陳巖松

銀屑病是一種慢性皮膚病，其發(fā)病率存在地域差異，北方發(fā)生率高于南方[1]。斑塊型銀屑病是該病最常見的類型，其中皮損體表面積超過10%以上被稱為中重度銀屑病，此類患者不僅存在皮膚損害，同時(shí)存在較高的代謝病、心血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病及腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與銀屑病引起的全身性炎癥反應(yīng)有一定的相關(guān)性[2]。目前單純局部用藥無法滿足中重度銀屑病患者疾病控制需求，雖然系統(tǒng)性藥物有一定的療效，但是長期服用存在較多毒副反應(yīng)，因此需要采取更加高效、安全的治療方案[3]。甲氨蝶呤是一種單克隆抗體藥物，在自體免疫性疾病中有著較好的應(yīng)用效果，該藥物可有效降低銀屑病患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，且療效要高于系統(tǒng)性藥物，因此在臨床得到了廣泛使用[4]。重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（益賽普）是一種TNF-α拮抗劑，該藥物對(duì)于免疫疾病有著較好的治療效果，聯(lián)合甲氨蝶呤能夠進(jìn)一步改善銀屑病患者的臨床癥狀[5]。為了觀察益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤的應(yīng)用價(jià)值，本研究選取2019年4月-2021年3月102例南平市第一醫(yī)院收治的中重度斑塊型銀屑病患者進(jìn)行對(duì)照觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月-2021年3月102例本院收治的中重度斑塊型銀屑病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲且符合《中國銀屑病治療指南（2008版）》關(guān)于中重度斑塊型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即皮損體表面積超過10%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤及其他類型銀屑?。ㄈ珀P(guān)節(jié)型銀屑病、膿皰型銀屑病等）；（2）對(duì)本次研究藥物過敏。隨機(jī)分兩組，各51例。觀察組中男25例，女26例；年齡22～79歲，平均（42.23±4.34）歲。對(duì)照組中男24例，女27例；年齡20～78歲，平均（43.13±4.44）歲。兩組患者在一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬已經(jīng)簽署同意書。

1.2 方法

對(duì)照組單用甲氨蝶呤片（生產(chǎn)廠家：通化茂祥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H22022674，規(guī)格：2.5 mg/片），初始用藥劑量為 7.5 mg/d，口服，3 次 /d；第3周用藥劑量增至10 mg/d，3次/d；第5周用藥劑量增至12.5 mg/d，3次/d；第7周用藥劑量增至15.0 mg/d，3次/d，之后固定該劑量用藥。連續(xù)用藥半年。用藥期間若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)可改為之前用藥劑量維持治療。

觀察組則采用益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤，甲氨蝶呤片用藥方法同對(duì)照組，注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白[益賽普，生產(chǎn)廠家：三生國健藥業(yè)（上海）股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20050059，規(guī)格：25 mg/瓶]，益賽普給藥方法為：50 mg益賽普加入1 ml無菌注射用水，待粉劑完全溶解后立即使用，嚴(yán)格遵循無菌操作，采取皮下注射方式給藥，1次/周，連續(xù)用藥半年。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組臨床療效差異，同時(shí)采用銀屑病皮損面積與嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI評(píng)分）、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI評(píng)分）評(píng)估患者病情程度與生活質(zhì)量的變化，同時(shí)比較患者治療前后血生化指標(biāo)[血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）]變化，最后統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。本次研究療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國銀屑病治療專家共識(shí)（2014版）》，分為顯效（皮損面積、紅斑程度、浸潤程度均比治療前改善75%及以上）、有效（皮損面積、紅斑程度、浸潤程度均比治療前改善50%及以上但不足75%）、無效（皮損面積、紅斑程度、浸潤程度中任意一項(xiàng)比治療前改善幅度不足50%）?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。PASI評(píng)分主要是評(píng)估銀屑病患者的皮損面積與嚴(yán)重程度，分值為0～72分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的病情程度越嚴(yán)重。DLQI評(píng)分主要是評(píng)估銀屑病患者的生活質(zhì)量，分值為0～30分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的生活質(zhì)量越低。本次研究血生化指標(biāo)主要是利用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢驗(yàn)，嚴(yán)格按照設(shè)備和試劑說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行表述，兩組計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)表述，兩組計(jì)數(shù)值采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效差異比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組PASI評(píng)分與DLQI評(píng)分變化比較

治療前兩組PASI評(píng)分與DLQI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組PASI評(píng)分與DLQI評(píng)分低于對(duì)照組，治療前后觀察組PASI評(píng)分與DLQI評(píng)分變化大于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組PASI評(píng)分與DLQI評(píng)分變化比較[分，（±s）]

表2 兩組PASI評(píng)分與DLQI評(píng)分變化比較[分，（±s）]

組別 PASI評(píng)分DLQI評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=51） 56.82±12.65 22.45±6.51 18.65±6.52 7.56±2.52對(duì)照組（n=51） 56.79±12.54 35.84±8.59 18.57±6.48 9.85±3.65 t值 1.235 5.534 1.352 5.428 P值 0.114 0.045 0.126 0.044

2.3 兩組血生化指標(biāo)變化比較

治療前兩組ESR和CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組ESR和CRP低于對(duì)照組，觀察組治療前后ESR和CRP變化大于對(duì)照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組血生化指標(biāo)變化比較（±s）

表3 兩組血生化指標(biāo)變化比較（±s）

組別 ESR（mm/h）CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=51） 15.42±4.56 6.75±2.14 2.25±0.64 1.32±0.18對(duì)照組（n=51）15.65±4.48 11.76±3.25 2.31±0.67 1.68±0.26 t值 1.235 5.415 1.147 5.052 P值 0.114 0.044 0.105 0.040

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較

3 討論

銀屑病是一種慢性皮膚性疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與遺傳、免疫、感染等因素有密切的相關(guān)性，常見于青中年人群，主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、鱗屑且伴隨瘙癢感[6]。目前尚無特效治療方法，多數(shù)患者需要長期治療，且反復(fù)發(fā)作對(duì)患者的身心健康造成了較大的影響[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于該病主要是通過控制皮損、緩解瘙癢癥狀及減少復(fù)發(fā)作為治療的主要原則，通常采取局部用藥、光療和口服藥物這三種方法。一般輕度患者采取外用藥物即可獲得較好的效果，但是中重度患者通常需要采取光療聯(lián)合口服藥物才可能達(dá)到理想的效果。但是光療存在一定的致癌風(fēng)險(xiǎn)，無法長期使用，而傳統(tǒng)藥物毒副反應(yīng)多，因此需要尋找新的治療方法[8]。

甲氨蝶呤是一種單克隆抗體藥物，該藥物在20世紀(jì)60年代就應(yīng)用于銀屑病治療，其主要作用于細(xì)胞周期S期，能夠阻礙DNA合成，避免表皮細(xì)胞過度繁殖，從而達(dá)到縮小病灶的效果[9]，但是由于甲氨蝶呤也可能誘發(fā)一些不良反應(yīng)，如肝腎功能損害、骨髓抑制等，因此也具有一定的局限性。近些年來隨著臨床對(duì)該病發(fā)生機(jī)制研究的深入，發(fā)現(xiàn)靶向藥物在該病治療中表現(xiàn)出較好的應(yīng)用效果。TNF-α在銀屑病發(fā)生機(jī)制中具有重要作用，其可激活朗格漢斯細(xì)胞，同時(shí)可促進(jìn)炎癥因子釋放，因此目前將TNF-α作為銀屑病治療的重要靶點(diǎn)。益賽普是一種TNF-α拮抗劑，其主要是通過與TNF-α結(jié)合，阻斷TNF-α與其受體結(jié)合，從而阻斷TNF-α發(fā)生作用，在2002年被美國FDA批準(zhǔn)上市，之后逐漸應(yīng)用于銀屑病的治療[10]。益賽普與甲氨蝶呤有著不同的作用機(jī)制，因此兩者的聯(lián)合應(yīng)用可以達(dá)到協(xié)同治療的效果，本次研究中觀察組總有效率為90.20%，對(duì)照組為76.47%，觀察組總有效率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此可見，雖然兩組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但益賽普與甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用比單用總有效率要高。

PASI評(píng)分主要是評(píng)估銀屑病的皮損面積與嚴(yán)重程度，該評(píng)分經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)有著較好的應(yīng)用價(jià)值。DLQI評(píng)分則主要是評(píng)估銀屑病患者的生存質(zhì)量，反映了患者生活狀況變化。本次研究中觀察組治療前后PASI評(píng)分分別為（56.82±12.65）分和（22.45±6.51）分，治療前后DLQI評(píng)分分別為（18.65±6.52）分和（7.56±2.52）分；對(duì)照組治療前后PASI評(píng)分分別為（56.79±12.54）分和（35.84±8.59）分，治療前后DLQI評(píng)分分別為（18.57±6.48）分和（9.85±3.65）分，觀察組PASI評(píng)分與DLQI評(píng)分變化大于對(duì)照組（P＜0.05），這說明益賽普與甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用能夠讓患者受益，改善患者的預(yù)后情況。

ESR能夠反應(yīng)病情程度變化，通常來說ESR升高說明疾病進(jìn)入活動(dòng)期，而隨著ESR的下降，說明疾病得到了控制[11]。CRP是一種急性蛋白，能夠反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，該指標(biāo)升高說明身體炎癥反應(yīng)程度升高，反之則緩解。本次研究中觀察組治療前后ESR分別為（15.42±4.56）mm/h和（6.75±2.14）mm/h， 治療前后CRP分別為（2.25±0.64）mg/L和（1.32±0.18）mg/L；對(duì)照組治 療 前 后 ESR分 別 為（15.65±4.48）mm/h和（11.76±3.25）mm/h， 治 療 前 后 CRP分 別 為（2.31±0.67）mg/L和（1.68±0.26）mg/L，觀察組ESR和CRP變化大于對(duì)照組（P＜0.05），這說明益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤能夠有效降低銀屑病患者的炎癥反應(yīng)程度。

由于甲氨蝶呤會(huì)誘發(fā)一些不良反應(yīng)，因此需要密切觀察患者治療期間有無不良反應(yīng)發(fā)生[12]。本次研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.84%，對(duì)照組為5.88%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此可見益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤有著較高的安全性。但是在臨床治療中需要注意到的是，由于患者存在個(gè)體差異，在益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤治療時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)不同的副作用，為了進(jìn)一步提高治療的效果，還需要對(duì)具體用藥方案與藥量調(diào)節(jié)原則進(jìn)行進(jìn)一步的探究與完善，讓更多的患者受益。

綜上所述，益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤相比于單藥甲氨蝶呤治療，有著較高的安全性，能夠有效降低銀屑病患者的血清炎癥因子水平，改善患者的病情狀況，提高生活質(zhì)量，值得推廣使用。