劉金濤，尚津鋒，吳宇峰，王維廣，劉珍珠，王偉航，翟雙慶

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

失眠是以反復(fù)發(fā)作的入睡困難或維持睡眠困難，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量不高為臨床特征的睡眠障礙，既可單獨(dú)為病，又可與其他疾病同時(shí)發(fā)病，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量及身心健康，其成因與情志內(nèi)傷、飲食勞倦、暴受驚恐、邪氣侵襲或久病體虛等因素密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)對(duì)失眠病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要分為陽(yáng)不入陰、營(yíng)衛(wèi)失和、臟腑失調(diào)等。我國(guó)幅員遼闊，不同區(qū)域之間的地理環(huán)境、氣候因素、人們生活習(xí)慣不盡相同，故患者發(fā)病特點(diǎn)及醫(yī)者所使用的治法不同地區(qū)存在差異，這在《素問(wèn)·異法方宜論篇》中有著較為詳細(xì)的論述。可見，因地制宜是中醫(yī)學(xué)辨治疾病的重要策略。故本文從地域角度入手，剖析不同地區(qū)失眠患者的臨床表現(xiàn)、醫(yī)者的遣方用藥、分析其成因具有重要的理論及臨床意義。隨機(jī)森林算法是一種基于決策樹的集成學(xué)習(xí)算法，通過(guò)變量的重要性排序，實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)習(xí)樣本集合規(guī)則的較優(yōu)擬合，較其他算法更具優(yōu)勢(shì)，目前在中醫(yī)證候研究亦有應(yīng)用。本研究收集我國(guó)東北和西南地區(qū)6位名老中醫(yī)治療失眠的完整診療醫(yī)案，歸納分析不同地區(qū)名老中醫(yī)辨治規(guī)律；同時(shí)基于隨機(jī)森林算法，從癥狀、舌脈、證候、證素、方劑、藥物6類數(shù)據(jù)，構(gòu)建不同地域失眠的癥狀和辨證用藥的隨機(jī)森林模型。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)采集

本研究基于國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（基于“道術(shù)結(jié)合”思路與多元融合方法的名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承創(chuàng)新研究項(xiàng)目），于2019年1月－2021年6月在全國(guó)納入137位名老中醫(yī)，包括國(guó)醫(yī)大師、全國(guó)名中醫(yī)、全國(guó)師承指導(dǎo)導(dǎo)師，將其擅治病種的醫(yī)案資料上傳至名老中醫(yī)傳承平臺(tái)（http://202.204.38.124），有74個(gè)名醫(yī)工作室上傳失眠醫(yī)案，其中東北和西南各有3位名老中醫(yī)醫(yī)案超過(guò)100份，且6位名老中醫(yī)擅治失眠，包括3位全國(guó)名中醫(yī)、3位全國(guó)師承指導(dǎo)導(dǎo)師，其中重慶2位、四川1位、吉林2位、遼寧1位。本研究以東北和西南地區(qū)名老中醫(yī)治療失眠醫(yī)案為研究對(duì)象，實(shí)現(xiàn)組間標(biāo)準(zhǔn)化采集、錄入、分析、挖掘。

1.2 數(shù)據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《中國(guó)失眠癥診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)案信息完整，包括癥狀、證候、藥物等；②根據(jù)主訴、現(xiàn)病史、刻下癥或病例報(bào)告表，患者服藥后失眠癥狀改善、病情有所好轉(zhuǎn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)案信息不全或缺失。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范

本研究根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表篩選醫(yī)案，選取6位名老中醫(yī)各100份首診醫(yī)案，多次抽樣結(jié)果發(fā)送給名醫(yī)室站負(fù)責(zé)人，選擇最符合名老中醫(yī)本人辨治特點(diǎn)的結(jié)果，進(jìn)而分別構(gòu)建東北、西南區(qū)域失眠病例數(shù)據(jù)庫(kù)。

癥狀、舌象、脈象根據(jù)《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范》和《中醫(yī)藥學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)規(guī)范化研究》進(jìn)行規(guī)范，如“不思飲食”“不欲飲食”“進(jìn)食無(wú)味”規(guī)范為“食欲不振”，“苔黃膩”規(guī)范為“黃苔”“膩苔”；證候根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》進(jìn)行規(guī)范，如“胃氣上逆證”規(guī)范為“胃氣不和證”；依據(jù)《證素辨證學(xué)》對(duì)醫(yī)案涉及的證候要素進(jìn)行提取，將復(fù)合證候分解為病位和病性類證候要素，如“氣滯血瘀證”拆分為“氣滯”“血瘀”；方劑名稱按照《方劑學(xué)》進(jìn)行規(guī)范；名老中醫(yī)自擬方采用自擬方方名，如“桑膝地黃湯”，無(wú)名稱則規(guī)范為“自擬方1”“自擬方2”等；依據(jù)2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》對(duì)中藥名稱、性味歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范，如“夜交藤”規(guī)范為“首烏藤”。整理規(guī)范后數(shù)據(jù)，建立2個(gè)地區(qū)的癥狀、舌脈、證候、證素、方劑、藥物數(shù)據(jù)集。上述數(shù)據(jù)均由雙人處理，采用對(duì)照審核的方式以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。當(dāng)二者核查意見存在分歧時(shí)，負(fù)責(zé)人介入審閱，以此往復(fù)3次，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性

1.4 數(shù)據(jù)分析

1.4.1 描述性分析

運(yùn)用Excel2019對(duì)東北和西南區(qū)域病例數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行頻次及頻率統(tǒng)計(jì)，包括癥狀、舌脈、證候、證素、方劑、藥物共6類。

1.4.2 隨機(jī)森林模型

全部數(shù)據(jù)均進(jìn)行二分類變量數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，出現(xiàn)計(jì)為“1”，未出現(xiàn)計(jì)為“0”。使用“yes”和“no”對(duì)“東北地區(qū)”“西南地區(qū)”進(jìn)行賦值，東北地區(qū)定義為“yes”，西南地區(qū)定義為“no”。以癥狀舌脈、證候證素、方劑藥物作為自變量，“東北地區(qū)”“西南地區(qū)”分別作為因變量，運(yùn)用R語(yǔ)言的random forest包構(gòu)建隨機(jī)森林模型。依據(jù)癥狀、舌脈、證候、證素、方劑、藥物出現(xiàn)頻次由高到低，選取頻次較高的變量進(jìn)行特征篩選，再根據(jù)基尼系數(shù)減少平均值進(jìn)行變量的重要性排序，選取基尼系數(shù)減少平均值排序前20位變量為關(guān)鍵特征變量。變量的重要性排序越靠前，說(shuō)明該變量在東北、西南地區(qū)的分布差異越大，通過(guò)變量頻次及相關(guān)原因可剖析地區(qū)與疾病的內(nèi)在聯(lián)系。運(yùn)用R 語(yǔ)言pROC包進(jìn)行隨機(jī)森林模型檢驗(yàn)，使用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)模型效果，AUC越大表明模型分類效果越好，敏感度表示測(cè)試集中實(shí)際為yes的研究對(duì)象被預(yù)測(cè)為yes的概率，特異度表示測(cè)試集中實(shí)際為no的研究對(duì)象被預(yù)測(cè)為no的概率。建立2個(gè)地區(qū)失眠的癥狀、舌脈、證候、證素、方劑、藥物變量的隨機(jī)森林模型，能分辨同一變量在2個(gè)地區(qū)的分布差異。進(jìn)一步訪談名老中醫(yī)本人及傳承弟子，掌握名老中醫(yī)辨治失眠的理論觀點(diǎn)及診療經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果加以詢問(wèn)，匯總后分析其形成原因。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本研究共納入東北地區(qū)患者300例，其中男性104例、女性196 例，性別比0.53，平均年齡（51.73±12.52）歲；西南地區(qū)患者300例，其中男性105例、女性195例，性別比0.54，平均年齡（50.55±13.12）歲。病史統(tǒng)計(jì)顯示，伴高血壓22例、糖尿病10例、冠心病8例、胃炎8例、腦卒中5例、高血脂5例、鼻炎4例、咽炎4例、甲狀腺功能亢進(jìn)3例、哮喘3例、甲狀腺功能減退2例。

2.2 頻次統(tǒng)計(jì)和隨機(jī)森林模型構(gòu)建

2.2.1 癥狀

規(guī)范后癥狀共198個(gè)，其中東北地區(qū)134個(gè)，共出現(xiàn)2 557次，西南地區(qū)174個(gè)，共出現(xiàn)1 992次，見表1。

表1 我國(guó)東北和西南地區(qū)600例失眠患者失眠癥狀比較（前15位）

東北地區(qū)高頻癥狀為入睡難、睡眠表淺、夢(mèng)多、眠差、心煩、口苦、心悸、胸悶、口渴多飲、頭暈等；西南地區(qū)高頻癥狀為入睡難、眠差、疲乏、睡眠表淺、夢(mèng)多、頭暈、口渴多飲、自汗、大便秘結(jié)、心煩等。

運(yùn)用R語(yǔ)言構(gòu)建東北、西南地區(qū)癥狀的隨機(jī)森林模型，依據(jù)基尼系數(shù)減少平均值排序，癥狀特征變量依次為入睡難、心煩、胸悶、心悸、睡眠表淺、夢(mèng)多、疲乏、面色少華、頭暈、口苦、易怒等，見圖1。經(jīng)ROC 檢驗(yàn)，該模型的特異度為0.91，靈敏度為0.95，AUC為0.932，模型擬合優(yōu)異。

圖1 我國(guó)東北和西南地區(qū)600例失眠患者癥狀分布特征變量

2.2.2 舌脈

規(guī)范后的舌象、脈象共41個(gè)，其中東北地區(qū)33個(gè)，共出現(xiàn)1 158次，高頻舌脈為白苔、薄苔、黯紅舌、弦脈、紅舌、細(xì)脈、沉脈等；西南地區(qū)37個(gè)，共出現(xiàn)1 404次，高頻舌脈為紅舌、薄苔、黃苔、細(xì)脈、白苔、弦脈等，見表2。東北地區(qū)失眠患者多細(xì)脈、滑脈，舌紅，少苔，齒痕舌分布較多，而西南地區(qū)失眠患者脈象多浮、緩、滑，紅舌，黃、厚苔。

表2 我國(guó)東北和西南地區(qū)600例失眠患者舌脈比較（前10位）

隨機(jī)森林模型結(jié)果（見圖2）顯示，東北、西南地區(qū)的舌脈變量重要性排序?yàn)橄颐}、緩脈、沉脈、黯紅舌、紅舌、薄苔、黃苔、數(shù)脈等。經(jīng)檢驗(yàn)，該模型的特異度為0.92，靈敏度為0.88，AUC為0.900，模型擬合優(yōu)異。

圖2 我國(guó)東北和西南地區(qū)600例失眠患者舌脈分布特征變量

2.2.3 證候

規(guī)范后的證候共27個(gè)，其中東北地區(qū)19個(gè)，共出現(xiàn)329次，高頻證候?yàn)樾钠商撟C、痰熱內(nèi)擾證、心腎不交證、肝郁化火證；西南地區(qū)26個(gè)，共出現(xiàn)329次，高頻證候?yàn)樘禑醿?nèi)擾證、心腎不交證、肝腎陰虛證，見表3。

表3 我國(guó)東北和西南地區(qū)600例失眠患者證候比較（前15位）

隨機(jī)森林模型結(jié)果顯示，東北、西南地區(qū)的證候變量重要性排序?yàn)樾钠商撟C、肝膽郁熱證、肝腎陰虛證、肝郁脾虛證、氣陰虧虛證、心陰不足證、心火亢盛證、氣滯血瘀證、肝郁化火證等，見圖3。經(jīng)檢驗(yàn)，該模型的特異度為0.80，靈敏度為0.70，AUC為0.748，模型擬合優(yōu)異。

圖3 我國(guó)東北和西南地區(qū)600例失眠患者證候分布特征變量

2.2.4 證素

規(guī)范后的證素共19個(gè)，其中東北地區(qū)17個(gè)，共出現(xiàn)1 057次，高頻證候?yàn)榛馃?、心、氣虛、脾等；西南地區(qū)19個(gè)，共出現(xiàn)880次，高頻證候?yàn)榛馃?、痰、肝、陰虛等，見?。2個(gè)地區(qū)的患者病位多在神、肝，表現(xiàn)痰、火熱病機(jī)，東北地區(qū)患者氣滯、血瘀證素較多，病位在心、脾、膽；西南地區(qū)患者濕、陽(yáng)虛證素多，病位在胃、腎、營(yíng)衛(wèi)。

表4 我國(guó)東北和西南地區(qū)600例失眠患者證素比較（前10位）

隨機(jī)森林模型結(jié)果顯示，東北、西南地區(qū)的證候變量重要性排序（見圖4）為氣滯、膽、脾、陰虛、火熱、血虛、心等。經(jīng)檢驗(yàn)，該模型的特異度為0.83，靈敏度為0.65，AUC為0.740。

圖4 我國(guó)東北和西南地區(qū)600例失眠患者證素分布特征變量

2.2.5 方劑

6位名老中醫(yī)運(yùn)用131首方劑治療失眠，其中東北地區(qū)名老中醫(yī)用方32首，共310次，高頻方劑為歸脾湯、溫膽湯、逍遙散等；西南地區(qū)名老中醫(yī)用方116首，共346次，高頻方劑為黃連溫膽湯、六味地黃丸、天王補(bǔ)心丹等，見表5。西南地區(qū)名老中醫(yī)擅用黃連溫膽湯、天王補(bǔ)心丹、桑膝地黃湯、丹梔逍遙散、朱砂安神丸、酸棗仁湯治療失眠，而六味地黃丸、溫膽湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、歸脾湯等方劑的使用頻率低于東北地區(qū)名老中醫(yī)。

表5 我國(guó)東北和西南地區(qū)名老中醫(yī)治療失眠處方比較（前10位）

方劑的隨機(jī)森林模型結(jié)果見圖5，顯示方劑的重要性從高到低排序?yàn)闅w脾湯、黃連溫膽湯、逍遙散、溫膽安眠湯、溫膽湯、八味除煩湯、六味地黃丸、柴胡加龍骨牡蠣湯等。經(jīng)檢驗(yàn)，方劑隨機(jī)森林模型的特異度為0.79，靈敏度為0.96，AUC為0.873。

圖5 我國(guó)東北和西南地區(qū)名老中醫(yī)治療失眠處方分布特征變量

2.2.6 藥物

6位名老中醫(yī)治療失眠的藥物共279味，其中東北地區(qū)名老中醫(yī)運(yùn)用149味中藥（4 865次），西南地區(qū)名老中醫(yī)運(yùn)用256味中藥（4 911次），高頻藥物見表6。

表6 我國(guó)東北和西南地區(qū)名老中醫(yī)治療失眠用藥比較（前15位）

隨機(jī)森林模型結(jié)果見圖6，藥物的重要性從高到低排序?yàn)楦什?、法半夏、石菖蒲、姜半夏、柴胡、合歡花等。經(jīng)檢驗(yàn)，模型的特異度為1.00，靈敏度為1.00，AUC為1.000，模型擬合優(yōu)異。

圖6 我國(guó)東北和西南地區(qū)名老中醫(yī)治療失眠用藥分布特征變量

3 討論

中醫(yī)學(xué)歷來(lái)重視區(qū)域因素對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展和治療的影響，因不同區(qū)域的地理環(huán)境、人們生活習(xí)慣有所差異，導(dǎo)致疾病的臨床表現(xiàn)具有明顯的地域色彩，故醫(yī)者的遣方用藥也有所不同。目前已有針對(duì)某一地區(qū)失眠的疾病特點(diǎn)和診療方法研究，尚缺乏區(qū)域之間的比較分析。故本研究從東北、西南地區(qū)失眠患者的癥狀、舌脈表現(xiàn)的角度而論，探究不同區(qū)域名老中醫(yī)辨治失眠的特點(diǎn)，進(jìn)一步分析其成因。

3.1 東北和西南地區(qū)失眠患者癥狀舌脈異同

基于頻次結(jié)果，入睡難、眠差、睡眠表淺、夢(mèng)多等失眠的常見癥狀在2個(gè)地區(qū)的頻次均較高，多數(shù)癥狀在2個(gè)地區(qū)頻次分布不同，說(shuō)明失眠伴隨癥狀較為復(fù)雜。癥狀、舌脈隨機(jī)森林結(jié)果顯示，心煩、胸悶、心悸、口苦、易怒、膽怯、自汗等癥狀和弦脈、緩脈、紅舌、黃苔、數(shù)脈、細(xì)脈、滑脈等舌脈重要度排序高，模型驗(yàn)證結(jié)果優(yōu)異，可作為判斷東北、西南失眠患者癥狀表現(xiàn)差異的參考指標(biāo)。因此，可根據(jù)失眠的臨床表現(xiàn)，分析患者可能所處的區(qū)域，如患者口苦、咽干、心煩、心悸，脈弦、舌紅，屬肝郁化火證失眠，可推測(cè)其處于東北地區(qū)的可能性更高。

就失眠臨床表現(xiàn)而言，東北地區(qū)氣溫相對(duì)偏低，人們喜食肉類、蛋類及魚類等高脂肪、高蛋白食物來(lái)抵御嚴(yán)寒，故《素問(wèn)?異法方宜論篇》曰：“北方者，天地所閉藏之域也……風(fēng)寒冰冽，其民樂(lè)野處而乳食”，此為痰熱內(nèi)生，擾動(dòng)心神而失眠的重要原因之一，其癥狀表現(xiàn)多以食欲不振、口苦、頭暈為主；其二，部分人士喜食咸食，如腌制食品，其味厚，易聚濕生痰，困乏脾土，導(dǎo)致脾胃虛弱，不能布散水谷精微濡養(yǎng)心神而失眠，臨床表位多為食欲不振伴齒痕舌；其三，在該區(qū)域的飲食習(xí)慣中，具有較濃厚的酒文化歷史，而相關(guān)研究表明，過(guò)度飲酒患者睡眠障礙更為常見，因酒精代謝需肝臟參與，過(guò)飲烈酒損傷肝臟，增加心腦血管疾病發(fā)生率，是心腦血管疾病的高危因素，且酒具有辛熱之性，易煉津?yàn)樘担瑪_動(dòng)心神而失眠，加之部分患者性格豪爽且陽(yáng)剛，肝火易旺擾心亂神而發(fā)生失眠，故東北地區(qū)患者多表現(xiàn)為心悸、心煩、口苦、易怒、胸悶、口渴多飲等癥狀；其四，從癥狀表現(xiàn)上，心悸、頭暈、健忘，脈細(xì)、薄苔分布較多，可能與部分患者精神緊張，生活壓力大相關(guān)，致使患者思慮過(guò)度，勞傷心脾，心脾之氣血難以濡養(yǎng)心神而發(fā)生失眠。

西南地區(qū)失眠患病特點(diǎn)和癥狀表現(xiàn)與東北地區(qū)存在差異。就地理環(huán)境而言，與東北地區(qū)地勢(shì)平坦不同，重慶屬于山城，多霧多雨，濕氣較重；成都地處盆地，地勢(shì)低洼，水濕之氣聚而不散，此為西南地區(qū)外部濕邪的來(lái)源，故人們長(zhǎng)期生活在濕氣較重的環(huán)境，人體易產(chǎn)生內(nèi)濕，故《素問(wèn)?異法方宜論篇》指出，南方之地，陽(yáng)氣偏盛，天氣炎熱，地勢(shì)低下，呈現(xiàn)出霧露常聚，潮濕多雨的特點(diǎn)，故西南地卑水濕產(chǎn)生濕邪，外浸漬肌肉筋脈，內(nèi)阻脾胃運(yùn)化，濕困脾胃，痰濕內(nèi)生，加之氣候、地形因素，痰濕困阻氣機(jī)，易郁而化熱，蘊(yùn)久則灼傷陰津，從而導(dǎo)致西南地區(qū)失眠患者以陰虛、痰濕錯(cuò)雜相兼之證較多，臨床多表現(xiàn)為腰酸、腰痛、筋骨疼痛等癥狀，咯痰、呃逆、胃脘痛等與痰濕熱、陰虛相關(guān)的癥狀，故脈象多見浮、緩、滑者，舌象多為紅舌、苔黃厚膩；其二，部分患者臨床出現(xiàn)自汗、疲乏之癥，提示與氣陰兩虛有關(guān)；畏寒肢冷表明與陽(yáng)虛有關(guān)，其形成原因與西南地區(qū)氣候溫?zé)?，人體陽(yáng)氣盛于表而虛于里，氣血涌于表，耗散于外，導(dǎo)致氣陰兩虛，耗散日久，氣損及陽(yáng)，導(dǎo)致陽(yáng)虛，這也是西南地區(qū)陽(yáng)虛之證多于東北地區(qū)的主要原因之一；其三，由于西南地區(qū)氣候、地形因素的影響，易生濕生熱，為驅(qū)除濕邪，四川、重慶菜品在飲食口味上偏于“麻”和“辣”，麻辣食物不但可驅(qū)濕除邪，而且也為食物增鮮配色調(diào)味，但飲食辛辣過(guò)度易生濕熱，濕熱蘊(yùn)久，灼傷陰津，擾亂心神而失眠。

3.2 東北和西南地區(qū)名老中醫(yī)的辨治異同

失眠的痰熱內(nèi)擾證和心腎不交證在東北、西南地區(qū)的頻次分布相近，其余證候各有偏重，說(shuō)明從痰熱和心腎不交論治失眠需著重考慮，因區(qū)域不同，治療側(cè)重點(diǎn)也不盡相同。東北地區(qū)需重視從肝郁化火和心脾兩虛論治，西南地區(qū)著重考慮痰濕、陰虛、氣陰兩虛，適當(dāng)考慮陽(yáng)虛的致病因素，充分反映中醫(yī)因地制宜的理念。證候證素隨機(jī)森林結(jié)果表明，心脾兩虛證、肝膽郁熱證、肝腎陰虛證等和氣滯、膽、脾、陰虛、火熱、血虛、心、氣虛、胃、肝、腎、痰證素的重要度排序高，說(shuō)明2個(gè)區(qū)域在這些方面有所差異。

從共性角度而論，從痰熱與心腎論治失眠是2個(gè)區(qū)域其相同之處，然同一證候雖在不同地區(qū)分布相似，但導(dǎo)致該證候的病因可能不同。以心腎不交為例，東北地區(qū)人口老齡化相對(duì)偏高，年老體弱之人，腎精虧耗，腎水不足不能上濟(jì)心火，出現(xiàn)心火獨(dú)亢于上，發(fā)生失眠。西南地區(qū)患者產(chǎn)生心腎不交的原因可分為2個(gè)方面：其一，痰熱濕濁久戀，耗損腎陰，腎陰不足，水不濟(jì)火，導(dǎo)致心腎不交，故患者常伴隨痰濕之證，名老中醫(yī)常采用滋陰降火伍以化痰祛濕之法；其二，西南地處南方，氣候溫?zé)?，人體氣血盛于表而虛于里，如調(diào)攝不當(dāng)，久則易耗損陰精，從而為心腎不交的產(chǎn)生提供可能。

就區(qū)域分布不同而言，在證候方面，肝郁化火證、肝膽郁熱證、氣滯血瘀證、氣滯痰阻證在東北地區(qū)分布相對(duì)較多，可能與此區(qū)域人士的性情豪爽，多酒食咸食有關(guān)。因肝為將軍之官，謀慮出焉，喜條達(dá)惡抑郁，且藏血舍魂。若肝血不能養(yǎng)魂，則出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)；肝氣郁滯化火，血行不暢，導(dǎo)致肝失疏泄，火擾心神，臨床表現(xiàn)易怒煩躁、情志不暢、口苦咽干，對(duì)于這類患者名老中醫(yī)常采用疏肝理氣，清熱安神之法；氣機(jī)郁滯，郁而生痰，上蒙清竅，心神失養(yǎng)，不能下潛陰分，導(dǎo)致失眠。此外，心脾兩虛證在東北地區(qū)分布更多，與所納入的名老中醫(yī)田維柱教授常從心脾論治有關(guān)，故心脾兩虛證在此分布較多，其認(rèn)為“暴怒、思慮、憂郁、勞倦過(guò)度，每易傷及心脾。以致精微物質(zhì)化源不足，氣血虧虛，終致營(yíng)血不足，一則腦竅失養(yǎng)，神不守舍；二則陰血虧虛而不能斂陽(yáng)，陽(yáng)不能入陰，故見失眠”。

西南地區(qū)在肝腎陰虛證、痰濕中阻證、氣陰虧虛證、腎陽(yáng)不足證等分布較東北地區(qū)多，其核心證素為陰虛、痰、濕、陽(yáng)虛。有研究表明，失眠患者多見濕熱質(zhì)和陰虛質(zhì)，故常用清熱化痰祛濕和滋陰清熱之法，與西南地區(qū)結(jié)果相符。地理環(huán)境、飲食習(xí)慣、氣候因素為西南地區(qū)外濕、內(nèi)濕的產(chǎn)生提供可能。痰濕易困阻中焦，阻滯氣機(jī)而失眠。另外，西南地區(qū)的氣陰兩虛、陰虛、陽(yáng)虛證候多于東北地區(qū)，與西南地區(qū)氣候溫?zé)嵊嘘P(guān)。人體陽(yáng)氣盛于表而虛于里，氣血涌于表，耗散于外，調(diào)攝不當(dāng)，則有氣陰虧虛之象；耗散日久，損及于陽(yáng)，導(dǎo)致陽(yáng)虛。此為西南陽(yáng)虛之證多于東北的原因，東北地區(qū)雖天氣雖寒，但寒性收引，人體氣血涌向于里，內(nèi)部氣血相對(duì)充盛，出現(xiàn)陽(yáng)虛證候的概率較西南地區(qū)稍低。

3.3 東北和西南地區(qū)名老中醫(yī)的用方用藥異同

東北和西南地區(qū)名老中醫(yī)運(yùn)用的方劑和用藥有一定差異。隨機(jī)森林模型結(jié)果表明，歸脾湯、黃連溫膽湯、逍遙散、溫膽安眠湯、溫膽湯、六味地黃丸、柴胡加龍骨牡蠣湯、天王補(bǔ)心丹、血府逐瘀湯等方劑和法半夏、石菖蒲、姜半夏、柴胡、合歡花、首烏藤、黃連、遠(yuǎn)志等藥物重要度排序較高，說(shuō)明以上方劑、藥物在2個(gè)區(qū)域分布存在明顯差異。

東北地區(qū)名老中醫(yī)運(yùn)用歸脾湯、溫膽湯、溫膽安眠湯、六味地黃丸、柴胡加龍骨牡蠣湯等方劑較多。其中歸脾湯補(bǔ)益心脾而安神；溫膽湯、溫膽安眠湯有清熱化痰、和中安神之功；心腎不交多用六味地黃丸合交泰丸或黃連阿膠湯；柴胡加龍骨牡蠣湯和解清熱、鎮(zhèn)驚安神，針對(duì)口苦、心煩、易驚之癥，說(shuō)明東北地區(qū)應(yīng)著重從心脾不足、氣郁、痰熱、心腎不交的角度論治失眠。《素問(wèn)?五常政大論篇》有“氣寒氣涼，治以寒涼”之論，即氣候寒涼之地多內(nèi)熱，可用寒涼藥治療。東北地區(qū)名老中醫(yī)使用六味地黃丸、黃連阿膠湯、交泰丸、柴胡加龍骨牡蠣湯較多，體現(xiàn)了“散而寒之”的治療策略，具體而論，“散”對(duì)應(yīng)的治法為疏達(dá)氣機(jī)，使氣血和暢，“寒”對(duì)應(yīng)的治法為交通心腎、清熱化痰，從而達(dá)到通暢脈道，使陽(yáng)氣交于陰分而安眠。

西南地區(qū)名老中醫(yī)常用黃連溫膽湯、丹梔逍遙散、朱砂安神丸等清痰熱、理肝氣、瀉心火的方劑治療失眠，其中，桑膝地黃湯、天王補(bǔ)心丹、酸棗仁湯等滋陰方劑則針對(duì)陰血不足、虛熱內(nèi)擾之失眠，這些方劑具有滋養(yǎng)陰血、清熱安神之功；其次，名老中醫(yī)在運(yùn)用黃連溫膽湯時(shí)，常加入膽南星，增加清熱燥濕化痰之力；另外，陽(yáng)虛是西南地區(qū)失眠重要的病機(jī)之一，《素問(wèn)?五常政大論篇》有“氣溫氣熱，治以溫?zé)?，?qiáng)其內(nèi)守”之論，指出氣候溫?zé)嶂囟嗌鷥?nèi)寒，因天氣溫?zé)幔瑲庋⒂隗w表而虛于里，耗散日久，虛寒內(nèi)生而致陽(yáng)虛，治當(dāng)用溫養(yǎng)之法，固守陽(yáng)氣，故采取“收而溫之”之法，在治療時(shí)應(yīng)收斂其外泄之陽(yáng)，而溫其內(nèi)寒，故名老中醫(yī)常用補(bǔ)坎益離丹、固元湯和安腎湯等加減治療失眠。

藥物運(yùn)用方面，東北、西南地區(qū)名老中醫(yī)使用酸棗仁的頻次相近且頻率高，提示酸棗仁是名老中醫(yī)治療失眠的共性藥物，酸棗仁有養(yǎng)肝、寧心、安神、斂汗之功。藥理研究顯示，酸棗仁總皂苷能夠治療陰血虧虛證老年失眠，機(jī)制可能與減少腦內(nèi)氨基酸毒性，下調(diào)大腦皮質(zhì)及海馬部位γ-羥基丁酸的表達(dá)有關(guān)。東北地區(qū)名老中醫(yī)運(yùn)用百合、柴胡、枳實(shí)等藥較多，其中，柴胡、香附、枳實(shí)、郁金疏肝理氣，調(diào)暢情志；百合養(yǎng)陰潤(rùn)肺、清心安神，龍骨、牡蠣收魂斂魄、鎮(zhèn)心安神；首烏藤養(yǎng)血安神，遠(yuǎn)志、柏子仁安神益智，提示名老中醫(yī)善從氣郁、陰虛、心神不潛等角度論治失眠。另外，基于對(duì)名老中醫(yī)治療失眠所使用的藥物功效類別統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，東北地區(qū)擅長(zhǎng)運(yùn)用補(bǔ)虛藥（1 131次）、安神藥（1 044次）、理氣藥（458次）、清熱藥（322次）、化痰止咳平喘藥（194次），與東北地區(qū)失眠肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、心腎不交證對(duì)應(yīng)；西南地區(qū)多用補(bǔ)虛藥（749次）、安神藥（730次）、清熱藥（588次）、利水滲濕藥（264次）、化痰止咳平喘藥（215次）等治療失眠，包括竹茹、山藥、山茱萸、合歡皮、牡丹皮、天麻等，因西南地區(qū)呈現(xiàn)以痰熱濕濁夾雜陰虛為主的特點(diǎn)，常采用清熱化痰、祛濕益陰之法；黃連、黃柏、梔子、赤芍有清熱瀉火之功，是調(diào)理西南失眠患者的常見藥物；竹茹、半夏清熱燥濕化痰；山茱萸、麥冬滋陰；黃芪、甘草、太子參、粟米、一枝黃花益氣；桑寄生、天麻、川芎、川牛膝滋補(bǔ)肝腎之陰，此為西南名老中醫(yī)用藥的特點(diǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，東北、西南地區(qū)失眠患者的癥狀表現(xiàn)和名老中醫(yī)辨治特點(diǎn)上存在共性和差異，與區(qū)域的地理、環(huán)境、人文因素密切相關(guān)。名老中醫(yī)所使用的方劑藥物具有較強(qiáng)的地域特色。本研究將隨機(jī)森林算法應(yīng)用于地域與疾病關(guān)系的研究中，建立地域特點(diǎn)、人文特征與患者臨床表現(xiàn)、名老中醫(yī)辨論策略間的聯(lián)系，揭示地理特點(diǎn)與癥狀、證候的內(nèi)在聯(lián)系，總結(jié)2個(gè)地域名老中醫(yī)辨治規(guī)律，體現(xiàn)因地制宜思想，為臨床治療失眠提供參考，也為今后地域醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行鋪墊。然而，本研究納入的名老中醫(yī)和病例數(shù)量相對(duì)較少，但為今后大樣本、多中心的區(qū)域比較分析研究奠定基礎(chǔ)。