曹燕華，毛燕君，葛吉徽，史蘇霞

（同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

由于受自身疾病、治療方法及重癥監(jiān)護室特殊環(huán)境的影響，患者在入住ICU 期間舒適度體驗較低，口渴就是其中一種痛苦感強烈且容易被忽視的常見癥狀[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，70%～80%的患者在接受機械通氣后會出現(xiàn)強烈的口渴癥狀，且患者的口渴痛苦感明顯[2]。臨床實踐及相關(guān)研究均表明，在ICU內(nèi)接受無創(chuàng)正壓通氣的患者口渴發(fā)生率高[3]，且與患者接受正壓通氣的時間、是否首次使用呼吸機、呼吸頻率、面罩匹配度等因素有關(guān)[4]。無創(chuàng)正壓通氣是指無需建立人工氣道，經(jīng)面罩包繞面部或經(jīng)鼻罩包繞鼻部，并連接呼吸機進行正壓通氣的方式。患者的良好配合是實施無創(chuàng)正壓通氣的必要條件。本研究通過對在ICU 內(nèi)接受無創(chuàng)正壓通氣的患者應用噴霧法，旨在緩解患者口渴癥狀、提高其對無創(chuàng)正壓通氣治療的依從性，并取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2020 年1－12 月收治于同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護室的患者作為研究對象。納入標準：①符合無創(chuàng)正壓通氣指征（患者具有較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力，血流動力學穩(wěn)定）；②預計接受無創(chuàng)正壓通氣時間>72 h；③能正常交流并配合研究；④自愿接受噴霧法；⑤年齡≥18 歲；⑥無創(chuàng)正壓通氣模式為自主呼吸通氣模式（S模式）或后備控制通氣模式（T 模式），吸氣末正壓設定為12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、呼吸末正壓設定為4 cmH2O，呼吸頻率設定為20 次/min，均選用雙水平呼吸治療儀；⑦采用面罩進行無創(chuàng)正壓通氣。排除病情嚴重、氧飽和度<90%的患者。剔除因病情惡化等原因中途退出者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準（Q21-241Y）。最終納入患者153 例，并按入院時間先后順序進行分組。將2020 年1－6 月入院的74 例患者設為對照組，將2020 年7－12 月入院的79 例患者設為觀察組。兩組患者年齡、性別、文化程度、疾病診斷、急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System Ⅱ，APACHE-Ⅱ）[5]、病程等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

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1.2 方法

1.2.1 干預方法兩組患者均接受無創(chuàng)正壓通氣的常規(guī)護理。①疾病及飲食運動宣教指導。護士向患者講解疾病病因及誘發(fā)因素；指導患者選擇低鹽、低脂飲食，避免進食產(chǎn)氣、辛辣的食物，多進食高蛋白、高纖維及易消化食物；同時向患者發(fā)放康復手冊，指導其規(guī)律活動、定時休息；②呼吸指導。選擇合適的面罩，保持固定帶松緊適宜，以不漏氣為宜。指導患者正壓通氣時用鼻呼吸，避免張口呼吸、說話，并減少吞咽動作以防腹脹。護士需及時清除患者口咽部分泌物，以防止引起其口咽干燥；③口腔護理。指導患者保持口腔足夠濕化和水分攝入。護士每小時用棉簽蘸水的方法濕潤患者口腔；晨、晚間護理時，用復方氯己定含漱液棉球為患者進行口腔護理，并協(xié)助其用吸管吸取50 mL常溫飲用水漱口。④其他。維持室內(nèi)溫度在18～22℃，濕度維持在50%～60%。密切觀察患者病情，指導患者避免劇烈咳嗽，防止氣胸。同時，針對患者的實際情況給予心理護理，鼓勵患者配合治療。觀察組在以上常規(guī)治療及護理的基礎(chǔ)上增加噴霧法，具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1 成立研究小組經(jīng)初期準備、人員報名及篩選，最終成立研究小組，包括副主任醫(yī)師1 名、主治醫(yī)師2名、副主任護師1名、主管護師6名、護師5名，團隊成員均來自呼吸重癥監(jiān)護室。副主任醫(yī)師和副主任護師負責噴霧法干預方案的制訂及技術(shù)培訓，主治醫(yī)師負責患者病情處理及安全評估，主管護師及護師負責病情評估、方案的落實及相關(guān)資料的收集和記錄。

1.2.1.2 物品準備住院期間向所有觀察組患者發(fā)放專用的一次性噴霧瓶，瓶身上用記號筆注明患者的床號、姓名及“常溫飲用水”字樣。噴霧瓶由我院設備科統(tǒng)一采購，噴頭直徑0.5 cm，噴壺高14.5 cm，瓶身直徑3.8 cm，容量為100 mL，為PPU 材質(zhì)。病房內(nèi)備常溫飲用水，且飲用水管理需符合醫(yī)院感染控制要求（每日更換新的飲用水晾涼備用，當日未用完的飲用水一律棄去；容器每日清洗、每周消毒）。研究小組成員每日使用專用漏斗向噴霧瓶內(nèi)灌注飲用水，每次裝水80 mL左右，并根據(jù)患者使用個情況及時補充。若噴霧瓶在使用過程中發(fā)生損壞則及時予以更換。

1.2.1.3 實施噴霧法醫(yī)師開具無創(chuàng)正壓通氣治療醫(yī)囑后，研究小組成員為患者設置無創(chuàng)呼吸機參數(shù)，面罩選用多功能機械通氣面罩（上海中山醫(yī)療科技發(fā)展公司，型號為ZS-MZ-A）。每日8:00，小組成員負責棄去前日患者噴霧瓶內(nèi)多余的飲用水，并先用流動水清洗、再用流動冷開水清洗噴霧瓶后裝入常溫飲用水。準備工作就緒后，實施噴霧法。①操作前洗手。②打開噴霧瓶，并將防塵帽置于患者床旁桌上備用。③操作者站于患者右側(cè)，用右手打開患者無創(chuàng)呼吸機的左側(cè)頭帶，并給予患者鼻導管吸氧，遵醫(yī)囑設置氧流量。④操作者右手持噴霧瓶；左手調(diào)整面罩，使面罩右側(cè)貼緊患者面部皮膚，面罩左側(cè)開口約呈45°。⑤囑患者張口，并向其舌中心方向噴霧，噴射方向與舌平面呈45°。以噴嘴按壓到最低處為1 次噴量[6]，每次噴霧基數(shù)為3噴，每噴間隔10 s，每噴容量約1 mL。⑥每2 h 噴霧1次，具體可根據(jù)患者的耐受情況及需求等調(diào)整噴霧次數(shù)。操作過程中注意觀察患者相關(guān)指標，如血氧飽和度下降至90%及以下，應及時停止操作，并為患者取下鼻導管，戴上面罩；操作過程中，注意觀察患者有無嗆咳等情況發(fā)生，如發(fā)生嗆咳應立即停止操作，匯報醫(yī)師并做好急救準備。針對嗆咳患者，護士需做好交接班，并可適當調(diào)整每噴容量至0.5 mL，以避免再次發(fā)生嗆咳。

1.2.2 觀察指標及評價工具

1.2.2.1 口渴程度采用數(shù)字評分法（Numerical Rat?ing Scale，NRS）評價患者的口渴程度。NRS 是被臨床廣泛使用的方便、易理解的自我感受評價方法。具有良好的信度和效度。此次研究采用0～10 分法評價患者的口渴程度。即0分表示“無口渴”，1～3分為“輕度口渴”，4～6 分為“中度口渴”，7～10 分為“重度口渴”[7]。

1.2.2.2 口渴痛苦程度采用刁齊翔等[8]漢化的中文版口渴痛苦量表（the Thirst Distress Scale，TDS）評價患者的口渴痛苦程度。中文版TDS 由7 個條目組成，采用Likert 5級計分法，“非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意”分別計1～5 分，總分7～35 分。各條目得分之和即為量表總分。分數(shù)越高代表患者的口渴痛苦程度越嚴重。相關(guān)報道顯示，中文版TDS 的Cron?bach’sα系數(shù)為0.825，重測信度為0.860[8]。

1.2.2.3 焦慮抑郁狀態(tài)采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）評價患者的焦慮抑郁狀態(tài)。HAD 是國際上普遍使用的焦慮抑郁自評量表[9]，包括焦慮和抑郁情緒自評兩部分。每部分均由7 個問題組成，采用Likert 4 級計分法，單號問題評分相加為焦慮得分，雙號問題評分相加為抑郁得分。分數(shù)越高，則代表患者有焦慮、抑郁的可能性越大?？偡?～7分為“無焦慮抑郁癥狀”；8～10分為“可疑有焦慮或抑郁癥狀”；11～21 分為“肯定存在焦慮或抑郁癥狀”。

1.2.3 資料收集方法相關(guān)問卷評分均由研究小組成員完成收集。具體評價時，向患者解釋各量表內(nèi)容，并將各條目讀給患者聽，囑患者通過點頭示意進行選項選擇，調(diào)查者再次復述核實后確認選項。于患者使用無創(chuàng)呼吸機前（上機前）及醫(yī)師開具停止無創(chuàng)正壓通氣醫(yī)囑后（撤機時）分別評價兩組患者的口渴NRS、TDS及HAD。同時，持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣期間（戴機期間）每日10：00 及15：00 評價患者口渴NRS 及TDS。取各次得分的均值作為患者各量表的最終評分。

1.2.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗；以P<0.05 視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組74 例患者共評估742 次，對照組79 例患者共評估786 次。正壓通氣期間及正壓通氣結(jié)束時，觀察組患者的NRS口渴評分、TDS得分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。正壓通氣結(jié)束時，觀察組患者的HAD得分低于對照組（P<0.05），詳見表2。

3 討論

3.1 噴霧法可緩解ICU 無創(chuàng)正壓通氣患者的口渴癥狀口渴是一種想要飲用液體的主觀感受[10]。ICU 患者普遍存在口渴[11-12]，且患者往往回憶口渴癥狀經(jīng)歷是痛苦的[13]。臨床常用于治療口渴的方法有病因治療、藥物治療、非藥物治療、中醫(yī)治療及心理治療[14]。藥物及病因治療常用于糖尿病、口腔干燥綜合征、腎衰竭及心力衰竭等患者；而非藥物治療如口腔護理、棉簽濕潤法、漱口液漱口、噴霧劑及咀嚼口香糖等措施，又由于保濕持續(xù)時間短，往往不能有效緩解患者口渴癥狀[15]。棉簽濕潤法因其每次沾水量有限，且棉棒較硬，操作過程中可能會對患者的口腔黏膜造成損傷；另，棉簽的棉絮容易脫落引起患者誤吸，尤其在機器送氣的過程中可造成患者因棉絮進入氣道而窒息的情況[16-17]。噴霧法通過將水變成霧狀，從而可起到快速濕潤患者口腔的作用[18]。經(jīng)噴霧瓶噴出的水霧具有顆粒小、分布均勻等特點，可在口腔內(nèi)形成一層水霧膜，且噴霧的面積大，可充分濕潤口腔黏膜，同時由于每一噴是定量的，可有效減少患者嗆咳的發(fā)生。如表2 所示，持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣期間，對照組患者的口渴評分及痛苦程度評分均較觀察組更高（P<0.05），即觀察組患者的口渴體驗沒有對照組明顯。這也說明使用噴霧法可以緩解持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣患者的口渴癥狀。另有報道表明，噴霧法干預可有效降低患者的口渴發(fā)生頻率、強度、痛苦程度和持續(xù)時間，可有效避免患者過量飲水而導致攝入水量過多及飲水過程中發(fā)生嗆咳[18]。

3.2 噴霧法可改善ICU 無創(chuàng)正壓通氣患者的焦慮抑郁情緒無創(chuàng)正壓通氣是呼吸系統(tǒng)疾病治療的常用方法，患者的配合度也決定了治療效果[19]。無創(chuàng)正壓通氣過程中，患者往往會產(chǎn)生腹脹、恐懼、口渴等不良反應，且受無創(chuàng)正壓通氣治療時間、吸氣末壓力、呼氣末壓力、呼吸頻率及氧流量等的影響，口腔黏膜干燥嚴重，唾液量消耗增多，容易導致患者情緒緊張，進而加重口渴等不適癥狀[20]。有研究顯示，患者使用無創(chuàng)正壓通氣的依從性小于85%[21]。相關(guān)不良反應如得不到及時干預可導致治療效果差、醫(yī)療資源浪費等[22]。HAD 評測結(jié)果與患者無創(chuàng)正壓通氣過程中人機配合程度及依從性之間存在關(guān)聯(lián)，HAD 結(jié)果提示患者的情緒穩(wěn)定程度越好，則無創(chuàng)正壓通氣過程中人機對抗程度越低，患者依從性越好[9]。如表2 所示，在結(jié)束無創(chuàng)正壓通氣時，觀察組患者的口渴程度和口渴痛苦感均低于對照組患者（P<0.05），且HAD 得分也低于對照組（P<0.05）。這說明噴霧法有助于緩解患者的口渴癥狀，可提高其治療依從性，減少不良反應及口渴痛苦感，從而使患者的心理狀況也在一定程度上得到改善。

表2 兩組患者不同無創(chuàng)呼吸機治療階段口渴情況及焦慮抑郁評分比較 （分，±s）

表2 兩組患者不同無創(chuàng)呼吸機治療階段口渴情況及焦慮抑郁評分比較 （分，±s）

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4 小結(jié)

噴霧法可以有效緩解ICU 無創(chuàng)正壓通氣患者的口渴程度和口渴痛苦感，有利于改善患者的焦慮抑郁情緒。但本研究在實施過程中，為避免患者誤吸棉絮及取下無創(chuàng)呼吸機面罩時產(chǎn)生的血氧飽和度降低，需要研究小組護士全程參與，可能會增加一定的人力成本。另外，本研究僅對兩組患者的口渴程度和口渴痛苦感做了比較，未比較兩組患者口渴發(fā)生頻率及持續(xù)時間等。今后研究可開展深入探討，以進一步驗證噴霧法對緩解無創(chuàng)正壓通氣患者口渴癥狀的效果。