陳素虹

脊柱結(jié)核是因結(jié)核病灶感染導(dǎo)致相應(yīng)椎體病變的疾病，其是臨床較為常見的肺外結(jié)核疾病，目前脊柱結(jié)核的發(fā)病率占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%，由于該疾病的全身中毒癥狀和活動受限，嚴(yán)重影響著患者的日常生活[1]。隨著脊柱結(jié)核診療技術(shù)的不斷發(fā)展，脊柱結(jié)核手術(shù)聯(lián)合規(guī)律用藥成為該疾病的主要治療方法，但脊柱結(jié)核的高復(fù)發(fā)率在增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力的同時，對臨床護(hù)理工作也產(chǎn)生一定壓力[2]。在患者圍術(shù)期的護(hù)理中，做好疼痛防控是治療脊柱結(jié)核的重要環(huán)節(jié)。臨床常使用的疼痛干預(yù)模式為軀體制動或藥物鎮(zhèn)痛，隨著臨床護(hù)理模式的不斷發(fā)展，患者、醫(yī)生追求快速康復(fù)的共同目標(biāo)的不斷升高，多模式鎮(zhèn)痛管理改善術(shù)后疼痛，減少副作用方面的研究成為臨床的重點研究內(nèi)容[3]。本研究選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院東海院區(qū)2019年4月-2021年4月收治的80例脊柱結(jié)核患者作為研究對象，探討基于循證護(hù)理的多模式鎮(zhèn)痛管理對脊柱結(jié)核患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《耐藥脊柱結(jié)核臨床診療專家共識》中關(guān)于脊柱結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)病史及影像學(xué)檢查確診；（3）均進(jìn)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期、哺乳期女性；（2）存在手術(shù)禁忌證；（3）選擇保守治療；（4）意識障礙或其他精神疾病；（5）合并其他臟器嚴(yán)重疾?。唬?）嚴(yán)重呼吸衰竭等。將本院80例脊柱結(jié)核患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例，對照組：男22例，女18例；年齡15～65歲，平均（38.58±8.34）歲；體重指數(shù) 15～26 kg/m2，平均（21.57±2.44）kg/m2。觀察組：男24例，女16例；年齡15～67歲，平均（39.05±8.43）歲；體重指數(shù)15～27 kg/m2，平均（21.79±2.48）kg/m2。上述兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬同意且自愿參與。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理模式，完善術(shù)前相關(guān)檢查；在手術(shù)前對脊柱結(jié)核的病因、治療方案、護(hù)理要點、并發(fā)癥的預(yù)防和處理等進(jìn)行講解，指出疼痛來源，評估患者的疼痛程度并進(jìn)行針對性干預(yù)；保持環(huán)境安靜；提供飲食指導(dǎo)；協(xié)助患者定時翻身等。連續(xù)干預(yù)2周。

觀察組采用基于循證護(hù)理的多模式鎮(zhèn)痛管理，具體如下：（1）成立循證護(hù)理團(tuán)隊，成員包括護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士，護(hù)理前接受循證護(hù)理和多模式鎮(zhèn)痛的專業(yè)培訓(xùn)和考核，使其了解脊柱結(jié)核的發(fā)生機(jī)制、如何處理護(hù)理突發(fā)事件、護(hù)理中的危險因素等，深化護(hù)理人員疼痛管理理念，提高綜合護(hù)理能力。（2）循證問題和循證支持，小組成員與科主任、主治醫(yī)師、患者及家屬溝通交流，確定循證護(hù)理問題包括脊柱結(jié)核、疼痛、多模式鎮(zhèn)痛、睡眠等。利用圖書館數(shù)據(jù)庫資源，在中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源等進(jìn)行循證問題檢索，分析文獻(xiàn)資料的真實性和實用性，總結(jié)整理并結(jié)合實際護(hù)理經(jīng)驗，考慮患者的個體化需求，制定針對性疼痛護(hù)理計劃。（3）循證應(yīng)用，①疼痛評估，采用“疼痛評估尺”評估患者的疼痛程度，評估尺含數(shù)字評定量表和面部表情疼痛感量表，護(hù)理人員指導(dǎo)患者正確使用尺子的方法并記錄好評估結(jié)果，結(jié)果內(nèi)所含項目有脊柱結(jié)核病因、創(chuàng)口位置、疼痛評估時間、疼痛維持時間、麻醉藥使用時間、鎮(zhèn)痛具體措施等，若疼痛評分在5分以上，則遵醫(yī)囑給予50 mg氟比洛芬酯（國藥準(zhǔn)字H20041508，北京泰德制藥股份有限公司，5 ml∶50 mg）靜脈注射，術(shù)后第 1天每6小時評估一次，第2天每8小時評估一次。②疼痛護(hù)理，對輕度疼痛患者采用非藥物鎮(zhèn)痛，播放患者感興趣的視頻、舒緩音樂等，分散患者的疼痛注意力；對于中重度疼痛患者給予非甾體類鎮(zhèn)痛劑聯(lián)合弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物，及時聯(lián)系麻醉醫(yī)生會診；科學(xué)使用牽引裝置，進(jìn)行體位舒適護(hù)理。③心理護(hù)理，護(hù)理人員利用醫(yī)學(xué)心理學(xué)相關(guān)知識，通過肢體接觸、交流等方式了解患者的內(nèi)心活動，放松其不良心理，鼓勵患者進(jìn)行傾訴，適時進(jìn)行心理疏導(dǎo)。鼓勵家屬給予患者更多的呵護(hù)，建立多角度支持，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，以樂觀情緒面對疾病和治療。④睡眠護(hù)理及康復(fù)鍛煉，病房溫度維持在20 ℃～24 ℃，濕度在50%～60%，保持病房環(huán)境干凈整潔，安靜舒適，定期更換床品和衣物。指導(dǎo)患者上肢采用啞鈴、擴(kuò)胸器、拉力器、握力器等進(jìn)行關(guān)節(jié)和肌肉訓(xùn)練，下肢采用直腿抬高、踝泵運動、三點式、飛燕點水式訓(xùn)練，訓(xùn)練以循序漸進(jìn)為原則，適當(dāng)控制訓(xùn)練強(qiáng)度。連續(xù)干預(yù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對兩組干預(yù)前后的疼痛程度、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量、負(fù)性情緒、依從性進(jìn)行分析。（1）疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組干預(yù)前、干預(yù)1 d后、干預(yù)3 d后的疼痛程度，總分為10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛[5]。（2）睡眠質(zhì)量，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評估兩組干預(yù)前后的睡眠質(zhì)量，量表共7個因素，總分為21分，分?jǐn)?shù)越高表明睡眠質(zhì)量越差[6]。（3）生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量簡表（SF-36）評估，量表包括精神健康、社會功能、軀體疼痛、生理功能4個維度，每個維度分?jǐn)?shù)為100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越高[7]。（4）負(fù)性情緒，采用焦慮自評量表（SAS）評定焦慮狀態(tài)，該量表總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮越嚴(yán)重[8]。采用抑郁自評量表（SDS）評估抑郁狀態(tài)，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明抑郁越嚴(yán)重[9]。（5）依從性，采用自制康復(fù)鍛煉依從性進(jìn)行調(diào)查問卷分析，滿分100分，評分標(biāo)準(zhǔn)：完全依從：患者評分≥80分；基本依從：患者評分60～79分；不依從：患者評分＜60分，總依從性=完全依從+基本依從。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較

干預(yù)前，兩組疼痛程度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1、3 d后疼痛評分均低于干預(yù)前，干預(yù)3 d后的疼痛評分低于干預(yù)1 d后，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組疼痛程度比較[分，（±s）]

表1 兩組疼痛程度比較[分，（±s）]

*與同組干預(yù)前比較，P＜0.05；#與同組干預(yù)1 d后比較，P＜0.05。

組別 干預(yù)前 干預(yù)1 d后 干預(yù)3 d后對照組（n=40） 8.56±1.27 7.20±1.26* 5.75±1.12*#觀察組（n=40） 8.34±1.23 6.38±1.34* 3.56±0.93*#t值 0.787 2.820 9.514 P值 0.434 0.006 0.000

2.2 兩組睡眠質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組睡眠質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2周后兩組的睡眠質(zhì)量評分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組睡眠質(zhì)量比較[分，（±s）]

表2 兩組睡眠質(zhì)量比較[分，（±s）]

*與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 干預(yù)前 干預(yù)2周后對照組（n=40） 18.56±2.27 14.20±2.26*觀察組（n=40） 18.34±2.23 10.38±2.34*t值 0.437 7.427 P值 0.663 0.000

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2周后兩組的生活質(zhì)量評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量水平比較[分，（±s）]

表3 兩組生活質(zhì)量水平比較[分，（±s）]

*與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

社會功能 軀體疼痛 生理功能組別 精神健康干預(yù)前 干預(yù)2周后 干預(yù)前 干預(yù)2周后 干預(yù)前 干預(yù)2周后 干預(yù)前 干預(yù)2周后對照組（n=40） 60.86±3.47 77.20±5.26* 64.75±3.82 80.13±5.77* 60.16±3.80 83.28±5.97* 54.55±5.47 80.52±5.66*觀察組（n=40） 60.65±3.53 81.08±5.64* 64.56±3.53 84.08±5.09* 60.37±3.53 87.92±5.28* 54.58±5.53 83.11±5.43*t值 0.268 0.182 0.231 3.247 0.256 3.682 0.024 22.718 P值 0.789 0.002 0.818 0.002 0.799 0.000 0.981 0.000

2.4 兩組負(fù)性情緒比較

干預(yù)前，兩組負(fù)面情緒評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2周后兩組焦慮、抑郁評分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組負(fù)性情緒比較[分，（±s）]

表4 兩組負(fù)性情緒比較[分，（±s）]

*與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

SDS評分組別 SAS評分干預(yù)前 干預(yù)2周后 干預(yù)前 干預(yù)2周后對照組（n=40） 58.77±5.52 43.54±5.01* 59.74±5.34 44.54±5.22*觀察組（n=40） 58.67±5.53 40.11±5.12* 59.76±5.29 41.18±5.10*t值 0.081 3.028 0.017 2.912 P值 0.936 0.003 0.987 0.005

2.5 兩組依從性比較

觀察組總依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組依從性比較[例（%）]

3 討論

脊柱結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中的發(fā)病率最高，其主要由循環(huán)障礙及結(jié)核病桿菌感染引起，臨床主要采用藥物和手術(shù)治療脊柱結(jié)核，但藥物治療會使部分患者產(chǎn)生較多不良反應(yīng)，手術(shù)會造成機(jī)體創(chuàng)傷，加上患者缺乏疾病知識及后續(xù)治療產(chǎn)生的不良情緒，影響了后續(xù)治療和護(hù)理[10]。疼痛、功能障礙是脊柱結(jié)核常見的臨床表現(xiàn)，也是導(dǎo)致患者生活能力低下的原因。因此對患者采用科學(xué)高效的護(hù)理干預(yù)對改善患者的預(yù)后非常重要。循證護(hù)理作為一種先進(jìn)的護(hù)理理念，通過結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)和臨床護(hù)理經(jīng)驗加上患者的個性化需求制定針對性護(hù)理措施，進(jìn)而提高護(hù)理的實效性。

國際疼痛研究協(xié)會將疼痛視為第五生命體征，手術(shù)容易導(dǎo)致脊柱結(jié)核患者的外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷而加重疼痛，影響血壓和心率，另外疼痛還會降低患者的食欲，減弱免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致感染率風(fēng)險增加[11]。多模式鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者疼痛的不同程度采用不同的鎮(zhèn)痛方式，最大程度減輕疼痛，延長鎮(zhèn)痛時間。既往有研究結(jié)果顯示，多模式鎮(zhèn)痛管理對降低患者應(yīng)激反應(yīng)和疼痛程度，促使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等均有積極作用[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組疼痛程度、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量、負(fù)性情緒、依從性改善均優(yōu)于對照組，表明對脊柱結(jié)核患者采用基于循證護(hù)理的多模式鎮(zhèn)痛管理可有效降低患者的疼痛程度，改善睡眠質(zhì)量和負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量和總依從性，與高蘭娟等[13]研究結(jié)果相符。分析其原因，在護(hù)理前，該模式準(zhǔn)確評價患者的疼痛程度，選擇合適的鎮(zhèn)痛方式提高鎮(zhèn)痛效果，無論采用何種方式，根本目的都是減輕疼痛，在循證護(hù)理理念的指導(dǎo)下分析疼痛原因和護(hù)理要點，制定多模式疼痛管理方案，可顯著提高鎮(zhèn)痛效果[14]。通過成立循證護(hù)理團(tuán)隊，對成員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，體現(xiàn)出該模式的專業(yè)性和科學(xué)性。確定循證護(hù)理問題，查閱文獻(xiàn)資料結(jié)合護(hù)理實踐經(jīng)驗和患者需求，可制定出最佳護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量。睡眠質(zhì)量是疾病對患者產(chǎn)生的影響之一，若患者的疾病控制情況較差，其睡眠質(zhì)量會隨著心理波動表現(xiàn)出較差水平[15]。通過對患者進(jìn)行的疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、睡眠護(hù)理及康復(fù)鍛煉，在多個方面促使了患者的術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而有效提高護(hù)理質(zhì)量，為患者及家屬提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

綜上，對脊柱結(jié)核患者采用基于循證護(hù)理的多模式鎮(zhèn)痛管理可有效降低患者的疼痛程度，改善睡眠質(zhì)量和負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量和總依從性。