黃靜芬，于 洋，田進(jìn)軍，楊震宇，劉亞男，江 萍，沈逸凡

（上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海 201299）

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是腹部和盆腔手術(shù)后的一種嚴(yán)重的非手術(shù)并發(fā)癥，也是圍手術(shù)期患者死亡的主要原因之一[1]。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)主要為腹部及盆腔的腫瘤手術(shù)，相比其他手術(shù)而言，VTE 發(fā)生率較高[2-3]。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)患者大多罹患惡性腫瘤，加之年齡及其他因素，多個(gè)臨床指南均提倡針對(duì)該類患者實(shí)行血栓預(yù)防措施以預(yù)防VTE[3-4]。血栓預(yù)防被認(rèn)為可將盆腔手術(shù)后DVT 的風(fēng)險(xiǎn)從30%降到10%，將PE 風(fēng)險(xiǎn)從5.0%降到0.4%[5]。美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南建議，在重大腹部或盆腔癌癥手術(shù)后至少進(jìn)行7～10 d血栓預(yù)防，且針對(duì)極高危人群建議延長血栓預(yù)防時(shí)間[6]。我院泌尿外科自2020 年1 月起，采用系統(tǒng)性預(yù)防措施以減少泌尿外科腹腔鏡手術(shù)后DVT 的發(fā)生率，并取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 前期準(zhǔn)備工作

1.1 成立血栓防控小組我院泌尿外科于2020 年1月起成立血栓防控小組，團(tuán)隊(duì)核心成員包括泌尿外科主任、醫(yī)療秘書、手術(shù)室護(hù)士長及病房護(hù)士長各1 名。其中，科主任擔(dān)任組長，2 名護(hù)士長擔(dān)任副組長。組員包括3 名手術(shù)室?？谱o(hù)士、15 名病房專科護(hù)士及12 名泌尿外科醫(yī)師。具體分工如下：組長負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)并開展血栓防治工作，主持修訂規(guī)章制度與流程，聽取工作反饋，督促質(zhì)量改進(jìn)等；副組長負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督手術(shù)室團(tuán)隊(duì)與病房團(tuán)隊(duì)的工作；組員負(fù)責(zé)常態(tài)化預(yù)防措施的具體執(zhí)行；醫(yī)療秘書負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部工作交流與質(zhì)量控制。

1.2 修訂系統(tǒng)性深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理流程①制訂護(hù)理流程：團(tuán)隊(duì)參考2017 年歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（Euro?pean Association of Urology，EAU）手術(shù)血栓預(yù)防指南[7]、2018 年加拿大泌尿外科協(xié)會(huì)（Canadian Urological As?sociation，CUA）血栓預(yù)防指南[8]等目前主流的血栓預(yù)防指南與文獻(xiàn)，結(jié)合我院泌尿外科手術(shù)工作實(shí)際情況，制訂了泌尿外科血栓預(yù)防護(hù)理流程和方案。每月組織召開團(tuán)隊(duì)會(huì)議，回顧具體評(píng)估流程實(shí)施情況，便于組員更好地管理DVT 高危與極高?；颊?，防止護(hù)理不良事件發(fā)生。②構(gòu)建溝通機(jī)制：每日?qǐng)F(tuán)隊(duì)組織術(shù)前討論交班，團(tuán)隊(duì)核心成員審核指導(dǎo)醫(yī)療方案；對(duì)存在高風(fēng)險(xiǎn)因素的住院患者，由醫(yī)療秘書負(fù)責(zé)督促血栓預(yù)防措施的落實(shí)，并詳細(xì)記錄血栓質(zhì)控手冊(cè)。泌尿外科醫(yī)師每日將各自負(fù)責(zé)床位的高危與極高?；颊邊R總上報(bào)，待審查備案。每周四，泌尿外科主任進(jìn)行全科室查房；同時(shí)，病房護(hù)士長進(jìn)行血栓防治安全質(zhì)控檢查，現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理安全落實(shí)情況，及時(shí)予以督導(dǎo)糾正。

2 系統(tǒng)性深靜脈血栓預(yù)防措施的實(shí)施

2.1 術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備①術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患者入院后，由?？谱o(hù)士采用Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)量表進(jìn)行評(píng)估，待泌尿外科醫(yī)師審核通過后，護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果執(zhí)行術(shù)前護(hù)理。②控制基礎(chǔ)疾病，調(diào)整治療方案：對(duì)于伴有基礎(chǔ)疾病的患者及時(shí)給予對(duì)癥治療，調(diào)整血壓、血糖至穩(wěn)定狀態(tài)，為手術(shù)治療做好充分準(zhǔn)備；針對(duì)房顫、需要長期抗凝及抗血小板治療的心腦血管疾病患者，請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師及時(shí)會(huì)診，調(diào)整治療方案，進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并適時(shí)指導(dǎo)抗凝橋接治療方案等。③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：專科護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者在安全范圍內(nèi)增加下肢活動(dòng)以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。④其他：通過各種形式的健康教育，向患者介紹手術(shù)方式，使其了解下肢DVT 的危害及預(yù)防措施。與傳統(tǒng)護(hù)理方法不同，泌尿外科腹腔鏡患者術(shù)前即開始穿戴壓縮彈性長襪（graduated compression stocking，GCS）以促進(jìn)靜脈血液回流；同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，避免因情緒波動(dòng)影響治療。

2.2 術(shù)中管理手術(shù)過程對(duì)深靜脈血栓的發(fā)生具有重要影響，包括手術(shù)體位、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長，是否有術(shù)中輸血及搶救等，均會(huì)影響患者下肢血液回流情況。因此，我們重點(diǎn)將手術(shù)室環(huán)節(jié)納入系統(tǒng)性血栓預(yù)防護(hù)理流程。手術(shù)室護(hù)士長根據(jù)手術(shù)當(dāng)日術(shù)前討論結(jié)果，及時(shí)審查患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況，手術(shù)?？谱o(hù)士將根據(jù)具體手術(shù)特點(diǎn)（包括手術(shù)時(shí)長、是否清掃盆腔淋巴結(jié)、有無出現(xiàn)術(shù)中中轉(zhuǎn)、開放手術(shù)等），及時(shí)評(píng)估與反饋患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)傾向，告知手術(shù)團(tuán)隊(duì)并及時(shí)跟進(jìn)后續(xù)血栓預(yù)防治療策略的執(zhí)行情況。

2.3 術(shù)后護(hù)理經(jīng)術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)，泌尿外科腹腔鏡患者均為血栓高危與極高危人群，綜合討論后認(rèn)為應(yīng)執(zhí)行藥物性與機(jī)械性結(jié)合的血栓預(yù)防措施。前者包括低分子肝素皮下注射預(yù)防性治療等，后者包括穿戴GCS和使用間歇?dú)鈩?dòng)壓縮裝置（intermittent pneumatic com?pression devices，IPC）。團(tuán)隊(duì)在常態(tài)化DVT 預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，結(jié)合泌尿外科?？铺攸c(diǎn)，還制訂了一系列針對(duì)性護(hù)理措施。①腹腔鏡腎部分切除術(shù)后患者。該類患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后常規(guī)需絕對(duì)臥床1～3 d?；颊咭坏┙?jīng)手術(shù)醫(yī)師評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)小、決定暫停絕對(duì)臥床，即鼓勵(lì)其下床活動(dòng)；且在下床活動(dòng)之前需進(jìn)行氣壓泵治療2 次/d，并進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)肢體訓(xùn)練。同時(shí)，需指導(dǎo)陪護(hù)人員幫助患者進(jìn)行踝、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及腘窩按摩；提高重點(diǎn)患者預(yù)警，及時(shí)觀察并發(fā)現(xiàn)患者下肢疼痛腫脹、皮溫變化等血液循環(huán)不良情況。②腹腔鏡全膀胱切除等涉及尿流改道手術(shù)的患者。該類患者由于手術(shù)范圍較大且為盆腔手術(shù)，術(shù)后管路較多，相對(duì)而言血栓風(fēng)險(xiǎn)較高。團(tuán)隊(duì)成員在評(píng)估與討論后決定是否適當(dāng)延長該類患者血栓預(yù)防時(shí)間。

2.4 出院前健康宣教建議患者適量運(yùn)動(dòng)、改善生活方式、定期隨訪。除常規(guī)出院前宣教外，通過各種途徑宣傳血栓預(yù)防知識(shí)，包括在病房布置宣傳板及電視屏幕、放置宣傳手冊(cè)，撰寫相關(guān)科普短文、拍攝科普視頻并通過科室微信公眾號(hào)進(jìn)行推送等；以強(qiáng)化患者安全意識(shí)與自我管理意識(shí)，降低不良事件發(fā)生率。

3 系統(tǒng)性血栓預(yù)防措施的效果評(píng)價(jià)

3.1 評(píng)價(jià)對(duì)象選取2018 年11 月至2021 年5 月在上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科接受泌尿系統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受各類泌尿外科腹腔鏡手術(shù)者，包括腹腔鏡腎部分切除術(shù)、腹腔鏡根治性腎切除術(shù)、腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)、腹腔鏡全膀胱切除術(shù)、腹腔鏡腎上腺切除術(shù)、腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)等；②術(shù)前均進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)此次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因各種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法耐受全身麻醉或僅接受姑息手術(shù)治療者；②明確其他部位存在未治療的腫瘤，或入院后因各類因素進(jìn)行轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院治療者；③病史資料不全；④自動(dòng)離院；⑤住院時(shí)長≤72 h。以系統(tǒng)性血栓預(yù)防措施實(shí)施之前（2018年11 月至2019 年12 月）收治的患者作為對(duì)照組，以相關(guān)措施實(shí)施之后（2020年1至2021年5月）收治的患者作為觀察組。

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)及資料收集方法通過醫(yī)院信息系統(tǒng)及隨訪記錄收集患者的相關(guān)數(shù)據(jù)。①術(shù)前基本信息：包括年齡、性別、既往基礎(chǔ)疾病情況、肝腎功能、凝血功能（包括凝血酶原時(shí)間與D-二聚體）、美國麻醉師協(xié)會(huì)(the American Society of Anesthesiologists，ASA)評(píng)分和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）；②術(shù)中相關(guān)信息：包括是否進(jìn)行術(shù)中輸血、術(shù)中及術(shù)后搶救等；③術(shù)后信息：術(shù)后第3 天的D二聚體濃度、患者住院期間的滿意度評(píng)分、疾病病理類型、并發(fā)癥情況、住院時(shí)長及入住ICU 時(shí)長、術(shù)后90 d 內(nèi)再入院及圍手術(shù)期死亡情況，以及是否存在術(shù)后輸血、是否有非計(jì)劃再手術(shù)等情況。其中，并發(fā)癥主要統(tǒng)計(jì)尿瘺、上消化道出血等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生情況。住院滿意度評(píng)價(jià)采用我院統(tǒng)一制訂的問卷，包括20 個(gè)條目，每題0～5 分，滿分100 分，由專科護(hù)士在患者出院指導(dǎo)其或家屬通過微信掃碼在線填寫。DVT是指在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)新的血栓或栓塞，表現(xiàn)為下肢無凹陷性水腫、疼痛和壓痛，并經(jīng)下肢多普勒超聲確診。將深靜脈系統(tǒng)以外靜脈（如淺靜脈或肌間隙靜脈等）出現(xiàn)的血栓，定義為一般的靜脈血栓事件。比較兩組患者術(shù)后D-二聚體升高情況、術(shù)后90 d 內(nèi)血栓事件發(fā)生情況、術(shù)后住院時(shí)間及住院滿意度評(píng)分。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩獨(dú)立樣本均值比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 兩組患者一般資料比較兩組患者的年齡、性別、BMI 及術(shù)前相關(guān)指標(biāo)、合并癥情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

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4.2 系統(tǒng)性深靜脈血栓預(yù)防措施實(shí)施前后兩組患者指標(biāo)結(jié)局比較兩組患者術(shù)后D-二聚體升高程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組中出現(xiàn)1 例下肢肌間靜脈血栓患者，及時(shí)給予低分子肝素抗凝后，出院前行下肢動(dòng)靜脈超聲復(fù)查未發(fā)現(xiàn)此前存在的血栓，出院后繼續(xù)應(yīng)用阿斯匹林進(jìn)行預(yù)防治療至3 個(gè)月。兩組患者術(shù)后血栓事件發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者住院滿意程度高于對(duì)照組（P<0.05）。詳見表2 及表3。兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。

表2 兩組患者手術(shù)前后D-二聚體變化情況比較

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

5 討論

5.1 系統(tǒng)性深靜脈血栓預(yù)防措施的構(gòu)建VTE 是泌尿外科腹部及盆腔手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是患者最常見的死亡原因之一。積極的圍術(shù)期預(yù)防措施能夠顯著降低深靜脈血栓事件發(fā)生率。我科采取的系統(tǒng)性血栓預(yù)防策略，結(jié)合了傳統(tǒng)血栓預(yù)防措施中分級(jí)護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)[9]，同時(shí)針對(duì)泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，關(guān)注手術(shù)環(huán)節(jié)對(duì)血栓形成的影響，通過修訂制度流程、強(qiáng)化溝通反饋機(jī)制、拓展科普宣教渠道等措施，將常態(tài)化血栓預(yù)防與?？谱o(hù)理相結(jié)合。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)因涉及氣腹建立、腹腔及盆腔血管解剖等，會(huì)對(duì)患者的血液回流產(chǎn)生一定影響；同時(shí)，手術(shù)體位、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長等也會(huì)影響患者術(shù)后預(yù)防性抗凝的治療方案。因此，我們將手術(shù)室護(hù)士長與手術(shù)?？谱o(hù)士納入團(tuán)隊(duì)成員，充分考慮可能影響血栓形成的各個(gè)環(huán)節(jié)，彌補(bǔ)常規(guī)預(yù)防措施的不足。同樣，針對(duì)泌尿外科腹腔鏡手術(shù)患者屬高危與極高危DVT 發(fā)生人群的特點(diǎn)，術(shù)后同時(shí)進(jìn)行藥物性預(yù)防與機(jī)械性預(yù)防，盡可能降低患者DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，系統(tǒng)性血栓預(yù)防措施更加明確地關(guān)注該疾病的發(fā)生發(fā)展，從科室聯(lián)合的角度科學(xué)、有序地組織成員參與血栓預(yù)防，以最大程度確?；颊甙踩?。

5.2 系統(tǒng)性深靜脈血栓預(yù)防措施的干預(yù)效果表2顯示，觀察組患者術(shù)后未發(fā)生血栓相關(guān)事件，對(duì)照組發(fā)生率為0.83%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.351）。該結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道較為接近[3-4]。對(duì)照組有1例患者發(fā)生下肢肌間靜脈血栓，我們根據(jù)指南延長了血栓預(yù)防時(shí)間，包括延長使用量低分子肝素抗凝等，并囑其出院后繼續(xù)應(yīng)用阿斯匹林進(jìn)行預(yù)防治療[10]。觀察組系統(tǒng)性血栓預(yù)防措施實(shí)施至患者術(shù)后10 d，術(shù)后隨訪過程中持續(xù)關(guān)注患者凝血功能的變化，其間并未出現(xiàn)血栓事件。但由于靜脈血栓多基于患者主訴不適或結(jié)合相關(guān)臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并未行常規(guī)下肢動(dòng)靜脈超聲檢查。后續(xù)研究可于術(shù)后進(jìn)行常規(guī)篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)并給予及時(shí)干預(yù)。此外，實(shí)施系統(tǒng)性深靜脈血栓預(yù)防措施前后，雖然兩組患者的住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但相關(guān)措施有效提升了患者的住院滿意度（P<0.05）。

6 小結(jié)

我院自2020年1月起在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)患者中實(shí)施系統(tǒng)性血栓預(yù)防措施，通過團(tuán)隊(duì)合作、關(guān)注可能影響血栓形成的各環(huán)節(jié)，有效降低了患者術(shù)后靜脈血栓事件發(fā)生率、提升了患者滿意度，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。