陳瑞燕 謝曉娜 吳春芳

血液透析是終末期腎臟疾病的主要治療方式，近年來(lái)，血液透析技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展在延長(zhǎng)血液透析患者生存時(shí)間上取得良好效果，但隨著患者生存時(shí)間變長(zhǎng)，遠(yuǎn)期透析出現(xiàn)的并發(fā)癥也逐漸增多[1]。由于血液透析需要建立體外循環(huán)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺而被頻繁暴露，易出現(xiàn)感染風(fēng)險(xiǎn)，此外，由于血液透析治療過(guò)程的特殊性，患者易出現(xiàn)電解質(zhì)失衡和營(yíng)養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此盡早發(fā)現(xiàn)這些風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)采取干預(yù)措施可以更好地維護(hù)患者身體健康，保證透析治療順利進(jìn)行[3]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施對(duì)醫(yī)囑的依賴性較大，忽視了患者的個(gè)體差異，故干預(yù)效果不甚理想。而基于風(fēng)險(xiǎn)模型的預(yù)警干預(yù)策略則是根據(jù)患者臨床表現(xiàn)建立個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)模型并采取針對(duì)性干預(yù)措施。基于此，本次研究旨在觀察基于風(fēng)險(xiǎn)模型的預(yù)警干預(yù)策略在血液透析患者護(hù)理中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年7月-2021年7月海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院收治的98例血液透析患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）透析齡≥6個(gè)月；（3）配合度高，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重心血管疾病；（2）合并有晚期腫瘤性疾病；（3）有精神障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（n=49）和對(duì)照組（n=49）。試驗(yàn)組年齡55～78歲，平均（59.62±4.28）歲；其中男26例，女23例；基礎(chǔ)病型：腎小球腎炎21例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病15例；透析齡1～10年，平均（4.38±2.21）年。對(duì)照組年齡52～76歲，平均（60.17±4.26）歲；其中男24例，女25例；基礎(chǔ)病型：腎小球腎炎24例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病13例；透析齡1～9年，平均（3.87±2.18）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，符合相關(guān)規(guī)定。患者均自愿簽署知情同意書(shū)，配合完成指標(biāo)檢測(cè)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括透析治療前后向患者交代相關(guān)注意事項(xiàng)，治療過(guò)程中檢測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，按照標(biāo)準(zhǔn)操作要求進(jìn)行置管，遵醫(yī)囑給藥并指導(dǎo)患者用藥等。干預(yù)1個(gè)月。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予風(fēng)險(xiǎn)模型的預(yù)警干預(yù)，具體措施如下：（1）成立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)小組，成立護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)小組，對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行分析，明確患者透析治療過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)并制定應(yīng)對(duì)措施。（2）應(yīng)對(duì)措施，①高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)患者日常飲食中注意避免進(jìn)食如香菇、紫菜、香蕉等高鉀蔬菜水果。觀察患者有無(wú)血壓升高或四肢酸痛、皮膚蒼白、嗜睡乏力等高鉀血癥表現(xiàn)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電圖波形變化，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)立即抽血檢測(cè)血鉀含量?；颊哂休斞枨髸r(shí)盡量為其輸注新鮮血液。明確患者有血鉀升高現(xiàn)象時(shí)立即對(duì)其進(jìn)行降血鉀治療，必要時(shí)行急救處理。②衰弱風(fēng)險(xiǎn)。積極篩查患者血液透析合并癥并對(duì)其進(jìn)行及早處理，為患者注射性激素受體調(diào)節(jié)劑，同時(shí)對(duì)患者實(shí)施增量式血液透析方案。透析過(guò)程中指導(dǎo)患者進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，對(duì)于運(yùn)動(dòng)能力受限的患者可進(jìn)行適當(dāng)肌肉電刺激，從而降低患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)。③低血壓風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者血壓水平及體重變化控制透析時(shí)長(zhǎng)和速度，避免患者機(jī)體有效循環(huán)血容量不足?；颊叱霈F(xiàn)腹痛、打哈欠等低血壓表現(xiàn)時(shí)及時(shí)進(jìn)行預(yù)警處理。指導(dǎo)患者進(jìn)行高蛋白高維生素飲食以保證機(jī)體充足營(yíng)養(yǎng)，并根據(jù)其血壓波動(dòng)情況遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)降壓藥服用方法。④導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作培訓(xùn)，強(qiáng)化其無(wú)菌操作意識(shí)。積極了解患者主觀感受，發(fā)現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等感染表現(xiàn)時(shí)立即進(jìn)行處理并回血下機(jī)。穿刺過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，透析結(jié)束后對(duì)患者穿刺部位進(jìn)行消毒處理并注射抗菌藥物。嚴(yán)格控制患者每日飲水量及鈉鹽攝入量，督促其定時(shí)補(bǔ)充維生素D類食物。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后兩組紅細(xì)胞比容（HCT）、尿素下降率（URR）、尿素清除指數(shù)（KT/V）、BCS評(píng)分、NSNS評(píng)分和KDQOL-SFTM1.3評(píng)分變化，觀察干預(yù)1個(gè)月后兩組患者非計(jì)劃拔管和并發(fā)癥發(fā)生情況差異。（1）置管舒適度采用BCS舒適評(píng)分，0分提示持續(xù)性疼痛，1分提示安靜狀態(tài)下無(wú)痛感，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重，2分提示安靜狀態(tài)下無(wú)痛感，深呼吸或咳嗽時(shí)有輕微痛感，3分表示深呼吸時(shí)無(wú)痛，4分表示咳嗽時(shí)無(wú)痛感[5]。（2）護(hù)理滿意度采用Newcastle護(hù)理滿意度量表（NSNS），NSNS采用5級(jí)評(píng)分：1～5級(jí)表示非常不滿意到非常滿意，總分19～95分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意程度越高[6]。（3）生活質(zhì)量采用腎病及生活質(zhì)量量表（KDQOL-SFTM1.3），該量表共19個(gè)維度，每一項(xiàng)目分?jǐn)?shù)為0～100分，各個(gè)維度得分為該維度所有項(xiàng)目的平均值，總分取各維度得分的平均值，評(píng)分越高，提示生活質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，HCT、URR、KT/V、BCS、NSNS和KDQOL-SFTM1.3評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非計(jì)劃拔管和并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料以率（%）形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HCT、URR和KT/V水平變化

干預(yù)1個(gè)月后，兩組HCT、URR和KT/V水平均較干預(yù)前升高，且同一時(shí)間，試驗(yàn)組較對(duì)照組更高（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組HCT、URR和KT/V水平比較（±s）

表1 兩組HCT、URR和KT/V水平比較（±s）

*與同組干預(yù)前相比，P＜0.05。

KT/V組別 HCT（%）URR干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月后試驗(yàn)組（n=49） 28.74±4.52 36.21±5.25* 0.72±0.06 0.82±0.04* 1.09±0.24 1.31±0.25*對(duì)照組（n=49） 28.63±4.36 34.21±4.82* 0.73±0.05 0.79±0.06* 1.07±0.26 1.19±0.31*t值 0.123 2.067 0.896 2.912 0.396 2.681 P值 0.903 0.041 0.372 0.004 0.693 0.009

2.2 兩組BCS、NSNS和KDQOL-SFTM1.3評(píng)分比較

干預(yù)1個(gè)月后，試驗(yàn)組的BCS、NSNS和KDQOL-SFTM1.3評(píng)分均較對(duì)照組明顯更高（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組BCS、NSNS和KDQOL-SFTM1.3評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組BCS、NSNS和KDQOL-SFTM1.3評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 BCS評(píng)分 NSNS評(píng)分 KDQOL-SFTM1.3評(píng)分試驗(yàn)組（n=49） 3.36±0.25 87.58±4.12 82.64±6.21對(duì)照組（n=49） 3.21±0.28 84.75±4.47 78.57±7.32 t值 2.797 3.259 2.968 P值 0.006 0.002 0.004

2.3 兩組非計(jì)劃拔管和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)1個(gè)月后，試驗(yàn)組非計(jì)劃拔管和并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組顯著更低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組非計(jì)劃拔管和并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

血液透析療程往往較長(zhǎng)，期間各種風(fēng)險(xiǎn)因素都可能影響患者預(yù)后，風(fēng)險(xiǎn)模型是指在血液透析患者治療期間，根據(jù)患者實(shí)際進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在此基礎(chǔ)上可以采取前瞻預(yù)警干預(yù)措施來(lái)管理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，可以有效避免并發(fā)癥發(fā)生，有利于改善血液透析患者預(yù)后。HCT降低常見(jiàn)于貧血診斷與病情評(píng)估，在透析治療過(guò)程中由于血透機(jī)和管道中血液殘留、反復(fù)采血等原因，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血癥狀[8]。透析充分性是指患者經(jīng)過(guò)透析治療后能維持的最好狀態(tài)，是影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量的主要因素，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為URR和KT/V[9]。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)1個(gè)月后試驗(yàn)組HCT、URR和KT/V均較對(duì)照組明顯更高，表明基于風(fēng)險(xiǎn)模型的預(yù)警干預(yù)策略可以改善血液透析患者貧血癥狀并提高血液透析患者的透析充分性。該干預(yù)模式根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)模型，對(duì)于高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)患者，通過(guò)控制食物中鉀含量攝入以及實(shí)時(shí)進(jìn)行血鉀監(jiān)測(cè)，便于及時(shí)處理血鉀異常狀況。患者的血流量、營(yíng)養(yǎng)狀況和血液循環(huán)等因素可以影響患者透析充分性，基于風(fēng)險(xiǎn)模型的預(yù)警干預(yù)通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)模型的分析，可以根據(jù)患者實(shí)際改善患者血流量和營(yíng)養(yǎng)狀況，通過(guò)督促患者進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)，故透析充分性得以提高。除此之外，該干預(yù)模式通過(guò)建立風(fēng)險(xiǎn)模型并采取預(yù)警干預(yù)措施可加強(qiáng)血液透析患者透析適應(yīng)程度，降低患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而治療依從性得以提高，自我管理行為隨之增多，比如控制飲水量、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等，這些自我管理行為都能顯著改善患者衰弱程度。

中心靜脈導(dǎo)管被廣泛運(yùn)用于血液透析，是血液透析患者的臨時(shí)血管通路。在置管時(shí)受患者生理、體位等多種因素影響會(huì)引起置管不適情況發(fā)生，比如部分患者在置管后害怕疼痛或者出血而不敢活動(dòng)肢體，長(zhǎng)時(shí)間的活動(dòng)受限和肢體僵硬會(huì)引起患者心情煩躁，從而加重身體不適感。在護(hù)理過(guò)程中，通過(guò)加強(qiáng)置管術(shù)后護(hù)理可以明顯改善患者舒適度[10]。本次研究結(jié)果提示干預(yù)1個(gè)月后，試驗(yàn)組BCS、NSNS和KDQOL-SFTM1.3評(píng)分均較對(duì)照組明顯更高，表明基于風(fēng)險(xiǎn)模型的預(yù)警干預(yù)模式可以提高血液透析患者的置管舒適度和護(hù)理滿意度，并有效改善血液透析患者生活質(zhì)量。推測(cè)其原因，基于風(fēng)險(xiǎn)模型的預(yù)警干預(yù)可以根據(jù)患者生理狀況采取針對(duì)性措施，同時(shí)向患者講解活動(dòng)注意事項(xiàng)，可以有效改善患者置管舒適度，此外，該干預(yù)模式在根據(jù)患者血壓水平及體重變化調(diào)整透析速度，降低了患者低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少透析治療對(duì)患者造成的不適感受，促使患者以更加積極的態(tài)度配合治療，治療效果得以明顯改善，故舒適度也隨之提高?；陲L(fēng)險(xiǎn)模型的預(yù)警干預(yù)模式可以加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的干預(yù)，給血液透析患者提供更安全、舒適、有效的治療環(huán)境，故患者護(hù)理滿意度也顯著升高，加之在安全有效的治療環(huán)境下，患者預(yù)后情況明顯改善，故患者生活質(zhì)量也隨之提高。

由于醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)或患者意外將導(dǎo)管拔除都屬于非計(jì)劃拔管，非計(jì)劃拔管會(huì)造成患者損傷并延長(zhǎng)患者住院時(shí)間[11]，還可能增加導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量；且血液透析患者的主要血管通路為中心靜脈置管，留置導(dǎo)管會(huì)引起血流感染及多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)影響患者生命安全[12]。本次研究結(jié)果還顯示，干預(yù)1個(gè)月后，試驗(yàn)組非計(jì)劃拔管和并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組顯著更低，表明基于風(fēng)險(xiǎn)模型的預(yù)警干預(yù)策略可以明顯減少血液透析患者非計(jì)劃拔管和并發(fā)癥發(fā)生率?；陲L(fēng)險(xiǎn)模型的預(yù)警干預(yù)策略通過(guò)提高患者及家屬管道保護(hù)意識(shí)，減少非計(jì)劃拔管事件發(fā)生，讓患者意識(shí)到導(dǎo)管護(hù)理的重要性，從心里接受導(dǎo)管的存在，提高其防范意識(shí)。故非計(jì)劃拔管發(fā)生率顯著低；該方案在操作過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則并且密切關(guān)注患者病情變化，操作和換藥過(guò)程更加安全，故相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)也隨之降低。

綜上所述，基于風(fēng)險(xiǎn)模型的預(yù)警干預(yù)策略可以明顯改善血液透析患者預(yù)后，有效預(yù)防非計(jì)劃性拔管與并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)提高患者護(hù)理滿意度、生活質(zhì)量有利。