陸玉宇，朱夢(mèng)鈞，吳圣城

（上海市眼病防治中心，上海 200040）

我國(guó)是世界上青少年近視患者最多的國(guó)家，學(xué)齡兒童近視患病率位居世界前列[1-2]。配戴角膜塑形鏡是控制早期近視進(jìn)展的有效臨床治療方法[3-5]。隨著角膜塑形鏡配戴患者數(shù)量的不斷增多，其引起的相關(guān)并發(fā)癥也日益受到重視。干眼癥是包括角膜塑形鏡在內(nèi)的角膜接觸鏡配戴后的主要并發(fā)癥之一[6-8]。目前，針對(duì)少年兒童配戴角膜塑形鏡后干眼癥狀的研究尚不多。為進(jìn)一步了解青少年角膜塑形鏡配戴人群干眼癥狀的發(fā)生情況，本研究進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查，并開展了為期1年的隨訪?，F(xiàn)將相關(guān)研究報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象采用方便抽樣方法，選取2019 年7 月至2020年12月就診于上海市眼病防治中心視光門診，并確診為近視，擬選擇配戴角膜塑形鏡的青少年患兒作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡8～14 歲；②除屈光不正外，無(wú)其他眼部疾病，角膜地形圖未發(fā)生圓錐角膜病變；③眼壓<21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④屈光度-1.00～-5.75 D，柱鏡度數(shù)<1.50 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有相關(guān)角膜接觸鏡配戴禁忌證者，如急性結(jié)膜炎、角膜疾患、淚囊炎、青光眼、各種眼底病、弱視等；②有家族遺傳性疾病及嚴(yán)重全身性疾病者（包括糖尿病、風(fēng)濕病等）。研究通過了上海市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（[2018]09 號(hào)）。研究最終納入患兒60 例，均選取右眼作為觀察眼。所有納入研究的青少年及其監(jiān)護(hù)人均在獲得充分解釋后簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)及調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、眼部疾病史、用藥史、屈光度、平均每天使用電子設(shè)備的時(shí)間等。

1.2.1.2 眼表疾病指數(shù)（Index Disease Surface Ocu?lar，OSDI）采用OSDI 問卷評(píng)價(jià)患者干眼相關(guān)的眼表癥狀、干眼對(duì)于生活質(zhì)量的影響及嚴(yán)重程度。問卷包括眼部不適（5 條目）、視覺功能（4 條目）、環(huán)境觸發(fā)因素（3 條目）3 個(gè)維度，共12 個(gè)問題，由患者勾選出最能符合其實(shí)際情況的答案。每個(gè)問題計(jì)0～4 分，0 分為“從來(lái)沒有”，1分為“有時(shí)候”，2分為“一半時(shí)間有”，3分為“大多數(shù)時(shí)間有”，4分為“一直存在”。OSDI評(píng)分=（回答項(xiàng)目得分總和×25）÷回答項(xiàng)目數(shù)?？偡?～100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者主觀感覺的干眼程度越嚴(yán)重[9]。并根據(jù)得分情況，將干眼程度分為4 級(jí)：得分0～12 分為正常，13～22 分為輕度干眼，23～32 分為中度干眼，33～100分為重度干眼。OSDI具有良好的信效度。

1.2.1.3 淚膜破裂時(shí)間（Tear Break-Up Time，BUT）檢查由眼科技師在裂隙燈顯微鏡下為患兒進(jìn)行BUT檢查。檢查時(shí)，結(jié)膜囊內(nèi)給予0.125%熒光素染色，囑患兒眨眼數(shù)次后向前平視，并保持睜眼狀態(tài)。通過鈷藍(lán)色濾光片，用3 mm 寬的光線掃視角膜，并用秒表測(cè)定出現(xiàn)淚膜破裂的時(shí)間。以患者保持睜眼開始計(jì)時(shí)，直到角膜出現(xiàn)一個(gè)黑斑淚膜缺損時(shí)為止。干眼癥的確診參照相關(guān)專家共識(shí)[10-11]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等其中一項(xiàng)主觀癥狀，且BUT≤5 s；②有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等其中一項(xiàng)主觀癥狀，且5 s

1.2.2 調(diào)查方法在征得患兒監(jiān)護(hù)人同意后，護(hù)士分別于患兒戴鏡前，戴鏡后1 個(gè)月、3 個(gè)月和1 年門診復(fù)查時(shí)，對(duì)其進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，同期記錄BUT檢查結(jié)果。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查青少年患兒一般資料此次研究共調(diào)查青少年近視患者60 例。其中，男27 例（占45%），女33例（占55%），平均年齡（12.81±1.83）歲，平均屈光度為（-2.73±1.70）D，基線OSDI 評(píng)分值為（20.17±11.12）分，基線BUT 值為（11.58±6.14）s。60 例患兒均未使用阿托品眼藥水，每天電子設(shè)備平均使用時(shí)間為（1.69±0.75）h。

2.2 配戴角膜塑形鏡不同時(shí)間點(diǎn)干眼癥狀評(píng)估表1顯示，60 例患兒配戴角膜塑形鏡后1 個(gè)月、3 個(gè)月及1年時(shí)的OSDI 評(píng)分均高于戴鏡前（P<0.05）。OSDI 評(píng)分在戴鏡1 個(gè)月時(shí)較高，戴鏡3 個(gè)月時(shí)有所下降，但兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.476，P=0.635）。且戴鏡1 年時(shí)的OSDI 評(píng)分低于戴鏡1 個(gè)月（t=2.818，P=0.006）及3 個(gè)月（t=2.657，P=0.009）?；純捍麋R后1 個(gè)月、3 個(gè)月及1 年時(shí)的BUT 檢測(cè)時(shí)間與戴鏡前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。根據(jù)干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)，戴鏡前有9例患兒有干眼癥，戴鏡3 個(gè)月時(shí)減少為6 例，戴鏡1 年時(shí)為7 例，干眼患病率無(wú)顯著變化（χ2=1.00，P=0.80）。1 年隨訪期間，60 例患兒均未出現(xiàn)失訪，戴鏡過程中未發(fā)生眼部感染等并發(fā)癥。

表1 戴鏡后不同時(shí)間點(diǎn)與戴鏡前OSDI評(píng)分及BUT比較（±s）

表1 戴鏡后不同時(shí)間點(diǎn)與戴鏡前OSDI評(píng)分及BUT比較（±s）

注：①為與戴鏡前比較

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3 討論

3.1 角膜塑形鏡治療近視的原理及對(duì)青少年的可能影響角膜塑形鏡是一種特殊設(shè)計(jì)的硬性高透氧隱形眼鏡，在青少年中得到日益廣泛應(yīng)用?；颊咝柙谝归g睡覺時(shí)配戴，通過睡眠時(shí)眼瞼的壓迫促進(jìn)塑形效果，使角膜上皮細(xì)胞向角膜中周部遷徙，進(jìn)而使角膜中央部變平坦，達(dá)到矯正視力的目的[12-13]。通過戴鏡，中周部角膜變陡，使通過該部位的光線投射到視網(wǎng)膜前，達(dá)到視網(wǎng)膜周邊離焦的光學(xué)效果，起到延緩近視發(fā)展的效果。故配戴角膜塑形鏡會(huì)改變患者的初始角膜形態(tài)。雖然鏡片采用了高透氧的材質(zhì)，但過夜配戴后仍可能產(chǎn)生角膜缺氧等問題。因此，長(zhǎng)時(shí)間配戴角膜塑形鏡會(huì)在一定程度上對(duì)配戴者的眼內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響，導(dǎo)致出現(xiàn)淚膜不穩(wěn)定等現(xiàn)象[14-15]。臨床上，配戴角膜塑形鏡患兒常有干眼的主訴。角膜接觸鏡配戴導(dǎo)致的干眼類型以蒸發(fā)過強(qiáng)型為主[16]。其發(fā)病機(jī)制主要與角膜脂質(zhì)層的質(zhì)和量和/或分布異常有關(guān)。同時(shí)，脂質(zhì)成分和性狀的改變也為細(xì)菌生長(zhǎng)提供了條件，而細(xì)菌又可進(jìn)一步加重干眼癥狀及眼表?yè)p傷，形成惡性循環(huán)。青少年人群由于本身學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)較重、睡眠時(shí)間減少，加之長(zhǎng)時(shí)間使用電子產(chǎn)品等因素，其結(jié)膜炎、干眼癥的發(fā)病率日趨增高。同時(shí)，配戴角膜塑形鏡、長(zhǎng)期使用阿托品滴眼液等也會(huì)導(dǎo)致干眼癥狀[17-20]。因此，眼科門診護(hù)士應(yīng)重視對(duì)青少年患兒及家長(zhǎng)的相關(guān)宣教，使其了解配戴角膜塑形鏡對(duì)淚膜穩(wěn)定性及主觀干眼癥狀的影響，并且制訂相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，以確保角膜塑形鏡的長(zhǎng)期配戴安全。

3.2 配戴角膜塑形鏡對(duì)青少年眼表疾病指數(shù)及淚膜破裂時(shí)間的影響此次研究對(duì)60 例新戴鏡青少年進(jìn)行了為期1 年的隨訪。結(jié)果顯示，戴鏡1 個(gè)月、3 個(gè)月及1 年時(shí)的OSDI 評(píng)分均高于戴鏡前（P<0.05）。這也提示，角膜塑形鏡配戴1 個(gè)月時(shí)青少年已產(chǎn)生主觀干眼癥狀體驗(yàn)，且相關(guān)癥狀在戴鏡1 年后還會(huì)持續(xù)存在。OSDI是目前評(píng)估主觀干眼癥狀較為有效、可靠的評(píng)價(jià)指標(biāo)。BUT則是評(píng)價(jià)淚液穩(wěn)定性的常用客觀指標(biāo)。結(jié)果顯示，戴鏡后與戴鏡前比較，60 例戴鏡青少年的BUT檢測(cè)值并無(wú)明顯改變。這也提示配戴角膜塑形鏡對(duì)青少年淚膜穩(wěn)定性并未產(chǎn)生明顯影響。該結(jié)果與Na 等[21]研究一致。此次研究納入的所有患兒均為良好配戴者,且醫(yī)護(hù)人員在其戴鏡前及隨訪過程中會(huì)適時(shí)進(jìn)行戴鏡安全相關(guān)宣教，指導(dǎo)患兒在戴鏡前務(wù)必使用專用護(hù)理液將鏡片沖洗干凈，并注意手衛(wèi)生。與角膜塑形鏡配套使用的潤(rùn)眼液皆為無(wú)防腐劑包裝，可有效避免因防腐劑導(dǎo)致的干眼問題。此次結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，兒童主觀干眼癥狀與客觀干眼測(cè)試結(jié)果之間并不完全吻合，考慮可能原因有以下幾個(gè)方面。①配戴角膜塑形鏡后，患兒角膜形態(tài)發(fā)生逆幾何改變，眼像差增大，會(huì)出現(xiàn)一定程度的視覺質(zhì)量下降，產(chǎn)生類似干眼的視覺感受。②配戴角膜塑形鏡過程中，可能因鏡片的機(jī)械摩擦等原因造成患兒出現(xiàn)角膜上皮點(diǎn)狀脫落等情況，使其產(chǎn)生類似干眼癥的主觀感受。③角膜塑形鏡配戴過程中，因鏡片參數(shù)的選擇會(huì)產(chǎn)生鏡片偏心等問題，也會(huì)引起視力波動(dòng)等情況，使配戴者出現(xiàn)類似干眼的主觀癥狀。

3.3 配戴角膜塑形鏡青少年干眼癥狀的可能影響因素及對(duì)策

3.3.1 患兒及家長(zhǎng)對(duì)角膜塑形鏡認(rèn)識(shí)不足目前，青少年是角膜塑形鏡的主要配戴人群。部分患兒及家長(zhǎng)由于擔(dān)心戴鏡后引起干眼、感染等并發(fā)癥而放棄治療，導(dǎo)致近視無(wú)法控制。臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)性健康教育，及時(shí)緩解患兒及家屬的顧慮，指導(dǎo)患兒養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，合理用藥、定期隨訪，如有不適及時(shí)就診。

3.3.2 未嚴(yán)格遵守配戴要求干眼癥的發(fā)病與角膜塑形鏡配戴是否安全密切相關(guān)。因此，門診護(hù)士需對(duì)配戴角膜塑形鏡的患者做好配戴前的宣教。一般建議每晚配戴8～10 h，若戴鏡超過10 h可能會(huì)引起角膜缺氧進(jìn)而影響眼表功能，導(dǎo)致干眼。同時(shí)，建議使用無(wú)防腐劑的生理鹽水及護(hù)理產(chǎn)品沖洗鏡片，減少防腐劑對(duì)眼表功能的影響。此外，還需提醒患者及家屬要留意角膜塑形鏡的使用壽命（一般為1.5～2 年），并定期檢查角膜塑形鏡附屬產(chǎn)品（如護(hù)理液、潤(rùn)眼液等）的有效期，避免超期配戴或使用。

3.3.3 未及時(shí)復(fù)診或未重視干眼癥狀部分患兒及家屬對(duì)干眼癥狀未予重視，認(rèn)為只要視力達(dá)標(biāo)，近視度數(shù)控制良好就不需要定期到醫(yī)院隨訪。但干眼癥狀如長(zhǎng)期持續(xù)，不僅會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)影響配戴者的視力，甚至?xí)绊戠R片的定位與塑形力，最終影響近視的控制效果。因此，在戴鏡前宣教時(shí)要告知患兒及家屬規(guī)律復(fù)診的重要性，并在每次復(fù)診時(shí)提醒下次復(fù)診的時(shí)間，對(duì)于未及時(shí)復(fù)診的患者，通過電話通知督促其盡快復(fù)診，以提高患者的配戴安全性。同時(shí)，考慮到配戴角膜塑形鏡后會(huì)出現(xiàn)干眼主觀癥狀與客觀結(jié)果分離的情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)配戴角膜塑形鏡的患兒關(guān)注眼部不適癥狀，并對(duì)其相關(guān)主訴給予重視?；颊叨ㄆ趶?fù)查時(shí)需要接受仔細(xì)的眼科檢查，明確是否存在角膜上皮脫落、鏡片定位偏心等情況。護(hù)理人員應(yīng)向患兒及家屬做好干眼的護(hù)理治療科普宣教，對(duì)于戴鏡初期出現(xiàn)的視力不穩(wěn)定等情況，給予及時(shí)解釋和心理疏導(dǎo)；對(duì)于主觀癥狀明顯且客觀檢查達(dá)到干眼標(biāo)準(zhǔn)的患兒，可使用無(wú)防腐劑人工淚液以改善癥狀，同時(shí)做好心理疏導(dǎo)，以增加患兒的配戴依從性，提升治療效果、提高患者滿意度等。

4 小結(jié)

青少年是角膜塑形鏡的主要配戴人群。長(zhǎng)期戴鏡可能導(dǎo)致干眼癥狀的出現(xiàn)。干眼不僅會(huì)影響青少年正常的學(xué)習(xí)生活，也會(huì)使其及家屬產(chǎn)生焦慮情緒等，影響配戴依從性和治療效果。本研究對(duì)60 例配戴角膜塑形鏡的青少年進(jìn)行了為期1 年的調(diào)查隨訪表明，戴鏡期間患兒的主觀干眼癥狀與客觀干眼測(cè)試結(jié)果不完全匹配。即配戴角膜塑形鏡1 個(gè)月后即會(huì)有干眼的主觀癥狀，且相關(guān)癥狀在戴鏡1 年時(shí)仍持續(xù)存在；但戴鏡1年期間的淚液穩(wěn)定性較戴鏡前并無(wú)明顯改變。這也提示臨床護(hù)理工作者應(yīng)關(guān)注角膜塑形鏡配戴青少年人群的眼健康，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理干眼癥狀，通過制訂針對(duì)性護(hù)理措施、開展相關(guān)健康宣教，減少干眼導(dǎo)致的不適癥狀及伴隨的心理問題，確保角膜塑形鏡的長(zhǎng)期、安全配戴，提升近視治療效果。