畢聲榮 楊國平 周建國 劉振逾 劉世偉 胡偉全 余芳 王國斌 錢銳

【摘要】 目的：彈性髓內針和鋼板螺釘固定術治療成人Allman Ⅰ型鎖骨骨折的對比研究。方法：選取2019年1月-2020年6月在贛州市人民醫(yī)院住院的52例成人Allman Ⅰ型鎖骨骨折患者，按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組26例。對照組采用鋼板螺釘內固定術治療，試驗組采用彈性髓內針固定術治療。比較兩組切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、術中透視次數(shù)及骨折愈合時間;比較兩組肩關節(jié)功能評分（Constant）和上肢功能評分（DASH）及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：試驗組切口長度、手術時間、住院時間、術后骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，但術中透視次數(shù)多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后1、4、6個月，試驗組Constant評分均高于對照組，DASH評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組發(fā)生穿破骨皮質和釘尾皮膚刺激各1例，總發(fā)生率為7.69%（2/26），對照組骨折愈合遲緩3例，鎖骨上神經(jīng)損傷3例，軟組織感染和皮膚愈合不良各1例，總發(fā)生率為30.77%（8/26）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：彈性髓內針固定術治療Allman Ⅰ型鎖骨骨折創(chuàng)傷小，有利于患者骨折愈合，促進肩關節(jié)功能和上肢功能恢復，并發(fā)癥少，值得臨床借鑒。

【關鍵詞】 Allman Ⅰ型鎖骨骨折 彈性髓內針 骨折愈合

Comparative Study on the Curative Effect of Elastic Intramedullary Needle and Plate Screw Internal Fixation in the Treatment of Adult Allman Type Ⅰ Clavicle Fractures/BI Shengrong， YANG Guoping， ZHOU Jianguo， LIU Zhenyu， LIU Shiwei， HU Weiquan， YU Fang， WANG Guobin， QIAN Rui. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 0-015

[Abstract] Objective： To compare elastic intramedullary needle and plate screws internal fixation in the treatment of adult Allman type Ⅰ clavicle fractures. Method： A total of 52 adult patients with Allman type Ⅰ clavicle fractures who were hospitalized in Ganzhou People’s Hospital from January 2019 to June 2020 were selected， they were randomly divided into experimental group and control group according to random number table method， with 26 patients in each group. The control group was treated with plate screw internal fixation， and the experimental group was treated with elastic intramedullary needle fixation. The incision length， operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， intraoperative fluoroscopy times， and fracture healing time were compared between two groups; the shoulder joint function score （Constant）， the upper limb function score （DASH） and the incidence of complications were compared between the two groups. Result： The incision length， operation time， hospital stay and postoperative fracture healing time of the experimental group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss amount of the experimental group was less than that of the control group， but the intraoperative fluoroscopy number of the experimental group was more than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 1， 4 and 6 months after surgery， Constant scores of the experimental group were higher than those of the control group， DASH scores of the experimental group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the experimental group， there was 1 case of skin irritation of broken bone cortex and 1 case of skin irritation of nail tail， with a total incidence of 7.69% （2/26）. In the control group， there were 3 cases of delayed fracture healing， 3 cases of supraclavicular nerve injury， 1 case of soft tissue infection and 1 case of poor skin healing， with a total incidence of 30.77% （8/26）. There was significant difference in the incidence of complications between two groups （P<0.05）. Conclusion： Elastic intramedullary needle fixation in the treatment of Allman type Ⅰ clavicle fractures has less trauma， is conducive to fracture healing， promotes the recovery of shoulder joint function and upper limb function， and has fewer complications， which is worthy of clinical reference.

[Key words] Allman type Ⅰ clavicle fractures Elastic intramedullary needle Fracture healing

First-author’s address： Ganzhou People’s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.003

鎖骨由致密的骨小梁構成，在橫斷面上，內側截面呈擴張棱柱狀，中部截面呈管狀，外側處截面呈扁平狀，其中外1/3是骨折常見部位，又以Allman Ⅰ型（中部）最多見[1-2]。隨著現(xiàn)代社會的進步、人口老齡化及汽車交通出行的增加，由于交通事故帶來的骨折人群也有所增加，手術是骨折的首選治療方式。對于鎖骨骨折往常較多使用鋼板螺釘內固定治療，但以往研究表明其對患者的傷害大、出血量多、手術時間長而且費用也高，最重要的是骨折愈合效果差，容易出現(xiàn)不愈合情況，鎖骨骨折術后不愈合易導致進行性肩部畸形、神經(jīng)血管問題、功能障礙和疼痛，嚴重影響患者的生活質量[3-7]。彈性髓內針多應用于兒童或青少年四肢長管狀骨骨折，有經(jīng)濟、微創(chuàng)、有效性高的特點，目前也用于成人非主要負重區(qū)骨折，但臨床應用較少[8-9]。隨著微創(chuàng)和快速康復的理念的發(fā)展，彈性髓內針應用于成人鎖骨骨折的優(yōu)勢會愈發(fā)明顯，基于此本研究旨在探究彈性髓內針和鋼板螺釘治療成人Allman Ⅰ型鎖骨骨折的效果對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年6月在贛州市人民醫(yī)院住院的52例成人Allman Ⅰ型鎖骨骨折患者。納入標準：（1）符合鎖骨骨折的診斷標準，屬于Allman Ⅰ型鎖骨骨折[10];（2）患者的依從性好，能接受至少6個月的隨訪。排除標準：（1）既往有肩部功能受限或肩部手術史;（2）合并上肢其他部位（如胸鎖關節(jié)脫位、肱骨近端骨折、肩鎖關節(jié)脫位、肩胛骨骨折等）或同側肩部骨折;（3）資料不完整。按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組26例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 手術前所有患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉+全身麻醉。試驗組采用彈性髓內針固定術治療，墊高患者背部正中，幫助患者肩部自然外展，利于鎖骨復位，為了暴露鎖骨，在距胸鎖關節(jié)約1.5 cm處橫形切口準備3、2.5、2 mm彈性髓內針，預彎呈弧形，在鎖骨遠端、距離肩鎖關節(jié)約2 cm的位置開口。骨錐穿破骨皮質，T形手柄將髓內針導入髓腔，C形臂X線機透視閉合復位移位，先將彎曲針頭適當旋轉進入骨折遠端髓腔，再旋轉至鎖骨末端約1 cm處，尾部預留3 mm，其余減掉，尾部方向朝下朝內埋在皮下。對照組采用鋼板螺釘內固定術治療，為了顯露骨折端，以骨折端為中心做鎖骨上7～10 cm橫向切口，逐層切開，清除骨折端軟組織，注意保護鎖骨上神經(jīng)。選用適當長度的重建鋼板并且塑型，置于鎖骨前上方，骨折兩端至少3枚螺釘進行固定，C形臂X線機監(jiān)測內固定效果。術后處理：術后72 h兩組患者均使用抗生素預防圍手術期感染。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組圍手術期指標，包括切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、術中透視次數(shù)和骨折愈合時間，采用Nadler計量方法統(tǒng)計術中出血量。隨訪過程中定期為患者拍攝X線片，評估并且記錄骨折影像學愈合時間。X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，評估為骨折愈合。（2）比較兩組肩關節(jié)功能評分（Constant）和上肢功能障礙評定量表（DASH），出院后對患者進行至少6個月的隨訪，肩關節(jié)功能評分疼痛（最高15分）、對日常生活的影響程度（最高10分）、手能上抬能夠達到的高度（最高10分）、上肢外展的肌力（最高25分）、上肢能夠前舉的度數(shù)（最高10分）、上肢外展的度數(shù)（最高10分）、上肢外旋的程度（最高10分）、上肢內旋所能達到的程度（最高10分）。合計100分，分數(shù)越高表明肩關節(jié)功能越好。上肢功能評分：DASH評分表共分為A和B兩部分，A部分主要評價患者從事日?；顒幽芰?，共23個問題;B部分主要評價患者上肢不適癥狀，共7個問題，同時每個問題有5個等級，DASH評分為100分表示上肢無功能，DASH評分為0分表示上肢功能完全正常。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。骨折愈合遲緩為末次隨訪（術后6個月）未達到影像學骨折愈合標準。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，時間和Constant、DASH評分等計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;不良反應發(fā)生率等計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術期指標比較 試驗組切口長度、手術時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，但術中透視次數(shù)多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組Constant和DASH評分比較 術前，兩組Constant和DASH評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后1、4、6個月，試驗組Constant評分均高于對照組，DASH評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組發(fā)生穿破骨皮質和釘尾皮膚刺激各1例，總發(fā)生率為7.69%（2/26），對照組骨折愈合遲緩3例，鎖骨上神經(jīng)損傷3例，軟組織感染和皮膚愈合不良各1例，總發(fā)生率為30.77%（8/26）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.457，P=0.035）。

3 討論

鎖骨骨折在臨床上以手術治療和保守治療為主，傳統(tǒng)觀念認為無論鎖骨骨折有無移位，都可行進行非手術治療，但文獻報道和相關臨床實踐表明，非手術治療引起的并發(fā)癥較多，如骨折不愈合、肩部畸形、骨不連、僵硬、肩部功能障礙等[11-12]。鎖骨骨折愈合畸形被認為對患者肩部影響較大，而不僅僅是一種影像學表現(xiàn)，其對患者肩部功能和后期長遠恢復密切相關[13-14]。因此，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，人們生活質量的提高，治療鎖骨骨折逐漸采用手術法，其臨床優(yōu)勢明顯。目前彈性髓內針固定和鋼板螺釘內固定是治療Allman Ⅰ型鎖骨骨折的常用手術方法，但其對患者的預后有不同程度的影響。

鋼板螺釘內固定術常用于治療Allman Ⅰ型鎖骨骨折，對于患者骨折斷裂的解剖復位和堅強固定具有良好效果，促進患者患肢恢復功能鍛煉，有利于工作和生活。但開放式手術創(chuàng)傷大，容易造成傷口感染，這可能與剝離骨折端骨膜，損傷骨折端周圍軟組織有關[15-16]。在本研究中，使用鋼板螺釘內固定術的對照組的并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗組（P<0.05），其中最主要的并發(fā)癥為鎖骨上神經(jīng)損傷、骨折愈合遲緩甚至是不愈合，鎖骨上神經(jīng)損傷主要與鋼板螺釘內固定術切口較大，對照組切口長度為（75.02±16.43）mm，長于試驗組的（21.69±4.28）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），加上鎖骨上神經(jīng)橫行于鎖骨上方且非常細小，盡管術中有特意保護，但還是有3例發(fā)生該狀況，但采用彈性髓內針固定術治療的試驗組沒有出現(xiàn)鎖骨上神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

彈性髓內針早期使用的是不銹鋼材料逐漸更新為鈦合金材料，最早用于治療兒童股骨干骨折，后期發(fā)展為治療不伴隨骨質疏松、短縮和非嚴重性成人骨折[17-18]。本研究中，使用彈性髓內針固定術治療Allman Ⅰ型鎖骨骨折，采用鎖骨近端入口，術中出血量少，試驗組術中平均出血量為（21.55±6.02）mL，對照組術中平均出血量為（116.38±15.31）mL，手術切口小，術后留下的瘢痕小，而且患者所受痛苦少，利于患者鎖骨外形的恢復。髓內針固定術更符合人體工學和生物力學原理，以鎖骨髓腔為中心加上髓內針的彈性性質，與鎖骨S形相互吻合，對抗鎖骨承受的旋轉應力和彎曲應力，不破壞骨膜，利于骨折快速愈合和功能恢復，由本研究結果可知對照組患者的住院時間和骨折愈合時間分別為（3.71±1.15）d、（13.29±5.63）周，試驗組患者的住院時間和骨折愈合時間分別為（6.84±2.30）d、（18.77±7.41）周。另外，彈性髓內針固定術更有利于患者肩關節(jié)功能和上肢功能的恢復，由本研究結果可知術后1、4、6個月，試驗組Constant評分均高于對照組，DASH評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這可能與髓內針固定術對于骨折端周圍軟組織及血運干擾小，同時有效利用三點固定，維持斷端穩(wěn)定，有效防止骨折旋轉、成角和再移位[19]。但是彈性髓內針固定術也存在缺點，患者易出現(xiàn)穿破骨皮質和釘尾皮膚刺激，穿破骨皮質與術中用力不當有關，生釘尾皮膚刺激與釘尾過長有關[20]。

綜上所述，彈性髓內針固定術治療Allman Ⅰ型鎖骨骨折創(chuàng)傷小，有利于患者骨折愈合，促進肩關節(jié)功能和上肢功能恢復，并發(fā)癥少，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2021-12-02） （本文編輯：張明瀾）