徐洪蓮

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433）

造口是一種天然形成或通過外科手術(shù)在人體腹壁形成的開口，用于排便或排尿[1]。常見的造口類型有結(jié)腸造口、回腸造口和尿路造口。造口術(shù)后，患者由于括約肌控制功能喪失，無法控制糞便或尿液的排泄，故需使用造口用品協(xié)助收集排泄物。造口往往會(huì)給患者帶來較嚴(yán)重的生理和心理影響，并影響其生活質(zhì)量。1958 年美國(guó)出現(xiàn)了第一位造口治療師（enterostomal therapist，ET）Norma Gill[2]。1961 年Gill 開設(shè)了第一所造口治療師學(xué)校，致力于培養(yǎng)專為造口患者提供護(hù)理服務(wù)的護(hù)士，即ET。世界造口治療師協(xié)會(huì)（World Council of Enterostomal Therapists，WCET）成立于1978年，致力于為世界各地的護(hù)士提供專業(yè)的造口護(hù)理培訓(xùn)，傳播造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)，力求改善全球造口患者的預(yù)后。WCET 于2014 年發(fā)布了首個(gè)國(guó)際造口指南[3]，旨在為即將進(jìn)行或已經(jīng)進(jìn)行造口手術(shù)的患者提供循證護(hù)理建議。隨著造口護(hù)理的不斷發(fā)展，《WCET 國(guó)際造口指南（第2 版）》（以下簡(jiǎn)稱為《指南》）已于2020 年12月發(fā)布，且對(duì)相關(guān)證據(jù)和推薦意見進(jìn)行了更新。本文擬對(duì)《指南》的要點(diǎn)進(jìn)行解讀，以期為臨床造口護(hù)理工作的規(guī)范開展提供參考。

1 《指南》概述

1.1 發(fā)布背景及主要內(nèi)容《指南》以2014 年第1 版為基礎(chǔ)，在對(duì)2013—2019 年文獻(xiàn)檢索分析的基礎(chǔ)上，對(duì)于造口護(hù)理的推薦意見等進(jìn)行了更新修改?！吨改稀钒òl(fā)布背景、目標(biāo)、指南推薦和證據(jù)評(píng)估、指南實(shí)施，WCET 成員的文化、宗教和社會(huì)考慮因素，以及附錄、術(shù)語和定義等幾個(gè)部分?！吨改稀费?qǐng)了22 個(gè)國(guó)家或地區(qū)的WCET 國(guó)際代表或ET 進(jìn)行供稿。原溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的陳愛華老師作為中國(guó)ET 首次受邀供稿?！吨改稀吩谙鄳?yīng)內(nèi)容中也體現(xiàn)了中醫(yī)治療護(hù)理理念。與2014 版相比，新版指南更強(qiáng)調(diào)方法學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，更具包容性，體現(xiàn)了對(duì)個(gè)人需求的更多寬容、理解和考慮，內(nèi)容也更豐富?！吨改稀返暮诵膬?nèi)容包括15 條推薦意見，涉及護(hù)士教育和實(shí)踐范圍、整體護(hù)理方法、術(shù)前及術(shù)后護(hù)理需求4 個(gè)方面?！吨改稀犯戒洶琍ur?nell 文化能力模型、文化評(píng)估工具、伊斯蘭教與造口術(shù)、造口患者的權(quán)益、術(shù)前腹部造口定位總結(jié)、旅行卡等實(shí)用信息及工具，可作為患者教育資源。術(shù)語和定義表羅列了117 個(gè)造口相關(guān)術(shù)語和定義，有助于參與造口護(hù)理的專業(yè)人員使用標(biāo)準(zhǔn)常用術(shù)語為造口患者提供護(hù)理服務(wù)。

1.2 適用范圍及目標(biāo)人群《指南》主要關(guān)注需要接受造口手術(shù)的成年人，且在編寫時(shí)盡量避免了因措辭或設(shè)計(jì)復(fù)雜性造成的使用障礙，適用于不同國(guó)家、地區(qū)各種護(hù)理環(huán)境下接受護(hù)理服務(wù)的所有造口人士?！吨改稀分械耐扑]意見和執(zhí)行注意事項(xiàng)是關(guān)于臨床實(shí)踐的一般指南，應(yīng)由具備相關(guān)資格的醫(yī)療專業(yè)人員實(shí)施?！吨改稀分兴傅尼t(yī)療專業(yè)人員特指ET、造口護(hù)士或臨床醫(yī)師?！吨改稀分邪蚍秶鷥?nèi)造口患者護(hù)理有關(guān)的文化、宗教和/或種族資料，可幫助護(hù)理人員結(jié)合相關(guān)因素制訂護(hù)理計(jì)劃。

1.3 制定方法指南編寫組成員以造口、生活質(zhì)量、宗教等36 個(gè)詞作為檢索詞，在MEDLINE、CINAHL 和Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫中檢索了2013 年5 月至2019年12 月期間發(fā)表的與造口、造口護(hù)理以及ET/造口護(hù)士/臨床醫(yī)師相關(guān)的英文文獻(xiàn)，共納入經(jīng)同行評(píng)議的文獻(xiàn)340 余篇。《指南》對(duì)2014 版指南中涉及的證據(jù)等級(jí)（levels of evidence，LOE）和證據(jù)強(qiáng)度（strength of evi?dence，SOE）分級(jí)方法[3]進(jìn)行了審核修訂，并對(duì)分級(jí)和定義進(jìn)行了修改。LOE分為Ⅰ至Ⅴ級(jí)，Ⅰ級(jí)最高，包含隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或系統(tǒng)綜述；Ⅴ級(jí)最低，包含國(guó)家認(rèn)可的專家意見。且為了細(xì)化經(jīng)審查證據(jù)的分級(jí)，將SOE 等級(jí)在原來A、B、C 分級(jí)的基礎(chǔ)上增加了A-、B+和B-級(jí)別。如文獻(xiàn)的級(jí)別在兩級(jí)之間，則被評(píng)為+或-級(jí)。

1.4 重要性及意義臨床實(shí)踐指南是良好臨床護(hù)理實(shí)踐不可或缺的組成部分，可為患者、臨床醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供健康管理的循證實(shí)踐指導(dǎo)。采用臨床實(shí)踐指南可減少臨床實(shí)踐中的差異，減少不良臨床事件，降低醫(yī)療成本，改善患者恢復(fù)情況。相關(guān)指南均需定期進(jìn)行證據(jù)時(shí)限性審查。WCET 綜合考慮組織限制條件，以及國(guó)際成員的文化、宗教和社會(huì)因素等，預(yù)計(jì)將在6年后對(duì)當(dāng)前指南進(jìn)行再審查。

2 《指南》推薦意見及證據(jù)評(píng)估

該版指南提供了可用于指導(dǎo)ET 實(shí)踐和造口護(hù)理的15 項(xiàng)推薦意見（詳見表1），包括護(hù)士教育和實(shí)踐范圍、整體護(hù)理方法、術(shù)前護(hù)理需求和術(shù)后護(hù)理需求4 個(gè)方面，并逐條解釋了推薦意見的基本原理和證據(jù)支持說明。

表1 2020版WCET國(guó)際造口指南推薦意見

2.1 護(hù)士教育和實(shí)踐范圍該部分為2020 版指南的新增內(nèi)容，包括4 條推薦意見，涉及造口護(hù)理人員的專業(yè)培訓(xùn)、基于能力的培訓(xùn)課程、持續(xù)的專業(yè)發(fā)展及法律框架4個(gè)方面。

2.1.1 進(jìn)行造口護(hù)理的人員需接受相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)不同類型造口手術(shù)患者及其家人會(huì)有一些特定的需求，而這些需求往往是超出護(hù)士常規(guī)培訓(xùn)范圍的。為了滿足患者的需求，護(hù)士需要了解什么情況下需接受造口手術(shù)、造口手術(shù)的程序、造口類型及造口護(hù)理（如造口袋、皮膚屏障、附件裝置等造口封閉設(shè)備，相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與管理、患者營(yíng)養(yǎng)等）。專業(yè)的造口護(hù)理可以幫助患者更好地應(yīng)對(duì)造口術(shù)后的生活，提升其生活質(zhì)量。

2.1.2 專業(yè)培訓(xùn)應(yīng)包括以勝任力為基礎(chǔ)的課程《指南》指出，WCET 的一些培訓(xùn)項(xiàng)目清單及美國(guó)傷口造口失禁護(hù)理（Wound Ostomy and Continence Nurses,WOCN）協(xié)會(huì)于2018 年發(fā)布的造口、傷口、失禁護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)均可作為開發(fā)造口護(hù)理教育課程的藍(lán)本。相關(guān)課程除造口相關(guān)內(nèi)容外，還涉及護(hù)士核心領(lǐng)導(dǎo)力技能（如教學(xué)、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、溝通及管理）等。此外，讓學(xué)員對(duì)造口用具進(jìn)行模擬體驗(yàn)、專業(yè)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)分享、了解國(guó)內(nèi)外相關(guān)科研項(xiàng)目等都是可采用的教育方法?；趧偃瘟Φ脑炜谧o(hù)理課程培訓(xùn)可為護(hù)士提供一份技能和知識(shí)清單，以證明其通過教育項(xiàng)目獲得了必要的信息、技能和專業(yè)行為，可為造口患者提供安全、恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理。

2.1.3 相關(guān)人員應(yīng)通過持續(xù)專業(yè)發(fā)展保持知識(shí)、技能和勝任力水平護(hù)理工作需要為有不同需求的患者提供復(fù)雜、多樣化的護(hù)理[4]，且相關(guān)證據(jù)和實(shí)踐也在不斷更新。這都需要護(hù)士終身學(xué)習(xí)，以不斷尋求職業(yè)發(fā)展，掌握最新造口專業(yè)知識(shí)和技能。

2.1.4 臨床實(shí)踐須符合所在國(guó)家及地區(qū)的法律框架《指南》強(qiáng)調(diào)，造口相關(guān)臨床實(shí)踐需符合從業(yè)者所在國(guó)家及地區(qū)的法規(guī)，采用或修訂基于（地區(qū)/國(guó)家/國(guó)際）證據(jù)的循證實(shí)踐指南。造口護(hù)理專業(yè)組織、其他專業(yè)護(hù)理學(xué)術(shù)組織等也可制訂相關(guān)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、指南和共識(shí)聲明，以針對(duì)造口護(hù)理實(shí)踐提出指導(dǎo)。高質(zhì)量綜述、最佳實(shí)踐指南、專家共識(shí)等文獻(xiàn)都可為造口?？谱o(hù)士的日常實(shí)踐提供強(qiáng)有力的證據(jù)和參考。為了縮短將新知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐所需的時(shí)間，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)遵循將科學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的原則。

2.2 整體護(hù)理方法整體護(hù)理部分包括3 條推薦意見，涉及與個(gè)人、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生保健系統(tǒng)因素相關(guān)的共同參與性護(hù)理規(guī)劃，文化和宗教信仰，與生活質(zhì)量、身體形象和性行為相關(guān)的共同參與性護(hù)理計(jì)劃3個(gè)方面，證據(jù)強(qiáng)度均為A 級(jí)。整體護(hù)理是以治愈整體人為目標(biāo)的護(hù)理實(shí)踐[5]，護(hù)士需意識(shí)到并解決患者的生理、心理、社會(huì)、發(fā)展、精神和文化需求。整體護(hù)理包括多種方法，如藥物治療、教育、溝通、自助及補(bǔ)充治療等。Purnell 模型提供了相關(guān)指南，可幫助護(hù)士為造口患者規(guī)劃并提供滿足其文化需求的護(hù)理服務(wù)[6]。對(duì)于情況比較復(fù)雜（如有多個(gè)造口）的患者而言，采用整體護(hù)理的方法更為重要。文化和宗教對(duì)患者飲食習(xí)慣和造口護(hù)理實(shí)踐都會(huì)產(chǎn)生影響?！吨改稀妨信e了猶太教、伊斯蘭教、印度教、錫克教、中國(guó)文化及個(gè)人價(jià)值對(duì)造口患者及造口護(hù)理的影響。如中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為食物、藥物和疾病具有寒、熱特性，且認(rèn)為身體、思想和精神是一個(gè)整體，陰陽須保持平衡；猶太人禁止食用豬肉或明膠之類的食物；穆斯林患者不食用任何含有豬肉的產(chǎn)品，且他們認(rèn)為右手用于清潔活動(dòng)（如與人打招呼、吃飯等），而左手用于臟的活動(dòng)（如更換造口袋），可建議其使用手套進(jìn)行造口護(hù)理等。衛(wèi)生保健人員需了解不同的宗教和文化，以便能提供滿足不同造口患者需求的護(hù)理?！吨改稀分赋?，造口對(duì)患者及其伴侶的性生活質(zhì)量和夫妻親密關(guān)系都會(huì)產(chǎn)生影響。如造口及手術(shù)相關(guān)的尿失禁、大便失禁、男性勃起功能障礙等問題都會(huì)對(duì)患者及其家庭產(chǎn)生困擾。專業(yè)人員應(yīng)考慮與造口患者及其家庭成員共同參與討論有關(guān)生活質(zhì)量、身體形象及性行為的問題，以了解促進(jìn)或阻礙患者適應(yīng)造口的相關(guān)因素。

2.3 術(shù)前護(hù)理需求該部分4條推薦意見涉及（誰、什么時(shí)候進(jìn)行）造口定位、上腹部的造口部位、影響造口位置的患者個(gè)體特征及術(shù)前教育主題4 個(gè)方面。《指南》指出，對(duì)于擇期手術(shù)及可能的非擇期手術(shù)，術(shù)前應(yīng)由熟練的ET、造口護(hù)士或臨床醫(yī)師進(jìn)行造口部位標(biāo)記?！吨改稀方Y(jié)合文獻(xiàn)說明了造口部位標(biāo)記與并發(fā)癥的關(guān)系，即接受過造口術(shù)前定位的患者，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較未進(jìn)行術(shù)前定位的患者更低。應(yīng)通過教育培訓(xùn)護(hù)士及相關(guān)衛(wèi)生保健人員等措施，增加有造口定位資質(zhì)人員的數(shù)量，使更多患者有機(jī)會(huì)獲得造口術(shù)前教育和定位。恰當(dāng)?shù)脑炜谖恢每墒够颊攉@得更高的生活質(zhì)量評(píng)分，而造口位置不當(dāng)則會(huì)影響患者的性生活、身體機(jī)能和角色功能等。為了確定正確的造口位置，需在不同姿勢(shì)體位（躺、坐、彎腰、站立）下對(duì)患者腹部進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，造口定位時(shí)還應(yīng)考慮患者的職業(yè)、日常狀態(tài)（如坐輪椅、系腰帶）、疾病情況（如需多個(gè)造口）、腹部特征（如肥胖、瘢痕、皮膚褶皺多）、文化和宗教信仰（如穆斯林患者每天要進(jìn)行5 次跪地禱告）及活動(dòng)情況等進(jìn)行個(gè)性化的選擇，以最大程度減少造口周圍并發(fā)癥?！吨改稀诽峒傲硕喾N造口部位定位標(biāo)記的程序及方法，如造口定位法包括快捷定位法（用剪刀手柄置于臍部邊緣側(cè)面、位于髂前上棘與臍連線之間）及三角定位法?！吨改稀分赋?，有文獻(xiàn)表明，快捷定位法效果不佳，推薦采用三角定位法的造口定位流程。三角定位法，即將肚臍、髂嵴（髂前上棘）和恥骨連成一個(gè)三角形，以三條邊中線的相交點(diǎn)作為造口位置[7]。

2.4 術(shù)后護(hù)理需求該部分包括4 方面的建議：造口周圍皮膚評(píng)估工具、造口屏障和密封裝置、常見造口及造口周圍并發(fā)癥的識(shí)別、護(hù)理計(jì)劃。

2.4.1 造口周圍皮膚評(píng)估造口周圍皮膚是指造口周圍3～4 英寸（約10 cm）范圍內(nèi)造口袋底盤和任何輔助固定膠帶所覆蓋的皮膚。皮膚的完整性對(duì)于造口護(hù)理產(chǎn)品的安全性、患者的身心健康和自我管理至關(guān)重要?！吨改稀分赋觯褂媒?jīng)驗(yàn)證的評(píng)估工具有助于確定造口周圍皮膚的狀態(tài)、評(píng)估并發(fā)癥的治療效果，也便于醫(yī)療專業(yè)人員之間交流。常用的評(píng)估工具包括Borglund 等于1988 年創(chuàng)建的造口周圍皮膚分類工具（Classifica?tion of Peristomal Skin，CPS）、造口術(shù)皮膚評(píng)估工具（Os?tomy Skin Tool，OST）[8]，Bosio 等于2007 年研發(fā)的造口周圍皮膚疾病分類量表（Studio Alterazioni Cutanee Sto?mali,SACS）[9-10]、造口周圍損傷量表（Peristomal Lesion Scale，PLS）[11]、標(biāo)準(zhǔn)造口算法（Standardized Ostomy Al?gorithm，OA）[12]等。對(duì)于造口周圍皮膚的評(píng)估，目前尚沒有一種普遍認(rèn)可的工具。因此，評(píng)估者需要在具體臨床環(huán)境中評(píng)估各種工具的適用性、可用性和適應(yīng)性，結(jié)合臨床判斷選擇與使用。

2.4.2 造口屏障和密封裝置的選擇《指南》指出，應(yīng)使用合適的造口產(chǎn)品來收集排泄物，以達(dá)到減少滲漏、預(yù)防造口周圍皮膚并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量的目的；且可以借助工具來選擇和應(yīng)用相關(guān)產(chǎn)品?！吨改稀方ㄗh造口患者在可能的情況下應(yīng)征詢ET/造口護(hù)士/臨床醫(yī)師的建議，在他們的幫助下選擇合適的造口產(chǎn)品。世界各地的造口產(chǎn)品及相關(guān)配件存在較大差別，但無論哪種產(chǎn)品，都應(yīng)能夠有效收集排泄物，并建立皮膚保護(hù)屏障。造口產(chǎn)品的選擇需考慮患者健康狀況、腹部解剖特征、生活質(zhì)量，以及物理環(huán)境、社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)等因素。

2.4.3 常見造口與造口周圍并發(fā)癥的識(shí)別及相關(guān)護(hù)理計(jì)劃《指南》指出，造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率差異較大，從6%到85%不等，多數(shù)造口患者都會(huì)經(jīng)歷一種或多種并發(fā)癥。造口周圍皮膚并發(fā)癥包括刺激性皮炎、過敏性皮炎、機(jī)械性損傷、由疾病或感染引起的并發(fā)癥等[13-14]。導(dǎo)致造口周圍皮膚并發(fā)癥的常見原因包括滲漏、未進(jìn)行術(shù)前定位、造口形態(tài)不佳、造口黏膜高度、肥胖、造口袋不合適或使用時(shí)間超過5 d、缺乏術(shù)前和術(shù)后教育等。造口術(shù)中外科技術(shù)的使用、造口的高度和大小等，均可能是導(dǎo)致造口滲漏、回縮、脫垂等并發(fā)癥的原因?！吨改稀分赋觯颊?、家屬及專業(yè)醫(yī)護(hù)人員需能夠識(shí)別、預(yù)防及管理造口相關(guān)并發(fā)癥。在康復(fù)護(hù)理計(jì)劃方面，預(yù)見性的術(shù)前及術(shù)后健康教育、針對(duì)出院造口患者的短期和長(zhǎng)期隨訪等均是可行的措施。另外，專業(yè)的家庭造口護(hù)理服務(wù)及遠(yuǎn)程醫(yī)療等均是公認(rèn)的、可改善患者預(yù)后的有效方法。

3 新舊版指南比較

2020版指南在2014版基礎(chǔ)上進(jìn)行了大幅度更新。與2014 版相比，《指南》的推薦意見由9 條增加至15條；同行評(píng)議由30 名專家評(píng)議優(yōu)化為104 名專家個(gè)人評(píng)議+22 個(gè)機(jī)構(gòu)審閱，其中也包括了中國(guó)的12 名專家和2 所機(jī)構(gòu)；提供文化、宗教和社會(huì)因素的WCET 成員國(guó)由10個(gè)增至22個(gè)；參考文獻(xiàn)從122篇增至340篇；指南的篇幅由66頁增至188頁。新增內(nèi)容主要包括推薦意見“教育和實(shí)踐范圍”及其所涉及的4 個(gè)方面，強(qiáng)調(diào)了護(hù)士需要接受造口護(hù)理專業(yè)教育。同時(shí)，《指南》更加強(qiáng)調(diào)尊重患者，要認(rèn)識(shí)到患者之間的不同，以滿足其不同的需求。關(guān)于術(shù)前和術(shù)后護(hù)理需求的推薦意見，兩版指南基本相同，新版指南對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了一定拓展。為了推進(jìn)指南的應(yīng)用與執(zhí)行，使造口患者、醫(yī)療專業(yè)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)受益，新版指南增加了關(guān)于“指南實(shí)施”的內(nèi)容，提供了指南實(shí)施的相關(guān)信息，以利于指南的推廣使用。該部分建議可采用視聽、電子、在線或網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)放教育材料，并通過提供一對(duì)一指導(dǎo)、召開研討會(huì)或講座等多種途徑，向相關(guān)人員開展教育，以確保指南的規(guī)范執(zhí)行。

4 小結(jié)

造口手術(shù)是很多結(jié)直腸癌及膀胱癌患者的重要治療手段。無論是腸造口患者還是泌尿造口患者都會(huì)面臨無法控制排糞或排尿的問題，需使用造口用品收集糞便或尿液。WCET 于2020 年12 月發(fā)布的《指南》提供了涵蓋4 個(gè)方面的15 條推薦意見，旨在為即將進(jìn)行或已經(jīng)進(jìn)行造口手術(shù)的患者提供循證護(hù)理建議。但由于不同國(guó)家和地區(qū)在文化、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生政策等方面存在一定的差異，具體情況與指南所述不盡相同。因此，在指南執(zhí)行過程中，需結(jié)合本國(guó)或本地區(qū)的實(shí)際情況開展。