蘭劍

新生兒高膽紅素血癥（neonatal hyperbilirubinemia，NHB）也被稱(chēng)為新生兒病理性黃疸，是一種由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高導(dǎo)致皮膚黏膜和鞏膜黃染的新生兒常見(jiàn)疾病，治療不及時(shí)可能導(dǎo)致神經(jīng)受損，影響患兒中樞神經(jīng)發(fā)育[1-2]。既往臨床針對(duì)NHB多采用藍(lán)光治療，具有見(jiàn)效快、安全性高等優(yōu)勢(shì)[3]，但由于患兒依從性較差，治療過(guò)程中極容易出現(xiàn)煩躁或哭鬧等行為，因此需要同時(shí)聯(lián)合有效的護(hù)理干預(yù)。傳統(tǒng)的護(hù)理方式干預(yù)效果有限，與臨床預(yù)期還有一定差距。據(jù)有關(guān)研究顯示，鳥(niǎo)巢式護(hù)理能夠切實(shí)滿(mǎn)足患兒生理和心理需求，在NHB治療中具有良好效用，得到家屬?gòu)V泛認(rèn)可[4]。為進(jìn)一步了解其作用價(jià)值，本研究將80例患有NHB的患兒納入分析，以此為臨床提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選擇2018年3月-2021年3月在廈門(mén)市兒童醫(yī)院出生并患有NHB的80例患兒，依據(jù)文獻(xiàn)[5]《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）血總膽紅素 ＞233.5 μmol/L（3 d），＞286.4 μmol/L（5 d），＞264.19 μmol/L（7 d）；（2）足月兒血清膽紅素濃度 ＞204 μmol/L；（3）早產(chǎn)兒 ＞255 μmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》中NHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）胎齡35～40周，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有先天性疾病或遺傳代謝性疾?。唬?）心肝腎重要臟器功能不全；（3）患有腹瀉、皮疹等疾病；（4）無(wú)法全程配合治療。80例患兒中足月兒47例，早產(chǎn)兒33例。按電腦隨機(jī)法分成常規(guī)組和試驗(yàn)組，各40例。常規(guī)組男22例，女18例；胎齡35～40周，平均（37.51±1.88）周；體重 2.4～4.2 kg，平均（3.75±0.19）kg。試驗(yàn)組男19例，女21例；胎齡35～40 周，平均（37.51±1.88）周；體重 2.3～4.1 kg，平均（3.81±0.19）kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；純杭议L(zhǎng)均完全知情同意，并簽署知情同意書(shū)，已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

兩組均使用藍(lán)光毯治療，常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理措施，主要包括對(duì)患兒進(jìn)行局部皮膚清潔和各項(xiàng)身體指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育及注意事項(xiàng)告知等。試驗(yàn)組采用鳥(niǎo)巢式護(hù)理：（1）皮膚清潔。患兒臍部及臍帶殘端使用75%的乙醇清潔，眼睛部分用生理鹽水棉球擦拭，喂奶后第一時(shí)間進(jìn)行口腔清潔。（2）營(yíng)造鳥(niǎo)巢式環(huán)境。在暖箱內(nèi)沿床邊將柔軟毛毯卷成長(zhǎng)圓筒的形狀，然后將毛毯兩端重合圍成一個(gè)橢圓形（鳥(niǎo)巢形）護(hù)圈?；純禾上聲r(shí)使其頭肩部位于毛毯的接頭部位，下肢略微彎曲，放在毛毯接頭部位的對(duì)側(cè)，保證患兒整個(gè)身體均在“鳥(niǎo)巢”內(nèi)部且四肢能觸及“鳥(niǎo)巢”邊緣。（3）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。除喂奶和更換尿布外，隨時(shí)觀察患兒的反應(yīng)，如果出現(xiàn)躁動(dòng)不安或哭鬧不止的情況，檢查患兒背、臀是否有紅腫，及時(shí)調(diào)整“鳥(niǎo)巢”范圍，避免患兒皮膚損傷。注意調(diào)節(jié)暖箱溫濕度，若患兒體溫過(guò)高則暫停治療。兩組護(hù)理干預(yù)時(shí)間均為4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）血清膽紅素水平：分別于患兒護(hù)理前后進(jìn)行股靜脈采血2 ml，離心機(jī)血清分離后將上層血清和血漿分別置于抗凝管，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組血清膽紅素水平。（2）依從率：護(hù)理過(guò)程中哭鬧次數(shù)＜2次，且醫(yī)護(hù)人員安撫后能立刻平靜順利完成光療則為完全依從；護(hù)理過(guò)程中哭鬧次數(shù)2～5次，醫(yī)護(hù)人員安撫后基本平靜且能繼續(xù)光療則為部分依從；護(hù)理過(guò)程中哭鬧＞6次，醫(yī)護(hù)人員安撫后不能平靜，出現(xiàn)拒乳、煩躁、出汗等情況，需要中斷光療則為不依從[6]。依從率=（部分依從+完全依從）/總例數(shù)×100%。（3）黃疸指數(shù)：分別于護(hù)理前后使用黃疸測(cè)量?jī)x測(cè)試兩組黃疸指數(shù)。（4）不良反應(yīng)發(fā)生率：觀察并記錄兩組患兒在護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的皮膚損傷、焦躁不安、皮疹等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。（5）臨床治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效，血清膽紅素水平恢復(fù)正常，黃疸癥狀消失；有效，黃疸癥狀基本消失，血清膽紅素水平有所下降，但是還沒(méi)有達(dá)到正常水平；無(wú)效，癥狀無(wú)變化，甚至有加重趨勢(shì)?？傆行?顯效+有效[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用（±s）表示計(jì)量資料并用t檢驗(yàn)；使用率（%）表示計(jì)數(shù)資料并用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

試驗(yàn)組治療總有效率明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組體內(nèi)血清膽紅素和黃疸指數(shù)比較

兩組護(hù)理前血清膽紅素和黃疸指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組護(hù)理后的血清膽紅素和黃疸指數(shù)均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組血清膽紅素和黃疸指數(shù)比較（±s）

表2 兩組血清膽紅素和黃疸指數(shù)比較（±s）

黃疸指數(shù)（mg/dl）組別 血清膽紅素（μmol/L）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后試驗(yàn)組（n=40） 209.72±21.31 133.52±13.51 32.60±2.21 13.65±1.56常規(guī)組（n=40） 207.55±20.21 157.73±14.31 32.13±2.45 20.55±1.31 t值 0.467 7.780 0.901 21.423 P值 0.642 0.000 0.370 0.000

2.3 兩組依從率比較

試驗(yàn)組依從率明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組依從率比較[例（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

NHB是嬰幼兒時(shí)期較為常見(jiàn)的臨床綜合征，主要由膽紅素異常升高所致。膽紅素作為人體血液中紅細(xì)胞的代謝廢棄物，在新生兒血中濃度超過(guò)5 mg/dl時(shí)就有可能引發(fā)黃疸，同時(shí)鞏膜和黏膜也會(huì)出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀[8]。如果治療不及時(shí)，膽紅素就會(huì)通過(guò)血腦屏障，引發(fā)膽紅素腦病，導(dǎo)致出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，還有可能對(duì)肝臟等器官造成損傷，嚴(yán)重威脅新生兒生命健康[9-10]。既往針對(duì)NHB的臨床治療中，藍(lán)光治療因其療效顯著且安全無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)成為目前最主要的治療方式。但由于新生兒在治療過(guò)程中多出現(xiàn)哭鬧煩躁的情況，依從性較差，所以在光療過(guò)程中還需要結(jié)合有效的護(hù)理方法以確保臨床療效。近年來(lái)鳥(niǎo)巢式護(hù)理聯(lián)合藍(lán)光治療作為改善NHB的有效方式，已經(jīng)成為臨床研究熱點(diǎn)[11]。

鳥(niǎo)巢式護(hù)理是一種將患兒放在與子宮或胎盤(pán)相似的環(huán)境中進(jìn)行護(hù)理的方法，該方式可以模擬子宮環(huán)境，讓新生兒感受到邊界，最大程度增強(qiáng)新生兒的舒適感及安全感，減少哭鬧煩躁等情況的發(fā)生率，保證臨床療效。該護(hù)理方式目前已在臨床上進(jìn)行了廣泛應(yīng)用，其中就包括針對(duì)NHB的治療，例如胡玲玲[12]的研究顯示鳥(niǎo)巢式護(hù)理和非營(yíng)養(yǎng)性吸吮護(hù)理可以有效提高足月黃疸患兒的治療依從性，袁淑莉[13]提出鳥(niǎo)巢式護(hù)理結(jié)合俯臥位撫觸能有效改善新生兒黃疸指數(shù)，提高治療依從性和有效睡眠質(zhì)量。這些研究均表明鳥(niǎo)巢式護(hù)理對(duì)于治療NHB具有十分顯著的效果。本研究納入80例NHB患兒進(jìn)行進(jìn)一步研究，最終研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組治療有效率和依從性均高于常規(guī)組，常規(guī)組黃疸指數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生率均高于試驗(yàn)組（P＜0.05）。分析原因可知鳥(niǎo)巢式護(hù)理是在暖箱中放入由質(zhì)地柔軟的純棉毛毯或毛巾沿床邊卷成類(lèi)似胎盤(pán)或子宮的護(hù)圈，患兒的四肢可以觸及鳥(niǎo)巢的邊緣部分，讓患兒感受到母親般的愛(ài)撫，增加患兒的安全感，最大程度減少患兒因面對(duì)新環(huán)境的不安和恐懼所帶來(lái)的哭鬧煩躁[14]；鳥(niǎo)巢式護(hù)理中護(hù)圈沿著新生兒身體四周，可以使患兒姿勢(shì)保持與子宮內(nèi)姿勢(shì)相似，使四肢自然彎曲，增加其舒適感，有效促進(jìn)患兒睡眠。本次研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組患兒膽紅素水平和黃疸指數(shù)均低于常規(guī)組。鳥(niǎo)巢式護(hù)理可以最大程度保證患兒皮膚接收到充足光源的同時(shí)減少暖箱光照和溫濕度對(duì)患兒皮膚的直接刺激，提升藍(lán)光毯治療的有效性。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組則是因?yàn)樾律鷥弘x開(kāi)母體后面對(duì)陌生環(huán)境通常會(huì)通過(guò)尋找邊界感來(lái)獲得安全感，鳥(niǎo)巢式護(hù)理能夠有效固定體位，避免患兒皮膚和暖箱壁的直接接觸，防止出現(xiàn)皮膚損傷的情況[15-16]。另外鳥(niǎo)巢多由質(zhì)地柔軟的純棉毛毯或毛巾制成，透氣性較強(qiáng)，所以不易出現(xiàn)皮疹等不良反應(yīng)。鳥(niǎo)巢式護(hù)理還能減少暖箱開(kāi)關(guān)門(mén)時(shí)的空氣流動(dòng)和溫濕度波動(dòng)，減少熱量散失，保證新生兒能一直處于適宜的溫度、濕度中，有助于患兒更好地適應(yīng)暖箱內(nèi)的環(huán)境，從而降低焦躁不安或者哭鬧不止等情況的發(fā)生率[17]。莫淦開(kāi)等[18]也在研究中發(fā)現(xiàn)，在NHB治療中使用鳥(niǎo)巢式護(hù)理，能有效提升患兒的舒適度和安全感，減少哭鬧煩躁現(xiàn)象，延長(zhǎng)有效睡眠時(shí)間。鳥(niǎo)巢式護(hù)理中患兒的屈曲體態(tài)還能夠讓其更為容易地吸吮到手指，不僅可以刺激生長(zhǎng)激素分泌，促進(jìn)免疫系統(tǒng)各器官的發(fā)育成熟，增強(qiáng)抵抗力；而且還可以協(xié)調(diào)吮吸與吞咽能力，改善血氧飽和度等。相關(guān)研究結(jié)果和本次研究一致，證實(shí)將鳥(niǎo)巢式護(hù)理和藍(lán)光治療有機(jī)結(jié)合起來(lái)，針對(duì)NHB治療具有顯著效果。本次研究由于樣本數(shù)量和觀察時(shí)間有限，針對(duì)NHB治療的有效護(hù)理方式還需進(jìn)一步試驗(yàn)與探索，相關(guān)理論的研究也仍需進(jìn)一步完善。

綜上所述，鳥(niǎo)巢式護(hù)理相對(duì)于以往的常規(guī)護(hù)理來(lái)講具有更顯著的護(hù)理效果，可以幫助提升患兒的依從性，降低體內(nèi)黃疸指數(shù)，提高治療有效率，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，是一種理想的護(hù)理方案，值得推廣使用。