龐玉娜

應(yīng)激性潰瘍（SU）是指機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，引起消化道黏膜病變，可出現(xiàn)潰瘍、出血、糜爛、穿孔等癥狀，對患者危害嚴(yán)重[1]。有研究表明，危重患者誘發(fā)消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)超過1.5%，發(fā)生出血后，死亡率高達(dá)48.7%[2]。作為一種應(yīng)激狀態(tài)，外科手術(shù)同樣具有SU的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)越復(fù)雜、困難，SU的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，臨床需要采取有效的措施預(yù)防SU，保證手術(shù)的安全性，同時(shí)改善患者預(yù)后，以促進(jìn)患者恢復(fù)。在SU的預(yù)防中，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）應(yīng)用率較高，其抑酸效果較好，藥效可持續(xù)較長時(shí)間，能夠降低SU的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。但在PPI的應(yīng)用中，頻繁出現(xiàn)用藥不合理現(xiàn)象，誘發(fā)不良反應(yīng)等，且增加患者的住院費(fèi)用。因此，需要了解臨床在預(yù)防SU中PPI的使用情況，了解用藥不合理現(xiàn)象，并制定解決措施，以提升藥效。本研究分析博白縣人民醫(yī)院2021年1-6月收治的529例外科手術(shù)患者PPI的使用情況，探究其用藥合理性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2021年1-6月收治的外科手術(shù)患者529例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)行外科手術(shù)且使用PPI；（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為胃食管反流；（2）入院時(shí)出現(xiàn)消化道出血。男308例，女 221例；年齡 21～73歲，平均（48.21±12.37）歲。根據(jù)是否具有SU高危因素，將其分為高危因素組（n=237）和非高危因素組（n=292）。高危因素組男144例，女93例；年齡21～70歲，平均（48.15±12.24）歲。非高危因素組男164例，女128例；年齡21～73歲，平均（48.62±12.59）歲。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有患者及其家屬均知曉本次研究，并簽署同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。SU高危因素：高齡；長期應(yīng)用免疫制劑藥物和胃腸道營養(yǎng)；應(yīng)用大劑量皮質(zhì)醇；凝血機(jī)制障礙；機(jī)械通氣時(shí)間超過48 h；呼吸衰竭；合并休克或持續(xù)低血壓；嚴(yán)重創(chuàng)傷；手術(shù)時(shí)間超過4 h且失血量較大；急性肝功能衰竭；急性腎功能不全；既往有胃腸道潰瘍出血病史。

1.2 方法

所有患者均預(yù)防性使用PPI，主要包括奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑，187例患者為術(shù)前用藥，342例患者為術(shù)后用藥，以出血風(fēng)險(xiǎn)降低、可耐受腸道營養(yǎng)、病癥開始好轉(zhuǎn)為停藥指征。

注射用奧美拉唑鈉（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030945），靜脈滴注。奧美拉唑腸溶片（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083831），口服。

雷貝拉唑鈉腸溶片（成都迪康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040715），口服。

注射用泮托拉唑鈉（廣東健信制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066305），靜脈滴注。泮托拉唑鈉腸溶片（湖北濟(jì)安堂藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084498），口服。

注射用蘭索拉唑（江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20140044）靜脈滴注。蘭索拉唑片（宜昌東陽光長江藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093957），口服。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）PPI使用情況：分析所有患者四種PPI使用情況及每天使用劑量，統(tǒng)計(jì)＜40 mg、≥40 mg的例數(shù)。（2）分析不同手術(shù)（胃、腸、甲狀腺、闌尾、肝、膽、胰腺、疝）患者PPI使用療程及住院時(shí)間。（3）兩組住院情況：觀察并比較高危因素組、非高危因素組PPI費(fèi)用、藥物總費(fèi)用、住院費(fèi)用、PPI/藥物總費(fèi)用、PPI/住院總費(fèi)用。（4）PPI用藥不合理現(xiàn)象：分析PPI的用藥不合理現(xiàn)象，包括無指征用藥、劑量不合理、給藥途徑不合理、用藥療程過長。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PPI使用情況

奧美拉唑、泮托拉唑劑量以≥40 mg為主，雷貝拉唑、蘭索拉唑劑量以＜40 mg為主，見表1。

表1 PPI使用情況[例（%）]

2.2 不同手術(shù)患者PPI療程及住院時(shí)間

在外科手術(shù)患者中，使用PPI胃、腸手術(shù)患者較多，且胃、腸手術(shù)患者PPI療程、住院時(shí)間長于其他手術(shù)患者，見表2。

表2 不同手術(shù)患者PPI療程及住院時(shí)間[d，（±s）]

表2 不同手術(shù)患者PPI療程及住院時(shí)間[d，（±s）]

手術(shù) P P I療程 住院時(shí)間胃（n=8 9） 1 1.5 7±2.7 4 1 9.2 4±3.8 2腸（n=9 2） 1 3.2 1±3.0 1 2 0.1 5±4.0 8甲狀腺（n=5 0） 6.1 2±1.1 7 8.9 5±1.5 4闌尾（n=5 5） 3.9 1±0.8 5 5.9 2±1.3 3肝（n=7 4） 9.5 3±2.3 5 1 2.3 4±3.1 1膽（n=6 7） 6.8 5±1.5 9 1 0.0 2±2.7 4胰腺（n=6 2） 9.2 5±2.5 4 1 0.7 5±2.8 1疝（n=4 0） 3.8 2±0.7 9 5.4 1±1.2 7

2.3 兩組住院情況比較

高危因素組的PPI費(fèi)用、藥物總費(fèi)用、住院費(fèi)用均顯著高于非高危因素組，PPI/藥物總費(fèi)用、PPI/住院總費(fèi)用均顯著低于非高危因素組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院情況比較（±s）

表3 兩組住院情況比較（±s）

組別 PPI費(fèi)用（元） 藥物總費(fèi)用（元） 住院總費(fèi)用（元） PPI/藥物總費(fèi)用（%）PPI/住院總費(fèi)用（%）高危因素組（n=237） 1 027.24±136.24 17 825.34±1 235.23 48 253.82±1 952.84 5.64±0.85 2.09±0.18非高危因素組（n=292） 725.21±124.57 9 825.64±751.33 29 853.54±1 725.15 7.43±0.94 2.45±0.24 t值 26.588 91.728 114.965 22.728 19.133 P值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.4 PPI用藥不合理現(xiàn)象

PPI使用存在用藥不合理現(xiàn)象，主要為無指征用藥、劑量不合理、給藥途徑不合理、用藥療程過長，見表4。

表4 529例PPI用藥不合理現(xiàn)象

3 討論

SU在手術(shù)患者群體中十分常見，其不僅能夠引起出血、糜爛、穿孔等癥狀，還能夠加重病情，若患者誘發(fā)穿孔、出血，則具有較高的病死風(fēng)險(xiǎn)[4]。有研究表明，原發(fā)病的病情嚴(yán)重程度與SU的誘發(fā)概率、致死率成正比[5]。在外科手術(shù)中，SU誘發(fā)屢見不鮮，對患者危害較大，嚴(yán)重時(shí)可致死[6]。因此，需要有效的預(yù)防SU，降低SU誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的安全性。臨床研究顯示，作為預(yù)防SU的常用藥，PPI用藥不合理現(xiàn)象嚴(yán)重，包括用藥療程過長、給藥途徑不當(dāng)、溶媒選擇不合適、聯(lián)合用藥不當(dāng)、過量使用、劑量選擇不當(dāng)、用藥指征把握不嚴(yán)等[7]。則需要準(zhǔn)確了解PPI的用藥情況，采取有效的解決措施，提升PPI用藥合理性。

在外科手術(shù)患者圍手術(shù)期SU的預(yù)防中，通常使用PPI，其能夠?qū)⑽杆岱置诘淖詈笸ǖ雷钄?，達(dá)到抑酸的效果，藥效持續(xù)時(shí)間長，具有較高的特異性[8]。PPI可用于消化不良、非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍、卓艾綜合征、上消化道出血、消化性潰瘍、胃食管反流等疾病中，在SU的預(yù)防中也具有較高的應(yīng)用價(jià)值。PPI類藥物較多，其中奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑比較常見，用藥方式主要為口服、注射等，劑量也各有差異。本研究結(jié)果顯示，奧美拉唑、泮托拉唑劑量以≥40 mg為主，雷貝拉唑、蘭索拉唑劑量以＜40 mg為主。文獻(xiàn)[9]指出，四種PPI的推薦劑量如下：奧美拉唑40 mg/d，隨后在 20～40 mg/d 內(nèi)調(diào)整；泮托拉唑 40 mg/d，蘭索拉唑30 mg/d，雷貝拉唑20 mg/d。另外，在本研究中，PPI用藥主要以奧美拉唑?yàn)橹?，這不僅與藥物藥效有關(guān)，可能也受到藥物價(jià)格的影響，主要是使用奧美拉唑腸溶片經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，注射用奧美拉唑鈉價(jià)格也相對較低，應(yīng)用率較高。本研究結(jié)果顯示，在外科手術(shù)患者中，使用PPI的胃、腸手術(shù)患者較多，且胃、腸手術(shù)患者PPI療程、住院時(shí)間長于其他手術(shù)患者?？赡苁俏覆俊⒛c道手術(shù)患者病情相對嚴(yán)重，誘發(fā)SU的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，PPI用藥療程及住院時(shí)間較長。臨床研究顯示，對于術(shù)后SU誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，或者手術(shù)難度較大，可考慮術(shù)前1周服用PPI，使胃內(nèi)pH值增加，以預(yù)防SU[10-11]。本研究結(jié)果顯示，PPI使用存在用藥不合理現(xiàn)象，主要為無指征用藥、劑量不合理、給藥途徑不合理、用藥療程過長。李莉等[12]對526例外科手術(shù)患者進(jìn)行PPI用藥分析，結(jié)果顯示無指征用藥、劑量不合理、給藥途徑不合理、用藥療程過長均為常見的用藥不合理現(xiàn)象，與本研究結(jié)果一致。在外科手術(shù)患者PPI的預(yù)防使用中，無指征用藥比較常見，楚建杰等[13]研究顯示，無指征用藥是導(dǎo)致PPI過度使用的主要因素。對于用藥指征，有研究表明，具有SU高危因素或者存在應(yīng)激源的患者方可使用PPI。而有無指征用藥，可根據(jù)是否具有高危因素、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)的復(fù)雜性等進(jìn)行判斷，對于無指征的患者，應(yīng)避免使用PPI[14]。對于用藥劑量，制定用藥劑量時(shí)，在參考推薦劑量的同時(shí)，還需要了解患者的高危因素情況。薛冬梅等[15]研究顯示，若患者具有1個(gè)高危因素，建議蘭索拉唑、泮托拉唑每次的劑量分別為30、40 mg，雷貝拉唑、奧美拉唑每次劑量分別需要在 10～20 mg、20～40 mg 調(diào)整；若具有多個(gè)高危因素，拉索拉唑、泮托拉唑、奧美拉唑每次的劑量分別為30、80、40 mg，此時(shí)以靜脈給藥為最佳。對于外科圍手術(shù)期患者，誘發(fā)SU的危險(xiǎn)因素包括消化道出血史、消化道潰瘍，手術(shù)比較復(fù)雜、困難，顱腦損傷、外傷、嚴(yán)重?zé)齻⒏啐g等。有研究表明，SU的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與獨(dú)立危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)成正比，即存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素越多，誘發(fā)SU的風(fēng)險(xiǎn)越高[16]。因此，若患者存在多個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，則需要慎重用藥，提升PPI的預(yù)防效果。對于PPI的給藥途徑，通常為口服、靜脈給藥的方式，其中靜脈給藥包括靜脈推注、靜脈滴注。而對于用藥途徑的不合理現(xiàn)象，多是能夠口服PPI的患者卻進(jìn)行靜脈給藥。臨床研究表明，在給藥途徑的選擇中，口服通常為首選給藥方式，若口服PPI不適用，則可采取靜脈給藥[17]。對于用藥療程，通常會(huì)出現(xiàn)用藥療程過長的情況，可能是現(xiàn)階段并無明確的預(yù)防SU停藥指征，以致未及時(shí)停藥，若PPI用藥時(shí)間過長，可能會(huì)引起不良事件。有研究顯示，當(dāng)患者病癥開始好轉(zhuǎn)、停止機(jī)械通氣，或能夠接受腸道營養(yǎng)時(shí)，可停用PPI[18-19]。本研究結(jié)果還顯示，高危因素組的PPI費(fèi)用、藥物總費(fèi)用、住院費(fèi)用均顯著高于非高危因素組，PPI/藥物總費(fèi)用、PPI/住院總費(fèi)用均顯著低于非高危因素組（P＜0.05）。高危因素組由于誘發(fā)SU的風(fēng)險(xiǎn)較高，更需使用PPI，因此，PPI費(fèi)用較高。但本研究結(jié)果顯示，雖然高危因素組的PPI費(fèi)用較高，但PPI/藥物總費(fèi)用、PPI/住院總費(fèi)用均低于非高危因素組。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能是高危因素組患者的病情相對嚴(yán)重，藥物總費(fèi)用、住院費(fèi)用較高，因此，PPI/藥物總費(fèi)用、PPI/住院總費(fèi)用較低。但也可能是醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥，或者錯(cuò)誤判斷風(fēng)險(xiǎn)因素，出現(xiàn)無指征用藥情況，進(jìn)而使得非高危因素組PPI/藥物總費(fèi)用、PPI/住院總費(fèi)用較高。PPI的用藥不合理，可導(dǎo)致多種不良結(jié)果，包括加重患者病情、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)醫(yī)療資源等。因此，在應(yīng)用PPI時(shí)，應(yīng)該慎重用藥，準(zhǔn)確判斷SU高危因素，同時(shí)選擇合理的給藥途徑、劑量，并及時(shí)停藥，進(jìn)而提升對SU的預(yù)防效果，并改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，在外科手術(shù)患者圍手術(shù)期PPI的預(yù)防使用中，存在用藥不合理現(xiàn)象，包括無指征用藥、劑量不合理、給藥途徑不合理、用藥療程過長。醫(yī)師需要了解PPI預(yù)防用藥指征和用藥方法，強(qiáng)化對PPI用藥管理，同時(shí)對圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPI加強(qiáng)審核，及時(shí)干預(yù)不合理預(yù)防用藥醫(yī)囑，提升PPI的用藥合理性。