畢聲榮 楊國(guó)平 周建國(guó) 劉振逾 劉世偉 胡偉全 余芳 王國(guó)斌 錢銳

【摘要】 目的：彈性髓內(nèi)針和鋼板螺釘固定術(shù)治療成人Allman Ⅰ型鎖骨骨折的對(duì)比研究。方法：選取2019年1月-2020年6月在贛州市人民醫(yī)院住院的52例成人Allman Ⅰ型鎖骨骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組26例。對(duì)照組采用鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，試驗(yàn)組采用彈性髓內(nèi)針固定術(shù)治療。比較兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)及骨折愈合時(shí)間;比較兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Constant）和上肢功能評(píng)分（DASH）及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，但術(shù)中透視次數(shù)多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1、4、6個(gè)月，試驗(yàn)組Constant評(píng)分均高于對(duì)照組，DASH評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組發(fā)生穿破骨皮質(zhì)和釘尾皮膚刺激各1例，總發(fā)生率為7.69%（2/26），對(duì)照組骨折愈合遲緩3例，鎖骨上神經(jīng)損傷3例，軟組織感染和皮膚愈合不良各1例，總發(fā)生率為30.77%（8/26）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：彈性髓內(nèi)針固定術(shù)治療Allman Ⅰ型鎖骨骨折創(chuàng)傷小，有利于患者骨折愈合，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能和上肢功能恢復(fù)，并發(fā)癥少，值得臨床借鑒。

【關(guān)鍵詞】 Allman Ⅰ型鎖骨骨折 彈性髓內(nèi)針 骨折愈合

Comparative Study on the Curative Effect of Elastic Intramedullary Needle and Plate Screw Internal Fixation in the Treatment of Adult Allman Type Ⅰ Clavicle Fractures/BI Shengrong， YANG Guoping， ZHOU Jianguo， LIU Zhenyu， LIU Shiwei， HU Weiquan， YU Fang， WANG Guobin， QIAN Rui. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 0-015

[Abstract] Objective： To compare elastic intramedullary needle and plate screws internal fixation in the treatment of adult Allman type Ⅰ clavicle fractures. Method： A total of 52 adult patients with Allman type Ⅰ clavicle fractures who were hospitalized in Ganzhou People’s Hospital from January 2019 to June 2020 were selected， they were randomly divided into experimental group and control group according to random number table method， with 26 patients in each group. The control group was treated with plate screw internal fixation， and the experimental group was treated with elastic intramedullary needle fixation. The incision length， operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， intraoperative fluoroscopy times， and fracture healing time were compared between two groups; the shoulder joint function score （Constant）， the upper limb function score （DASH） and the incidence of complications were compared between the two groups. Result： The incision length， operation time， hospital stay and postoperative fracture healing time of the experimental group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss amount of the experimental group was less than that of the control group， but the intraoperative fluoroscopy number of the experimental group was more than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 1， 4 and 6 months after surgery， Constant scores of the experimental group were higher than those of the control group， DASH scores of the experimental group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the experimental group， there was 1 case of skin irritation of broken bone cortex and 1 case of skin irritation of nail tail， with a total incidence of 7.69% （2/26）. In the control group， there were 3 cases of delayed fracture healing， 3 cases of supraclavicular nerve injury， 1 case of soft tissue infection and 1 case of poor skin healing， with a total incidence of 30.77% （8/26）. There was significant difference in the incidence of complications between two groups （P<0.05）. Conclusion： Elastic intramedullary needle fixation in the treatment of Allman type Ⅰ clavicle fractures has less trauma， is conducive to fracture healing， promotes the recovery of shoulder joint function and upper limb function， and has fewer complications， which is worthy of clinical reference.

[Key words] Allman type Ⅰ clavicle fractures Elastic intramedullary needle Fracture healing

First-author’s address： Ganzhou People’s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.003

鎖骨由致密的骨小梁構(gòu)成，在橫斷面上，內(nèi)側(cè)截面呈擴(kuò)張棱柱狀，中部截面呈管狀，外側(cè)處截面呈扁平狀，其中外1/3是骨折常見部位，又以Allman Ⅰ型（中部）最多見[1-2]。隨著現(xiàn)代社會(huì)的進(jìn)步、人口老齡化及汽車交通出行的增加，由于交通事故帶來(lái)的骨折人群也有所增加，手術(shù)是骨折的首選治療方式。對(duì)于鎖骨骨折往常較多使用鋼板螺釘內(nèi)固定治療，但以往研究表明其對(duì)患者的傷害大、出血量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)而且費(fèi)用也高，最重要的是骨折愈合效果差，容易出現(xiàn)不愈合情況，鎖骨骨折術(shù)后不愈合易導(dǎo)致進(jìn)行性肩部畸形、神經(jīng)血管問題、功能障礙和疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-7]。彈性髓內(nèi)針多應(yīng)用于兒童或青少年四肢長(zhǎng)管狀骨骨折，有經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)、有效性高的特點(diǎn)，目前也用于成人非主要負(fù)重區(qū)骨折，但臨床應(yīng)用較少[8-9]。隨著微創(chuàng)和快速康復(fù)的理念的發(fā)展，彈性髓內(nèi)針應(yīng)用于成人鎖骨骨折的優(yōu)勢(shì)會(huì)愈發(fā)明顯，基于此本研究旨在探究彈性髓內(nèi)針和鋼板螺釘治療成人Allman Ⅰ型鎖骨骨折的效果對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年6月在贛州市人民醫(yī)院住院的52例成人Allman Ⅰ型鎖骨骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合鎖骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于Allman Ⅰ型鎖骨骨折[10];（2）患者的依從性好，能接受至少6個(gè)月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有肩部功能受限或肩部手術(shù)史;（2）合并上肢其他部位（如胸鎖關(guān)節(jié)脫位、肱骨近端骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肩胛骨骨折等）或同側(cè)肩部骨折;（3）資料不完整。按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組26例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 手術(shù)前所有患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉+全身麻醉。試驗(yàn)組采用彈性髓內(nèi)針固定術(shù)治療，墊高患者背部正中，幫助患者肩部自然外展，利于鎖骨復(fù)位，為了暴露鎖骨，在距胸鎖關(guān)節(jié)約1.5 cm處橫形切口準(zhǔn)備3、2.5、2 mm彈性髓內(nèi)針，預(yù)彎呈弧形，在鎖骨遠(yuǎn)端、距離肩鎖關(guān)節(jié)約2 cm的位置開口。骨錐穿破骨皮質(zhì)，T形手柄將髓內(nèi)針導(dǎo)入髓腔，C形臂X線機(jī)透視閉合復(fù)位移位，先將彎曲針頭適當(dāng)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端髓腔，再旋轉(zhuǎn)至鎖骨末端約1 cm處，尾部預(yù)留3 mm，其余減掉，尾部方向朝下朝內(nèi)埋在皮下。對(duì)照組采用鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，為了顯露骨折端，以骨折端為中心做鎖骨上7～10 cm橫向切口，逐層切開，清除骨折端軟組織，注意保護(hù)鎖骨上神經(jīng)。選用適當(dāng)長(zhǎng)度的重建鋼板并且塑型，置于鎖骨前上方，骨折兩端至少3枚螺釘進(jìn)行固定，C形臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)內(nèi)固定效果。術(shù)后處理：術(shù)后72 h兩組患者均使用抗生素預(yù)防圍手術(shù)期感染。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)和骨折愈合時(shí)間，采用Nadler計(jì)量方法統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量。隨訪過程中定期為患者拍攝X線片，評(píng)估并且記錄骨折影像學(xué)愈合時(shí)間。X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，評(píng)估為骨折愈合。（2）比較兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Constant）和上肢功能障礙評(píng)定量表（DASH），出院后對(duì)患者進(jìn)行至少6個(gè)月的隨訪，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分疼痛（最高15分）、對(duì)日常生活的影響程度（最高10分）、手能上抬能夠達(dá)到的高度（最高10分）、上肢外展的肌力（最高25分）、上肢能夠前舉的度數(shù)（最高10分）、上肢外展的度數(shù)（最高10分）、上肢外旋的程度（最高10分）、上肢內(nèi)旋所能達(dá)到的程度（最高10分）。合計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。上肢功能評(píng)分：DASH評(píng)分表共分為A和B兩部分，A部分主要評(píng)價(jià)患者從事日?；顒?dòng)能力，共23個(gè)問題;B部分主要評(píng)價(jià)患者上肢不適癥狀，共7個(gè)問題，同時(shí)每個(gè)問題有5個(gè)等級(jí)，DASH評(píng)分為100分表示上肢無(wú)功能，DASH評(píng)分為0分表示上肢功能完全正常。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。骨折愈合遲緩為末次隨訪（術(shù)后6個(gè)月）未達(dá)到影像學(xué)骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，時(shí)間和Constant、DASH評(píng)分等計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 試驗(yàn)組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，但術(shù)中透視次數(shù)多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組Constant和DASH評(píng)分比較 術(shù)前，兩組Constant和DASH評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1、4、6個(gè)月，試驗(yàn)組Constant評(píng)分均高于對(duì)照組，DASH評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組發(fā)生穿破骨皮質(zhì)和釘尾皮膚刺激各1例，總發(fā)生率為7.69%（2/26），對(duì)照組骨折愈合遲緩3例，鎖骨上神經(jīng)損傷3例，軟組織感染和皮膚愈合不良各1例，總發(fā)生率為30.77%（8/26）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.457，P=0.035）。

3 討論

鎖骨骨折在臨床上以手術(shù)治療和保守治療為主，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為無(wú)論鎖骨骨折有無(wú)移位，都可行進(jìn)行非手術(shù)治療，但文獻(xiàn)報(bào)道和相關(guān)臨床實(shí)踐表明，非手術(shù)治療引起的并發(fā)癥較多，如骨折不愈合、肩部畸形、骨不連、僵硬、肩部功能障礙等[11-12]。鎖骨骨折愈合畸形被認(rèn)為對(duì)患者肩部影響較大，而不僅僅是一種影像學(xué)表現(xiàn)，其對(duì)患者肩部功能和后期長(zhǎng)遠(yuǎn)恢復(fù)密切相關(guān)[13-14]。因此，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人們生活質(zhì)量的提高，治療鎖骨骨折逐漸采用手術(shù)法，其臨床優(yōu)勢(shì)明顯。目前彈性髓內(nèi)針固定和鋼板螺釘內(nèi)固定是治療Allman Ⅰ型鎖骨骨折的常用手術(shù)方法，但其對(duì)患者的預(yù)后有不同程度的影響。

鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)常用于治療Allman Ⅰ型鎖骨骨折，對(duì)于患者骨折斷裂的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定具有良好效果，促進(jìn)患者患肢恢復(fù)功能鍛煉，有利于工作和生活。但開放式手術(shù)創(chuàng)傷大，容易造成傷口感染，這可能與剝離骨折端骨膜，損傷骨折端周圍軟組織有關(guān)[15-16]。在本研究中，使用鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)的對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗(yàn)組（P<0.05），其中最主要的并發(fā)癥為鎖骨上神經(jīng)損傷、骨折愈合遲緩甚至是不愈合，鎖骨上神經(jīng)損傷主要與鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)切口較大，對(duì)照組切口長(zhǎng)度為（75.02±16.43）mm，長(zhǎng)于試驗(yàn)組的（21.69±4.28）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），加上鎖骨上神經(jīng)橫行于鎖骨上方且非常細(xì)小，盡管術(shù)中有特意保護(hù)，但還是有3例發(fā)生該狀況，但采用彈性髓內(nèi)針固定術(shù)治療的試驗(yàn)組沒有出現(xiàn)鎖骨上神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

彈性髓內(nèi)針早期使用的是不銹鋼材料逐漸更新為鈦合金材料，最早用于治療兒童股骨干骨折，后期發(fā)展為治療不伴隨骨質(zhì)疏松、短縮和非嚴(yán)重性成人骨折[17-18]。本研究中，使用彈性髓內(nèi)針固定術(shù)治療Allman Ⅰ型鎖骨骨折，采用鎖骨近端入口，術(shù)中出血量少，試驗(yàn)組術(shù)中平均出血量為（21.55±6.02）mL，對(duì)照組術(shù)中平均出血量為（116.38±15.31）mL，手術(shù)切口小，術(shù)后留下的瘢痕小，而且患者所受痛苦少，利于患者鎖骨外形的恢復(fù)。髓內(nèi)針固定術(shù)更符合人體工學(xué)和生物力學(xué)原理，以鎖骨髓腔為中心加上髓內(nèi)針的彈性性質(zhì)，與鎖骨S形相互吻合，對(duì)抗鎖骨承受的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力和彎曲應(yīng)力，不破壞骨膜，利于骨折快速愈合和功能恢復(fù)，由本研究結(jié)果可知對(duì)照組患者的住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間分別為（3.71±1.15）d、（13.29±5.63）周，試驗(yàn)組患者的住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間分別為（6.84±2.30）d、（18.77±7.41）周。另外，彈性髓內(nèi)針固定術(shù)更有利于患者肩關(guān)節(jié)功能和上肢功能的恢復(fù)，由本研究結(jié)果可知術(shù)后1、4、6個(gè)月，試驗(yàn)組Constant評(píng)分均高于對(duì)照組，DASH評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這可能與髓內(nèi)針固定術(shù)對(duì)于骨折端周圍軟組織及血運(yùn)干擾小，同時(shí)有效利用三點(diǎn)固定，維持?jǐn)喽朔€(wěn)定，有效防止骨折旋轉(zhuǎn)、成角和再移位[19]。但是彈性髓內(nèi)針固定術(shù)也存在缺點(diǎn)，患者易出現(xiàn)穿破骨皮質(zhì)和釘尾皮膚刺激，穿破骨皮質(zhì)與術(shù)中用力不當(dāng)有關(guān)，生釘尾皮膚刺激與釘尾過長(zhǎng)有關(guān)[20]。

綜上所述，彈性髓內(nèi)針固定術(shù)治療Allman Ⅰ型鎖骨骨折創(chuàng)傷小，有利于患者骨折愈合，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能和上肢功能恢復(fù)，并發(fā)癥少，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2021-12-02） （本文編輯：張明瀾）