(tài)分布，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。干預(yù)后，乳果糖組中焦慮和(或)抑郁狀態(tài)占比均較干預(yù)前下降(P<0.05)，而莫沙必利組中焦慮和(或)抑郁狀態(tài)占比與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4 2組患者焦慮和抑郁狀態(tài)比較

2.5 2組患者不良反應(yīng)

本試驗(yàn)過程中，乳果糖組有2例患者服用乳果糖后有輕微腹脹，可自行緩解；莫沙必利組患者未發(fā)現(xiàn)明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

隨著年齡的增加，人體器官逐漸出現(xiàn)生理性衰老，腸道功能同樣也會減退。因此，老年功能性便秘較中青年更為常見[5]。乳果糖被國內(nèi)外多項指南推薦為老年人慢性便秘的常用藥物[6]既往乳果糖治療老年便秘的相關(guān)臨床研究多著重觀察排便頻率的改善，本研究主要觀察乳果糖對老年功能性便秘患者便秘相關(guān)的一系列癥狀及精神心理狀況的綜合改善情況，并和莫沙比利進(jìn)行對照分析。莫沙必利為5-HT4受體激動劑，作用于腸肌間神經(jīng)叢，釋放運(yùn)動性神經(jīng)遞質(zhì)，促進(jìn)腸道蠕動，改善慢傳輸型便秘患者的臨床癥狀[2]。

本研究顯示，干預(yù)4周后，乳果糖組總有效率顯著高于莫沙必利組(P<0.05)。國內(nèi)一項系統(tǒng)評價顯示乳果糖治療便秘的總有效率為91.1%[7]，高于本組結(jié)果，推測可能是本研究對象均為老年患者，基礎(chǔ)情況差，同時本研究未對功能性便秘的類型及便秘嚴(yán)重程度進(jìn)一步細(xì)化分層研究。

Wexner量表是對便秘癥狀的綜合評估，本研究運(yùn)用Wexner量表對便秘相關(guān)各項癥狀進(jìn)行干預(yù)前后對比，結(jié)果顯示乳果糖治療4周后可總體改善老年便秘患者的各項臨床癥狀，與文獻(xiàn)報道[8]相仿。與莫沙必利組相比，乳果糖組可更有效地增加老年便秘患者地排便次數(shù)、降低排便困難程度、減輕排便時腹痛、縮短排便時間(P<0.05)。分析其原因，乳果糖作為常見的滲透性瀉藥，對腸道黏膜刺激較小，能夠有效保留大便中水分，增加大便體積，促進(jìn)腸道蠕動，加速排便；另外，乳果糖作為一種益生元，有利于腸道益生菌的生長，更好地發(fā)揮腸道功能[2]。

慢性便秘增加焦慮、抑郁的發(fā)生風(fēng)險；同時，焦慮、抑郁亦會提高老年便秘的治療難度，顯著降低老年便秘患者的生存質(zhì)量[9]。一項國內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查[10]顯示，52.70%慢性便秘患者合并有焦慮和(或)抑郁狀態(tài)，與本研究便秘患者合并焦慮或抑郁狀態(tài)占比相仿，說明便秘的治療不僅要關(guān)注生理，伴隨的心理障礙也不容忽視。隨著便秘癥狀的改善，部分便秘患者的焦慮、抑郁癥狀也可以消除或減輕[11]。本研究也顯示，隨著乳果糖改善便秘癥狀的的同時，患者焦慮或抑郁評分較前下降，且比例下降率高于莫沙必利組(P<0.05)。

近年來，學(xué)界發(fā)現(xiàn)了腸道菌群紊亂和焦慮、抑郁有關(guān)，并推測腸道菌群可能是通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與大腦溝通參與了這些疾病的發(fā)生、發(fā)展[12]。乳果糖，作為常見的益生元，有利于雙歧桿菌、乳酸桿菌等腸道益生菌的生長,抑制腸桿菌、梭狀芽孢桿菌等有害菌群的繁殖，調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂[13]。故推測，乳果糖可能是通過優(yōu)化腸道菌群從而改善老年慢性功能性便秘患者的焦慮和抑郁癥狀。本研究結(jié)果與劉先秒等[14]報道補(bǔ)充益生菌顯著改善便秘患者焦慮和抑郁癥狀結(jié)果相似，具有一定的可信度。

綜上，本研究結(jié)果提示乳果糖能有效改善老年慢性功能性便秘患者相關(guān)臨床癥狀、降低便秘相關(guān)的SAS和SDS評分，綜合療效優(yōu)于莫沙必利。慢性功能性便秘患者合并焦慮、抑郁狀態(tài)不容小覷，今后我們應(yīng)加大對其精神心理的關(guān)注和干預(yù)，在心理、生理兩方面改善便秘患者的生活質(zhì)量。同時，本組研究存在樣本量小、單中心、未作長期療效隨訪等諸多不足，未來還需加以完善。