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溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院小兒泌尿外科、溫州市兒童泌尿生殖系統(tǒng)疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,溫州 325000
患兒女,10 歲,首次以“生長發(fā)育遲緩”于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院兒童內(nèi)分泌遺傳代謝科就診,被確診為“特納綜合征”,予生長激素治療,未予雌激素替代治療。 隨訪期間發(fā)現(xiàn)雄激素水平較前升高,遂至本院小兒外科就診,行腹腔鏡下性腺探查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)兩側(cè)條索狀性腺,大小約2.5 cm×0.3 cm,子宮未發(fā)育,遂行腹腔鏡下雙側(cè)條索狀性腺切除術(shù)及輸卵管切除術(shù),手術(shù)過程順利,術(shù)中所見如圖1,術(shù)后組織病理學(xué)提示左側(cè)卵巢存在腫瘤性病變(圖2)。 術(shù)后隨訪患兒無特殊不適,雄激素水平正常,繼續(xù)予生長激素治療。
圖1 Turner 綜合征患兒術(shù)中圖片 1A:左側(cè)條索狀卵巢;1B:子宮;1C:右側(cè)條索狀卵巢 圖2 Turner 綜合征患兒腫瘤鏡下觀(HE 染色,×200) 2A.腫瘤細(xì)胞及多灶性鈣化;2B:Leydig 細(xì)胞巢Fig.1 Intraoperative views Fig.2 Microscopic view of tumor
染色體檢查為45,X/45,X, +mar(35/5);存在SRY 基因,但未檢測到該基因的致病突變;生殖激素檢測結(jié)果(2017年1 月16 日):促黃體生成素1.09 mIU/mL,促卵泡生成素9.86 mIU/mL,泌乳素39.95 ng/mL,雌二醇<10 pg/mL,睪酮<0.08 ng/mL,脫氫表雄酮15.40 μg/dL;生殖激素復(fù)查(2019年12 月27 日檢測結(jié)果):促黃體生成素11.21 mIU/mL,促卵泡生成素67.34 mIU/mL,泌乳素10.74 ng/mL,雌二醇<10 pg/mL,睪酮<0.13 ng/mL,脫氫表雄酮164.90 μg/dL;脊柱X 線平片提示脊柱輕度左側(cè)彎改變;泌尿系B 超提示馬蹄腎,左腎集合系統(tǒng)分離;子宮附件B 超提示幼稚型子宮(子宮卵巢偏?。?。 病理檢查結(jié)果:左卵巢條索組織,結(jié)合免疫組化,伴有環(huán)狀小管的性索腫瘤以及早期病變形成,間質(zhì)可見Leydig 細(xì)胞巢和多灶性鈣化(圖2);免疫組化:α-Inhibin( +); CD56( +); CD99( +); CK( +); CR( +); EMA( -); PLAP( +); S-100( +)。
討論 TS 是常見的染色體異常疾病之一,發(fā)病率為1/2 500 ~1/2 000,50%~60%的TS 患兒核型為45,X,6%~9%的TS 患兒染色體存在正?;虿糠秩笔У腨 染色體或Y 衍生的標(biāo)記染色體[1-2]。 本例患兒染色體核型為45,X/45,X, +mar(35/5),身材矮小、性腺發(fā)育不良、馬蹄腎、脊柱側(cè)彎等臨床體征均符合TS 的診斷。
一、Y 染色體或Y 染色體源性物質(zhì)
TS 發(fā)病率低,但具有高惡變風(fēng)險,而Y 染色體或Y 染色體源性物質(zhì)的存在顯著增加了患兒發(fā)生性腺惡性腫瘤的風(fēng)險[1]。 Y 染色體作用于細(xì)胞增殖分化、細(xì)胞周期的調(diào)控復(fù)制過程,致使發(fā)育不良的性腺轉(zhuǎn)化為腫瘤[3]。 但目前臨床上只對有男性化體征,含有標(biāo)記染色體或環(huán)狀染色體的TS 患兒進(jìn)行Y 染色體篩查[4]。 Y 染色體可以通過聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)檢測,而PCR 是一項高度敏感、成本低且易于執(zhí)行的技術(shù),結(jié)合Y 染色體與惡性腫瘤的高相關(guān)性,可以考慮對TS 患兒常規(guī)進(jìn)行Y 染色體序列篩查,但此觀點(diǎn)仍存在爭議,國外有研究表明,常規(guī)PCR 對篩查TS綜合征患兒性腺腫瘤高危個體的意義不大[5-6]。
二、患兒雄激素水平
雄激素主要由睪丸合成與分泌,卵巢和腎上腺可少量分泌。 對于TS 綜合征患兒,在排除腎上腺疾病后,過量的雄激素可能來自于性腺。 睪酮是雄激素生物合成的最終產(chǎn)物,而Leydig 細(xì)胞是雄激素的主要來源[7]。 如果女性體內(nèi)雄激素分泌過多,卵巢功能會受到抑制,甚至?xí)霈F(xiàn)男性化表現(xiàn)。本例卵巢組織病理學(xué)提示存在Leydig 細(xì)胞巢,患兒雄激素水平的異常升高可能與性腺中的Leydig 細(xì)胞巢相關(guān)。
三、預(yù)防性性腺切除
國內(nèi)外診療共識均建議對這類腫瘤高風(fēng)險TS 患兒進(jìn)行預(yù)防性性腺切除[8]。 當(dāng)然也有部分患兒要求保守治療,對于拒絕或決定推遲行性腺切除術(shù)的患兒,其病情監(jiān)測是一項挑戰(zhàn)。 影像學(xué)檢查對于早期病變敏感性不高,且受成像設(shè)備精確性和放射科醫(yī)生技術(shù)的影響。 雖然腫瘤標(biāo)記物已被用于診斷和跟蹤一些生殖細(xì)胞腫瘤,有學(xué)者認(rèn)為血清AFP 可作為良惡性腫瘤的鑒別及評估手術(shù)療效的臨床指標(biāo),但如何使用腫瘤標(biāo)記物篩查TS 患兒的早期病變尚需要進(jìn)一步研究[9]。
四、總結(jié)
TS 患兒的男性化與性腺母細(xì)胞瘤、Y 染色體物質(zhì)有很強(qiáng)的相關(guān)性[10]。 Y 染色體或Y 染色體源性基因可顯著增加TS患兒性腺腫瘤的發(fā)生率。 對于出現(xiàn)雄性化體征,含有標(biāo)記染色體或環(huán)狀染色體的TS 患兒,Y 染色體基因的篩查非常必要,若檢測結(jié)果為陽性,則建議行預(yù)防性性腺切除。
利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突
作者貢獻(xiàn)聲明 文獻(xiàn)檢索為周偉中、錢為特,論文討論分析為潘慰吾、陳聰?shù)?/p>