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溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院小兒泌尿外科、溫州市兒童泌尿生殖系統(tǒng)疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，溫州 325000

患兒女，10 歲，首次以“生長發(fā)育遲緩”于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院兒童內(nèi)分泌遺傳代謝科就診，被確診為“特納綜合征”，予生長激素治療，未予雌激素替代治療。 隨訪期間發(fā)現(xiàn)雄激素水平較前升高，遂至本院小兒外科就診，行腹腔鏡下性腺探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)兩側(cè)條索狀性腺，大小約2.5 cm×0.3 cm，子宮未發(fā)育，遂行腹腔鏡下雙側(cè)條索狀性腺切除術(shù)及輸卵管切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中所見如圖1，術(shù)后組織病理學(xué)提示左側(cè)卵巢存在腫瘤性病變（圖2）。 術(shù)后隨訪患兒無特殊不適，雄激素水平正常，繼續(xù)予生長激素治療。

圖1 Turner 綜合征患兒術(shù)中圖片 1A：左側(cè)條索狀卵巢；1B：子宮；1C：右側(cè)條索狀卵巢 圖2 Turner 綜合征患兒腫瘤鏡下觀（HE 染色，×200） 2A.腫瘤細(xì)胞及多灶性鈣化；2B：Leydig 細(xì)胞巢Fig.1 Intraoperative views Fig.2 Microscopic view of tumor

染色體檢查為45，X／45，X， ＋mar（35／5）；存在SRY 基因，但未檢測到該基因的致病突變；生殖激素檢測結(jié)果（2017年1 月16 日）：促黃體生成素1.09 mIU／mL，促卵泡生成素9.86 mIU／mL，泌乳素39.95 ng／mL，雌二醇＜10 pg／mL，睪酮＜0.08 ng／mL，脫氫表雄酮15.40 μg／dL；生殖激素復(fù)查（2019年12 月27 日檢測結(jié)果）：促黃體生成素11.21 mIU／mL，促卵泡生成素67.34 mIU／mL，泌乳素10.74 ng／mL，雌二醇＜10 pg／mL，睪酮＜0.13 ng／mL，脫氫表雄酮164.90 μg／dL；脊柱X 線平片提示脊柱輕度左側(cè)彎改變；泌尿系B 超提示馬蹄腎，左腎集合系統(tǒng)分離；子宮附件B 超提示幼稚型子宮（子宮卵巢偏?。?。 病理檢查結(jié)果：左卵巢條索組織，結(jié)合免疫組化，伴有環(huán)狀小管的性索腫瘤以及早期病變形成，間質(zhì)可見Leydig 細(xì)胞巢和多灶性鈣化（圖2）；免疫組化：α-Inhibin（ ＋）； CD56（ ＋）； CD99（ ＋）； CK（ ＋）； CR（ ＋）； EMA（ -）； PLAP（ ＋）； S-100（ ＋）。

討論 TS 是常見的染色體異常疾病之一，發(fā)病率為1／2 500 ～1／2 000，50%～60%的TS 患兒核型為45，X，6%～9%的TS 患兒染色體存在正?；虿糠秩笔У腨 染色體或Y 衍生的標(biāo)記染色體［1-2］。 本例患兒染色體核型為45，X／45，X， ＋mar（35／5），身材矮小、性腺發(fā)育不良、馬蹄腎、脊柱側(cè)彎等臨床體征均符合TS 的診斷。

一、Y 染色體或Y 染色體源性物質(zhì)

TS 發(fā)病率低，但具有高惡變風(fēng)險，而Y 染色體或Y 染色體源性物質(zhì)的存在顯著增加了患兒發(fā)生性腺惡性腫瘤的風(fēng)險［1］。 Y 染色體作用于細(xì)胞增殖分化、細(xì)胞周期的調(diào)控復(fù)制過程，致使發(fā)育不良的性腺轉(zhuǎn)化為腫瘤［3］。 但目前臨床上只對有男性化體征，含有標(biāo)記染色體或環(huán)狀染色體的TS 患兒進(jìn)行Y 染色體篩查［4］。 Y 染色體可以通過聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測，而PCR 是一項高度敏感、成本低且易于執(zhí)行的技術(shù)，結(jié)合Y 染色體與惡性腫瘤的高相關(guān)性，可以考慮對TS 患兒常規(guī)進(jìn)行Y 染色體序列篩查，但此觀點(diǎn)仍存在爭議，國外有研究表明，常規(guī)PCR 對篩查TS綜合征患兒性腺腫瘤高危個體的意義不大［5-6］。

二、患兒雄激素水平

雄激素主要由睪丸合成與分泌，卵巢和腎上腺可少量分泌。 對于TS 綜合征患兒，在排除腎上腺疾病后，過量的雄激素可能來自于性腺。 睪酮是雄激素生物合成的最終產(chǎn)物，而Leydig 細(xì)胞是雄激素的主要來源［7］。 如果女性體內(nèi)雄激素分泌過多，卵巢功能會受到抑制，甚至?xí)霈F(xiàn)男性化表現(xiàn)。本例卵巢組織病理學(xué)提示存在Leydig 細(xì)胞巢，患兒雄激素水平的異常升高可能與性腺中的Leydig 細(xì)胞巢相關(guān)。

三、預(yù)防性性腺切除

國內(nèi)外診療共識均建議對這類腫瘤高風(fēng)險TS 患兒進(jìn)行預(yù)防性性腺切除［8］。 當(dāng)然也有部分患兒要求保守治療，對于拒絕或決定推遲行性腺切除術(shù)的患兒，其病情監(jiān)測是一項挑戰(zhàn)。 影像學(xué)檢查對于早期病變敏感性不高，且受成像設(shè)備精確性和放射科醫(yī)生技術(shù)的影響。 雖然腫瘤標(biāo)記物已被用于診斷和跟蹤一些生殖細(xì)胞腫瘤，有學(xué)者認(rèn)為血清AFP 可作為良惡性腫瘤的鑒別及評估手術(shù)療效的臨床指標(biāo)，但如何使用腫瘤標(biāo)記物篩查TS 患兒的早期病變尚需要進(jìn)一步研究［9］。

四、總結(jié)

TS 患兒的男性化與性腺母細(xì)胞瘤、Y 染色體物質(zhì)有很強(qiáng)的相關(guān)性［10］。 Y 染色體或Y 染色體源性基因可顯著增加TS患兒性腺腫瘤的發(fā)生率。 對于出現(xiàn)雄性化體征，含有標(biāo)記染色體或環(huán)狀染色體的TS 患兒，Y 染色體基因的篩查非常必要，若檢測結(jié)果為陽性，則建議行預(yù)防性性腺切除。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 文獻(xiàn)檢索為周偉中、錢為特，論文討論分析為潘慰吾、陳聰?shù)?/p>