陳素紋 龍光峰 伍卓彬 陳麗

肝癌是全球致死率較高的惡性腫瘤，通常未經(jīng)系統(tǒng)性治療者的生存期不足3個(gè)月，且系統(tǒng)性治療者的5年生存率不足70%，10年生存率不足40%[1]。肝癌屬于進(jìn)展較快的惡性腫瘤，初期也無(wú)特異性癥狀，依據(jù)臨床癥狀確診大都已經(jīng)達(dá)到中晚期，故盡早確診利于原發(fā)性肝癌治療[2]。術(shù)后肝功能衰竭是肝癌患者術(shù)后死亡的重要原因，同時(shí)術(shù)前病理學(xué)分級(jí)評(píng)估也是臨床治療方案制定的重要依據(jù)，故術(shù)前肝癌患者病理學(xué)分級(jí)和肝功能分級(jí)評(píng)估能有效指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定治療方案，從而提示肝癌患者生存率及生活質(zhì)量[3]。釓塞酸二鈉作為一種新型肝細(xì)胞MRI檢查的對(duì)比劑，是肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑，目前研究顯示，磁共振釓塞酸二鈉在肝臟核磁共振檢查的成像中具有較高的清晰度和辨別性，可通過(guò)測(cè)量肝臟相對(duì)強(qiáng)化程度（RE）值來(lái)反映肝細(xì)胞功能情況變化[4-5]。故本研究通過(guò)觀察磁共振釓塞酸二鈉增強(qiáng)掃描參數(shù)與肝癌患者病理學(xué)分級(jí)、肝功能的相關(guān)性，探討磁共振釓塞酸二鈉增強(qiáng)掃描參數(shù)在肝癌患者病理學(xué)分級(jí)、肝功能評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取江門市人民醫(yī)院2017年1月-2021年9月收治的肝癌患者為肝病組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均病理學(xué)證實(shí)為肝癌；（2）臨床資料完整，包括MRI影像學(xué)資料及Child-Pugh評(píng)分資料等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肝臟或膽道手術(shù)史；（2）肝臟存在嚴(yán)重彌漫性病變導(dǎo)致MRI影像顯示不清楚。另以同期體檢的健康人群作為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝功能及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)無(wú)異常；（2）無(wú)肝炎及肝硬化等病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRI檢查資料不完整或顯示不清楚；（2）有肝臟或膽道手術(shù)史；（3）肝臟存在嚴(yán)重彌漫性病變導(dǎo)致MRI影像顯示不清楚。肝病組50例，其中男23例，女27例；年齡41～66歲，平均（46.83±4.81）歲；肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Child-Pugh評(píng)分，A級(jí)17例，B級(jí)28例，C級(jí)5例；病理學(xué)分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)21例。對(duì)照組20例，男9例，女11例；年齡41～65歲，平均（45.03±4.94）歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 兩組采用西門子1.5 T MR掃描儀，采用8通道相控陣體部線圈，進(jìn)行肝橫軸位磁共振掃描，掃描范圍為膈頂至肝臟下緣。掃描前禁食8 h，取仰臥位并保持肝臟位于掃描線圈正中，先行橫軸位T1-FS平掃，再行橫軸位磁共振釓塞酸二鈉增強(qiáng)掃描。各掃描參數(shù)設(shè)置為，（1）T1-FS平掃序列參數(shù)：TE、TR、FOV、層厚、層間距分別為2.1～2.3 ms、4～50 ms、400 mm×400 mm、2 mm、0.5 mm。（2）橫軸位磁共振釓塞酸二鈉增強(qiáng)掃描參數(shù)同T1-FS平掃序列。釓塞酸二鈉由德國(guó)拜耳醫(yī)藥提供，注射劑量為0.1 ml/kg，注射速度1 ml/s，并注射20 ml生理鹽水沖洗，截取肝膽期的肝臟圖像。

1.2.2 圖像分析 將磁共振釓塞酸二鈉增強(qiáng)掃描獲取圖像傳送至系統(tǒng)自帶PACS進(jìn)行處理，并由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富放射科醫(yī)師進(jìn)行最終圖像質(zhì)量鑒別及磁共振RE值的數(shù)據(jù)測(cè)量與計(jì)算，同時(shí)保證兩名醫(yī)師不知曉病理學(xué)分級(jí)及肝功能分級(jí)情況。測(cè)量方法如下：取平掃及肝膽期的感興趣區(qū)域（區(qū)域大小約1 cm2），肝興趣區(qū)域盡量避開血管、膽管及運(yùn)動(dòng)偽影區(qū)。同一病例平掃及肝膽期感興趣區(qū)域盡量放在相同位置。磁共振RE值=（SIpost-SIpre）/SIpre，SIpre為平掃時(shí)肝實(shí)質(zhì)信號(hào)值， SIpost為Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)肝膽期肝實(shí)質(zhì)信號(hào)值[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較對(duì)照組及不同病理學(xué)分級(jí)、不同肝功能分級(jí)患者的磁共振RE值，分析病理學(xué)分級(jí)及肝功能分級(jí)與磁共振RE值的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文采用SPSS 22.0數(shù)據(jù)包（由IBM公司開發(fā)）進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，年齡、磁共振RE值等連續(xù)變化數(shù)據(jù)資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD，采用Spearman秩相關(guān)分析病理學(xué)分級(jí)及肝功能分級(jí)與磁共振RE值的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組及不同肝功能分級(jí)患者磁共振RE值比較

對(duì)照組及不同肝功能分級(jí)患者磁共振RE值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=26.871，P=0.000），肝功能C級(jí)患者磁共振RE值低于對(duì)照組、肝功能A級(jí)和肝功能B級(jí)患者（P＜0.05）；肝功能B級(jí)患者磁共振RE值低于對(duì)照組、肝功能A級(jí)患者，肝功能A級(jí)磁共振RE值低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。

表1 對(duì)照組及不同肝功能分級(jí)患者磁共振RE值比較（±s）

表1 對(duì)照組及不同肝功能分級(jí)患者磁共振RE值比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P＜0.05；#與肝功能A級(jí)比較，P＜0.05；△與肝功能B級(jí)比較，P＜0.05。

組別 磁共振RE值對(duì)照組（n=20） 2.02±0.48肝功能A級(jí)（n=17） 1.77±0.12*肝功能 B 級(jí)（n=28） 1.34±0.26*#肝功能 C 級(jí)（n=5） 0.98±0.18*# △

2.2 對(duì)照組及不同病理學(xué)分級(jí)患者磁共振RE值比較

對(duì)照組及不同病理學(xué)分級(jí)患者磁共振RE值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=33.681，P=0.000），病理Ⅲ級(jí)患者磁共振RE值低于對(duì)照組、病理Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者（P＜0.05）；病理學(xué)Ⅱ級(jí)患者磁共振RE值低于對(duì)照組和病理學(xué)Ⅰ級(jí)患者（P＜0.05）；病理學(xué)Ⅰ級(jí)患者磁共振RE值低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)照組及不同病理學(xué)分級(jí)患者磁共振RE值比較（±s）

表2 對(duì)照組及不同病理學(xué)分級(jí)患者磁共振RE值比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P＜0.05；#與病理學(xué)Ⅰ級(jí)比較，P＜0.05；△與病理學(xué)Ⅱ級(jí)比較，P＜0.05。

組別 磁共振RE值對(duì)照組（n=20） 2.02±0.48病理學(xué)Ⅰ級(jí)（n=12） 1.72±0.11*病理學(xué)Ⅱ級(jí)（n=17） 1.28±0.40*#病理學(xué)Ⅲ級(jí)（n=21） 0.82±0.36*# △

2.3 磁共振釓塞酸二鈉增強(qiáng)肝膽期肝臟掃描圖

隨著肝功能分級(jí)提升（即受損程度提升）和病理學(xué)進(jìn)展（即病理學(xué)分級(jí)提升），肝癌患者肝膽期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度減弱（即磁共振RE值降低），見圖1。

圖1 磁共振釓塞酸二鈉增強(qiáng)肝臟掃描圖

2.4 病理學(xué)分級(jí)及肝功能分級(jí)與磁共振RE值的相關(guān)性

Spearman秩相關(guān)性分析顯示，病理學(xué)分級(jí)、肝功能分級(jí)均與磁共振RE值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.834、-0.882，P=0.010、0.009），見表 3。

表3 病理學(xué)分級(jí)及肝功能分級(jí)與磁共振RE值的相關(guān)性

3 討論

肝功能及肝癌病理學(xué)分級(jí)的治療前準(zhǔn)確評(píng)估在肝癌患者的臨床治療中具有重要意義。目前，臨床肝功能評(píng)估主要采用臨床評(píng)分系統(tǒng)，如Child-Pugh評(píng)分、肝功能指標(biāo)定量檢查、吲哚菁綠試驗(yàn)等，而肝癌病理分級(jí)通常采用Edmondson分級(jí)等，但上述肝功能評(píng)估方法及肝癌病理學(xué)分級(jí)方法均是對(duì)肝臟整體進(jìn)行評(píng)估，無(wú)法進(jìn)行肝臟病變的局部性評(píng)估及病理學(xué)發(fā)展預(yù)測(cè)[7]。MRI檢查應(yīng)用于肝臟功能評(píng)價(jià)及病理學(xué)發(fā)展預(yù)測(cè)，可較為全面而直觀的獲取到肝臟器官的解剖信息和肝臟功能評(píng)估的定量信息[8]。釓塞酸二鈉是一種具有Gd-DTPA分子結(jié)構(gòu)的脂溶性乙氧基苯甲基，其可以被肝細(xì)胞特異性吸收。釓塞酸二鈉作為肝臟MRI檢查對(duì)比劑，經(jīng)靜脈注射后約50%的釓塞酸二鈉可通過(guò)乙氧基苯甲基（ethoxibenzil，EOB）和血漿白蛋白運(yùn)輸至肝臟內(nèi)，然后通過(guò)細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)分子多藥抵抗蛋白排至膽管，而另外50%可通過(guò)腎臟隨尿液排出，且這兩種途徑可以互相代償，即當(dāng)肝臟系統(tǒng)排出受阻時(shí)可通過(guò)腎臟隨尿液排出，而腎臟隨尿液系統(tǒng)受阻時(shí)可通過(guò)肝臟系統(tǒng)排出[9]。臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，肝癌或肝功能受損患者肝細(xì)胞三磷酸腺苷分子表達(dá)下降，可導(dǎo)致肝細(xì)胞攝取乙氧基苯甲基水平下降，從而使肝臟核磁共振檢查中釓塞酸二鈉結(jié)合乙氧基苯甲基排出能力降低，最終可導(dǎo)致磁共振釓塞酸二鈉評(píng)估肝實(shí)質(zhì)性降低，即磁共振RE值降低。本研究中也顯示了這個(gè)結(jié)果，即隨著肝功能分級(jí)提升（即受損程度提升）和病理學(xué)進(jìn)展（即病理學(xué)分級(jí)提升），肝癌患者肝膽期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度減弱（即磁共振RE值降低），提示，以釓塞酸二鈉作為對(duì)比劑來(lái)進(jìn)行肝功能及肝癌病理學(xué)分級(jí)評(píng)估，可能為肝癌臨床治療提供臨床依據(jù)。

從文獻(xiàn)資料來(lái)看，美國(guó)學(xué)者Jaw等[10]首次應(yīng)用了平掃磁共振信號(hào)強(qiáng)度值與肝膽期磁共振信號(hào)強(qiáng)度值的比值作為觀察指標(biāo)來(lái)對(duì)肝功能分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，其證實(shí)了磁共振RE值與肝功能分級(jí)呈負(fù)相關(guān)性。另外學(xué)者Lagadec等[11-13]的研究顯示，平掃磁共振信號(hào)強(qiáng)度值與肝膽期磁共振信號(hào)強(qiáng)度值的比值與肝癌患者臨床分期具有顯著負(fù)相關(guān)性，即隨著磁共振RE值降低，肝癌患者臨床分期增加。同時(shí)韓丹等[14]認(rèn)為，釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI用于原發(fā)性膽汁性膽管炎患者，能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)患者肝功能，且不同肝功能水平能預(yù)測(cè)肝硬化程度，且肝癌患者肝硬化程度越高時(shí)，肝臟磁共振RE值越低。上述研究均證實(shí)了與本研究結(jié)果相吻合的結(jié)論，即病理學(xué)分級(jí)、肝功能分級(jí)均與磁共振RE值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.834、-0.882，P=0.010、0.009）。其原因可能在于肝功能受損者和/或肝癌臨床分期較高者存在肝細(xì)胞攝取乙氧基苯甲基水平下降表現(xiàn)，可導(dǎo)致肝細(xì)胞釓塞酸二鈉排泄受阻，最終導(dǎo)致MRI肝臟信號(hào)強(qiáng)度的降低。

綜上所述，磁共振釓塞酸二鈉增強(qiáng)掃描信號(hào)強(qiáng)度與肝癌患者病理學(xué)分級(jí)、肝功能分級(jí)具有相關(guān)性，磁共振釓塞酸二鈉增強(qiáng)掃描信號(hào)強(qiáng)度參數(shù)在評(píng)估肝癌患者病理學(xué)分級(jí)、肝功能分級(jí)中具有一定的臨床價(jià)值。但本研究仍然存在著一些不足，如本研究中終末期肝癌病例較少，其原因主要在于終末期患者行MRI檢查相對(duì)較少，故可能導(dǎo)致肝功能C級(jí)和病理學(xué)低分化及未分化病例相對(duì)較少，可能給統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果帶來(lái)偏差，后續(xù)可進(jìn)一步收集資料深入研究。