黃菊，馮燕華，劉金嵐

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437

上海市名老中醫(yī)曹仁發(fā)教授是丁氏推拿、一指禪推拿流派第四代傳人，海派推拿名中醫(yī)，首創(chuàng)屈指推法和加壓?法，從醫(yī)六十余載，其手法靈活且指力強勁，于精微處常有細膩操作，擅長用一指禪推拿治療如慢性胃腸炎、失眠、月經(jīng)不調(diào)、小兒厭食、頸椎病、肩周炎等疾病，尤其對小兒功能性便秘防治有獨特見解。茲結(jié)合醫(yī)案將曹老推拿治療小兒功能性便秘經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

《靈樞?營衛(wèi)生會》有“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸”，《素問?靈蘭秘典論篇》“大腸者，傳導之官，變化出焉”，飲食入胃，經(jīng)脾胃運化，吸收其精微后糟粕由大腸傳送而出，故便秘多責之脾胃、腸。曹老認為，平素喜食肥甘厚味煎炸炙煿之品的小兒易形成里熱，久之可致燥熱內(nèi)結(jié)型便秘；脾胃較弱而平日活動量少的小兒更易得食積型便秘；病后體虛，氣血生化不足則易成氣血兩虛型便秘。

2 治療

結(jié)合長期臨床經(jīng)驗，曹老將小兒功能性便秘分為燥熱內(nèi)結(jié)型、食積型、氣血兩虛型。其中燥熱內(nèi)結(jié)型多見大便干結(jié)，面紅身熱，口臭，手足心熱，小便短赤，舌紅，苔黃膩，指紋紫滯或脈滑數(shù)，治宜清熱化濕通便；食積型多見大便干結(jié)，脘腹脹滿或偶腹痛，納差或伴有惡心嘔吐，舌淡紅，苔白膩，指紋紫滯或脈滑，治宜消食導滯；氣血兩虛型多見大便干、排出困難，面白無華，少氣懶言，舌淡紅，苔薄白，指紋淡紅，脈細無力，治宜健脾益氣、養(yǎng)血通便。

2.1 手法

曹老在一指禪推拿流派基礎(chǔ)上自創(chuàng)屈指推法和加壓?法。所謂屈指推法，是將拇指稍屈，拇指指端頂住食指第2指間關(guān)節(jié)橈側(cè)，用拇指指間關(guān)節(jié)作用于施術(shù)部位（使用指間關(guān)節(jié)屈指突起部或橈側(cè)）進行往返擺動的手法，頻率約120次/min，適用于肌肉彈性良好處，如頸項部、前臂等；而加壓?法是在?法基礎(chǔ)上將另一手虎口扶握住腕部橈側(cè)，中指與腕背橫紋基本重疊，當?法操作至軸位與操作部位呈90°時，扶握手開始加壓，頻率約為120～140次/min，適用于體格健壯者及肌肉豐厚處，如臀部、大腿部等。

原則上，推拿基本要求是“持久、有力、柔和、深透”，一指禪推拿更強調(diào)柔和為貴，追求“法之所施使患者不知其苦”，小兒推拿更應如此。一則其肌膚柔嫩，腠理疏松，手法柔和是對患兒肌膚的保護；二則小兒神氣怯弱，尚不諳世事，手法柔和可令其感到舒適，不易哭鬧，以免影響治療效果；三則小兒臟氣清靈，對治療反應較成人敏感。故曹老手法多選用較為輕柔的一指禪推法或屈指推法、摩法、旋推法、指按法、揉法、捏脊法等。

2.2 基本操作

小兒百脈匯于兩掌，除運用十四經(jīng)穴及經(jīng)外奇穴，還有許多特定穴，推拿特定穴對3歲及以下患兒作用較明顯。因此，曹老對小兒便秘的推拿治療，又以3歲為界，分為兩類。①3歲及以下。醫(yī)者坐于仰臥患兒右側(cè)，以掌摩或指摩法于患兒腹部作順時針方向摩腹5 min；以一指禪推法或指揉法于兩側(cè)天樞、大橫，以一指禪推法或屈指推法于中脘，各操作200次；取俯臥位時，醫(yī)者坐于患兒左側(cè)，以直推法于七節(jié)骨自上而下推100～120次，又以指揉法于龜尾揉100～120次。②3歲以上。醫(yī)者坐于仰臥患兒右側(cè)，以掌摩法于患兒腹部作順時針方向摩腹5 min；以一指禪推法或指揉法于兩側(cè)天樞、大橫操作3 min，以一指禪推法或屈指推法于中脘操作約3 min；取俯臥位時，醫(yī)者坐于患兒左側(cè)，以一指禪推法于大腸俞、次髎、中髎、下髎操作約5 min，以示、中指按揉法于上述穴位操作約5 min。

2.3 隨證加減

2.3.1 燥熱內(nèi)結(jié)型

燥熱便秘加清胃經(jīng)，于患兒拇指大魚際橈側(cè)緣赤白肉際由拇指根至掌根成一直線，直推法100～300次；清大腸，用直推法于患兒示指橈側(cè)緣大腸穴自虎口直推至指尖100～300次；清心經(jīng)，用直推法自患兒中指尖向指根方向直推100～300次。

2.3.2 食積型

食積便秘加清脾經(jīng)，用直推法自拇指尖向指根方向直推100～300 次；揉板門，用指揉法于板門按揉100～200次；清大腸，操作同燥熱內(nèi)結(jié)型。

2.3.3 氣血兩虛型

氣血兩虛便秘加補脾土，用旋推法于患兒脾經(jīng)穴100～300次；推三關(guān)，用直推法于患兒前臂橈側(cè)自陽池至曲池200～300次；按揉脾俞、胃俞，用示、中指按揉法于患兒兩側(cè)脾俞、胃俞、足三里，各60～120次；捏脊，用捏法于患兒脊柱自長強向上至大椎成一直線5遍。

3 選穴依據(jù)

治療便秘當通便開秘。摩腹、揉板門可健脾和胃、理氣消食，對小兒消化功能紊亂所致腹瀉或便秘均有較好療效。清心經(jīng)、清胃經(jīng)能清臟腑熱。天樞配大腸俞、大橫能疏調(diào)大腸，除濕熱，通便開秘。推三關(guān)，補脾土，按揉脾俞、胃俞及足三里，捏脊，能扶助中氣，健脾和胃，脾胃氣旺自能生化氣血，為虛秘治本之法。推下七節(jié)骨配揉龜尾能通便，可通調(diào)任督兩脈之經(jīng)氣，有調(diào)理大腸功能。用一指禪推法或按法于次髎、中髎、下髎，能提高腸道的消化功能。

4 典型病例

患兒，女，3歲4個月，幼托兒童，身高90 cm，體質(zhì)量14 kg，2020年12月1日初診。祖母代訴：患兒習慣性便秘2年余，現(xiàn)大便三四日一行、呈硬塊狀，難以排出，偶有排便疼痛感，腹脹較甚，口臭，尿黃，食欲不振，夜間偶有哭鬧，舌紅，苔白膩，指紋紫滯。辨證為食積型。予推拿＋中藥敷臍＋耳穴壓丸，時長約20 min。推拿取穴及操作：順摩腹3 min，推中脘1 min，補脾經(jīng)300次，清胃經(jīng)300次，揉板門100次，清大、小腸各300次，揉膊陽池100次，揉脾俞、胃俞各300次，推下七節(jié)骨300次，捏脊5遍；敷臍處方為焦山楂、焦神曲、炒萊菔子、大黃、陳皮按6∶2∶2∶1∶1配制，囑敷臍2 h（若患兒敷臍處瘙癢，可提前取下）；耳穴取肺、大腸、內(nèi)分泌、脾、腎和腹，以王不留行敷貼24 h后，用毛巾熱敷并取下。

2020年12月3日二診：祖母訴患兒治療當晚即排便、呈硬塊狀。現(xiàn)患兒食欲稍有好轉(zhuǎn)，口臭、腹脹減輕，小便正常，舌苔白膩，指紋紫。治療同初診。

2020年12月6日三診：祖母訴患兒隔日排便、呈臘腸狀，食欲明顯好轉(zhuǎn)，口臭、腹脹減輕，舌苔薄白，指紋淡紫。手法治療同初診，約20 min。囑少食油炸食品，多吃水果蔬菜，合理搭配，多喝水，注意保暖，預防感冒。

按：小兒食積型便秘多由喂養(yǎng)不當，饑飽失常所致。或進食過少，氣血生化乏源，脾運無力；或過食辛辣煎炸香燥之品，致胃腸積熱，氣滯不行；或過食生冷肥甘難消化之品，損傷脾胃，運化失常，致乳食停滯，久而成積，積久化熱，損耗津液，大腸傳導失職。本案患兒舌紅、苔白膩、指紋紫滯，均為實證并有積滯之象，辨證為食積型，治以消積導滯、潤腸通便。小兒“脾常不足”，又處于快速生長發(fā)育時期，對營養(yǎng)物質(zhì)需求量大，然小兒不知自調(diào)，家長若不加注意，小兒易養(yǎng)成嗜食偏食習慣，增加脾胃運化負擔，造成飲食積滯。故臨證應注意健脾，并予清腸手法和消食藥物以達導滯通閉之目的。

5 討論

5.1 外治不如內(nèi)調(diào)，便秘宜“治調(diào)結(jié)合”

曹老認為，治療功能性便秘應重視改善飲食結(jié)構(gòu)，多補充水分和富含纖維素的食物，同時養(yǎng)成排便習慣，無論有無便意，餐后應有充足如廁時間，以利于保持排便頻率的記憶。促使患兒養(yǎng)成合理飲食、適當運動、按時排便等好的生活習慣十分必要。

5.2 以人為本，重視整體觀念

曹老從事推拿臨床及教學數(shù)十載，強調(diào)推拿是在中醫(yī)理論指導下進行的手法治療，故治療過程中應體現(xiàn)“天人合一、以人為本”的理念，并以安全有效為最終目標，以患兒舒適為第一要義。對手法操作次數(shù)、時間及力度，曹老認為不可拘泥，臨證應根據(jù)患兒年齡大小、身體強弱、病情輕重、施術(shù)部位等情況而有所增減變化。同時，筆者認為與患兒的溝通是“以人為本”的延伸，患兒也有情志變化，精神因素在小兒功能性便秘發(fā)病和治療過程中均有一定影響，推拿時要重視與患兒的溝通，對于情緒不穩(wěn)的患兒更要注意安撫。

同時，曹老亦重視醫(yī)者推拿功法的練習，認為“積健為雄”，功法練習，如易筋經(jīng)、少林內(nèi)功、五禽戲等，可幫助調(diào)暢醫(yī)者氣機，強身健體。同時曹老提出醫(yī)者推拿時一定要保持合適的體位以節(jié)省力氣和保護自身，以便更好進行臨床工作。

5.3 傳承

中醫(yī)經(jīng)典理論，如經(jīng)絡學說，小兒推拿當重視經(jīng)絡治療，除特定穴外，經(jīng)穴治療不可或缺。如小兒脾胃系疾病較多，曹老臨證多用足三里、脾俞、胃俞及胃經(jīng)一線強健脾胃，以助后天之本。經(jīng)絡學說也可協(xié)助診斷，通過望診、按診等尋找疾病反應點，可更好了解患兒情況。

作為丁氏推拿代表，曹老提倡手法當以柔和為貴，應“輕而不浮，快而不亂”，強調(diào)“點為主，點面結(jié)合；動為先，動靜結(jié)合”，小兒肌膚嬌嫩，手法操作更需柔和。“海派兒推”是丁氏推拿的一部分，特別注重固本，即調(diào)理脾胃、補益脾腎，曹老臨證尤其重視脾胃的調(diào)節(jié)，喜用摩腹及捏脊，起到調(diào)理脾胃、補益脾腎作用，對應小兒“脾常不足，腎常虛”生理特點，同時可作為小兒保健常用手法，以促進生長發(fā)育，提高小兒免疫力。

5.4 創(chuàng)新

曹老推崇一指禪推拿流派，但也吸收學習其他流派精華，扎實掌握，靈活多變，根據(jù)自身條件，總結(jié)多年臨床操作經(jīng)驗，在一指禪推法基礎(chǔ)上，自創(chuàng)屈指推法和加壓?法。此啟示推拿從業(yè)者重視傳承的同時不忘創(chuàng)新，根據(jù)自身條件，找到適合自己的手法，從而形成自己的手法特點。

臨床診療可適當“多心”，如因姿勢不良導致的，脊柱側(cè)彎在青少年中的發(fā)病率居高不下，脊柱各部分之間，以及脊柱與臟腑之間在結(jié)構(gòu)上相互聯(lián)系，功能上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響。近年研究表明，脊柱側(cè)彎可引起胃腸功能紊亂。臨床使用推脊、捏脊或按揉脾俞、胃俞等穴位時，如發(fā)現(xiàn)小兒脊柱異常，可適當施以手法調(diào)整，同時告誡患兒及家長日常應注意矯正不良姿勢，既可調(diào)整脊柱，也對內(nèi)臟疾病起到一定調(diào)節(jié)作用。

小兒肌膚嬌嫩，推拿介質(zhì)在治療中必不可少，如小兒發(fā)熱可用清水、蔥姜水，雜病常用冬青油膏等，推拿介質(zhì)不僅能潤滑肌膚，也可起到很好的治療作用。筆者認為，對小兒常見病、多發(fā)病，可研制一些對癥的外用藥膏，在做推拿手法時配合藥物以增強療效。對年齡稍大的患兒，可適當教一些傳統(tǒng)功法中的術(shù)勢及保健操，既可協(xié)助增強療效，也可增強患兒體質(zhì)。