王艷君 孔艷霞 全雪麗 原艷麗 段勇濤 王風(fēng) 王潔

1 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院河南省兒童醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室，鄭州 450000；2 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院小兒血液腫瘤科，鄭州 450000

大咯血是呼吸系統(tǒng)的急危重癥，發(fā)病率低，在所有咯血患者中占比5%左右，兒童更為罕見(jiàn)［1］。大咯血起病急，出血部位和出血原因難以及時(shí)明確，給診斷和治療帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)，病死率為6.5%～38%［2-4］。 傳統(tǒng)治療手段包括纖維支氣管鏡檢查、支氣管動(dòng)脈栓塞、手術(shù)等。 少數(shù)情況下大咯血患兒病情危急，體外膜肺氧合技術(shù)（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可為其救治提供新的手段。 然而，在全世界范圍內(nèi)，ECMO 在咯血病例（尤其是兒童大咯血病例）中的應(yīng)用很少，國(guó)內(nèi)尚無(wú)ECMO 治療兒童大咯血的報(bào)道。 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院／河南省兒童醫(yī)院利用ECMO 技術(shù)成功救治1 例11 歲大咯血患兒，現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外關(guān)于ECMO 治療兒童大咯血的文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高此類患者的救治效果和生存率。

病例資料

一、病例介紹

患兒男，11 歲，因“咳嗽4 d、間斷咯血2 d、機(jī)械通氣19 h”入院。 病初為輕咳，后出現(xiàn)暗紅色血痰，量少。 外院胸片及血常規(guī)檢查無(wú)異常。 病初自行口服云南白藥，咯血進(jìn)行性加重，遂住院，予吸氧、頭孢美唑、氨甲環(huán)酸等對(duì)癥治療，期間行纖維支氣管鏡檢查，因咯血量大而無(wú)法探查。 入院前19 h 咯血后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）低，予氣管插管。 病程中出現(xiàn)發(fā)熱1 次，熱峰38.1℃，無(wú)明確異物嗆咳史。 患兒6 歲之后有反復(fù)鼻衄病史，每年約3 ～4 次。 查體：體溫37.6℃，脈搏117 次／min，呼吸34 次／min，血壓101／52 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），SpO288%。 嗜睡，口周發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，右中下肺呼吸音低，聞及少量痰鳴音。 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對(duì)光反射遲鈍。 外院CT 提示雙肺炎癥。 心臟彩超無(wú)異常。 入院診斷：咯血原因待查，急性呼吸衰竭。 入院查胸片提示右肺炎癥，右肺實(shí)變、肺不張。 血常規(guī)提示血紅蛋白88 g／L。 肝腎功能、凝血及感染指標(biāo)無(wú)異常。 血?dú)夥治鎏崾荆何鯘舛?0. 0%，酸堿度7. 256，二氧化碳分壓44.1 mmHg，氧分壓73.5 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余-7.5 mmol／L，實(shí)際堿剩余-6.9 mmol／L。 予止血、抗感染，機(jī)械通氣采取壓控模式：吸氧濃度1.0 ，呼吸頻率30 次／min；呼氣末正壓15 cmH2O，氣道峰壓29 cmH2O。 患兒口鼻腔及氣管插管內(nèi)可見(jiàn)大量鮮血，SpO2下降至70%，心率170 次／min 左右，在反復(fù)擴(kuò)容及大劑量腎上腺素、去甲腎上腺素維持下BP 140／35 mmHg，吸氧量100.0%，二氧化碳分壓51.9 mmHg，氧分壓42.9 mmHg，OI 指數(shù)46.6。

于入院19 h 后行ECMO 治療，采取靜脈-靜脈（V-V）模式，右側(cè)頸內(nèi)靜脈17 Fr；右側(cè)股靜脈19 Fr。ECMO 參數(shù)：轉(zhuǎn)速2 465 轉(zhuǎn)／分，流量3.33 L／min；氧濃度1.0，氣流量2 L／min。 上機(jī)20 h 后行肺部CTA檢查，未見(jiàn)異常血管畸形，進(jìn)一步行纖維支氣管鏡治療，并于上機(jī)48 h 行血管造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺畸形（圖1），行封堵治療后患兒肺部未再出血。 術(shù)后因呼吸衰竭無(wú)法停機(jī)，反復(fù)行硬性支氣管鏡及纖維支氣管鏡治療，于上機(jī)第7 天撤ECMO。 轉(zhuǎn)機(jī)期間予小劑量肝素［1 ～10 U／（kg·h）］抗凝，每3 ～6 h 復(fù)查ACT、凝血功能，維持ACT 140～180 s，APTT 40 ～80 s。 轉(zhuǎn)機(jī)期間共輸注懸浮紅細(xì)胞630 mL，轉(zhuǎn)機(jī)第3 天SpO294%～96%，ECMO 膜前與膜后管道中血液顏色相近，膜后血?dú)庋醴謮航档椭?3.8 mmHg，凝血全套檢查中D-二聚體升高至8.78 mg／L，考慮氧合器內(nèi)血栓可能，予更換氧合器及管道，后血?dú)庵笜?biāo)好轉(zhuǎn)。 撤離ECMO 6 h 后順利撤除呼吸機(jī)，次日轉(zhuǎn)心內(nèi)科普通病房。 出院后隨訪3 年無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，咯血無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 1 例支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺畸形患兒DSA 檢查，見(jiàn)支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺破裂出血Fig.1 DSA examination revealed bronchial artery-pulmonary artery fistula rupture and hemorrhage

二、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“massive hemoptysis；extracorporeal membrane oxygenation”或“hemoptysis；ECMO”為檢索詞檢索PubMed、SCI、Embase 數(shù)據(jù)庫(kù)，以“大咯血，體外膜肺氧合”為檢索詞，檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)，檢索時(shí)間截至2021 年6月，排除成人病例及重復(fù)文獻(xiàn)等，共檢索到6 篇描述兒童肺部大咯血應(yīng)用ECMO 治療的文獻(xiàn)（表1）。 國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)兒童大咯血應(yīng)用ECMO 治療的相關(guān)報(bào)道。對(duì)檢索到的6 篇文獻(xiàn)中13 例患兒結(jié)合本文報(bào)道1例共14 例進(jìn)行匯總分析。 本例為男性，11 歲，以咳嗽、咯血為主要癥狀，咯血原因?yàn)橹夤軇?dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺破裂，予以動(dòng)脈栓塞治療。 ECMO 上機(jī)時(shí)間7 d，上機(jī)期間給予肝素抗凝，ACT 維持在140 ～180 s。14 例中，男6 例，女8 例，年齡35 d 至15 歲，平均年齡8.9 歲。 病因包括：膿毒血癥2 例，自身免疫性疾病8 例，真菌感染1 例，血管畸形2 例，肺含鐵血黃素沉積癥1 例，均因大咯血、呼吸衰竭而行ECMO治療。 平均上機(jī)時(shí)間約6.4 d。 1 例因心臟驟停行V-A 模式；13 例行V-V 模式；2 例因運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，由V-V 模式改為VV-A 模式。 抗凝管理：13 例應(yīng)用肝素抗凝，1 例未提及是否抗凝；止血治療：應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血1 例，未用止血藥11例，另外2 例未明確指出是否應(yīng)用止血藥。 手術(shù)治療4 例，其中肺葉切除術(shù)2 例，血管內(nèi)支架置入＋病變血管栓塞治療1 例，血管栓塞治療1 例；10 例未行手術(shù)治療。 14 例患兒ECMO 運(yùn)行中未見(jiàn)出血增加。

表1 兒童大咯血采取ECMO 治療的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及預(yù)后匯總Table 1 Summary of clinical and prognostic data of patients with massive hemoptysis in literature reports

討 論

咯血在臨床中發(fā)病率不高，新生兒患病率在1‰～4‰，主要發(fā)生于早產(chǎn)兒［11］。 兒童咯血發(fā)病率更低，病因多樣，包括肺炎、支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、呼吸道異物和肺含鐵血黃素沉著癥（idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH）、肺血管畸形等［12］。 關(guān)于大咯血，過(guò)去被定義為24 h 內(nèi)咯血量達(dá)100 ～1 000 mL 不等［13］。 臨床對(duì)于咯血量的精確評(píng)估存在一定困難，常被高估或低估［14-15］。 實(shí)際上相對(duì)于咯血量而言，其他一些因素如出血速度、患者咳血和維持氣道通暢的能力、治療手段與速度，以及患兒潛在的生理儲(chǔ)備等，更為重要。 因此有學(xué)者認(rèn)為，任何引起嚴(yán)重臨床不良結(jié)局的咯血量，如呼吸道阻塞或低血壓引起呼吸循環(huán)衰竭，都被認(rèn)為是危及生命的咯血，這一定義側(cè)重于咯血所致的臨床后果，即咯血可導(dǎo)致血液吸入對(duì)側(cè)肺、阻塞氣道、需要機(jī)械通氣的低氧血癥、大失血和死亡［2，16-17］。 大咯血如未獲得及時(shí)治療，死亡率超過(guò)50%，介入和外科手術(shù)干預(yù)可使這一比例下降至7%～18%［18］。 大咯血患兒死亡原因常常不是失血性休克，而多為出血及凝血塊堵塞氣道，導(dǎo)致窒息、心跳驟停、呼吸循環(huán)衰竭［19］。

一、肺血管畸形的影像學(xué)診斷

本例患兒發(fā)生大咯血的原因是肺血管畸形，該病在臨床上并不常見(jiàn)，但卻是兒童大咯血或反復(fù)咯血的主要原因［20］。 患兒最終診斷為支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，該病作為肺血管畸形的一種，在咯血中尤為常見(jiàn)，有文獻(xiàn)稱90%的嚴(yán)重咯血都與支氣管動(dòng)脈有關(guān)，其來(lái)源、數(shù)量和解剖變異各不相同［21］。 支氣管動(dòng)脈畸形患兒可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，或通常以突發(fā)性咯血為首發(fā)癥狀，可伴有胸悶、氣促、心悸及胸痛等癥狀［22］。 該病可引起大量咯血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克甚至死亡，或由于不能及時(shí)將血凝塊咳出而導(dǎo)致阻塞性肺不張、呼吸道梗阻等，屬于臨床急癥，需要緊急救治。 針對(duì)包括該類疾病在內(nèi)的肺血管畸形的診斷主要是通過(guò)影像學(xué)檢查，包括胸片、多排螺旋CT-血管造影技術(shù)（multi director computed tomographycomputed tomography angiography，MDCT-CTA）、血管造影和支氣管鏡等。 這些檢查從肺實(shí)質(zhì)、氣管、支氣管樹、肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和其他體循環(huán)動(dòng)脈等方面尋找咯血原因。 其中，胸片最為快捷和簡(jiǎn)便，它可以定位33%～82%的咯血位置，但無(wú)法明確具體出血部位或咯血是否累及對(duì)側(cè)肺［23］。 因此，若病情允許，可直接采用CT 檢查，其診斷咯血部位的敏感性可高達(dá)92%［24］。 CTA 檢查可鑒別肺實(shí)質(zhì)出血或肺血管出血，但其對(duì)于支氣管黏膜淺表病變的診斷具有局限性，且與診斷性支氣管鏡相比，它無(wú)法提供組織學(xué)診斷。 因此，CT 和支氣管鏡可相互補(bǔ)充［13］。 MDCT-CTA 可以較精確地顯示支氣管動(dòng)脈影像，包括其起源、形態(tài)、分布及走行，但也有其局限性，即重建后的圖像分辨率較低，如果病變部位較隱蔽或血管管徑較細(xì)，就很難出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果［22，25］。 此外，CTA 檢查中對(duì)于管徑相對(duì)較細(xì)的動(dòng)脈需更精細(xì)的檢查過(guò)程，要求受檢者較長(zhǎng)時(shí)間屏氣，但兒童患者通常難以配合，所以該檢查有時(shí)并不能很好地顯示支氣管動(dòng)脈的形態(tài)［26］。

二、大咯血的治療及ECMO 的應(yīng)用

大咯血的治療涉及多個(gè)干預(yù)措施的同時(shí)或序貫進(jìn)行。 所有該類患者都應(yīng)優(yōu)先維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并保護(hù)氣道，必要時(shí)需胸外、心內(nèi)、介入、重癥等多學(xué)科協(xié)同診治［13］。 筆者報(bào)道的該例患者在經(jīng)ECMO 治療穩(wěn)定病情后即請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診，行CTA 檢查尋找病因，隨后又經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）發(fā)現(xiàn)病變血管并給予栓塞治療。 介入治療極大降低了大咯血患者的死亡率。 然而，對(duì)于介入操作實(shí)施困難、呼吸或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、栓塞后出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)或反復(fù)咯血的復(fù)雜動(dòng)靜脈畸形（ arteriovenous malformations，AVMS）、創(chuàng)傷、真菌瘤、支氣管血管瘺及醫(yī)源性肺動(dòng)脈破裂等患者，手術(shù)仍然是最有價(jià)值的干預(yù)手段［27-29］。 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中包含一例14 歲系統(tǒng)性紅斑狼瘡大咯血患者，DSA 檢查發(fā)現(xiàn)脊髓前動(dòng)脈分支于出血的支氣管動(dòng)脈，栓塞治療有截癱風(fēng)險(xiǎn)，故最終在ECMO 支持下行肺葉切除術(shù)治療［7］。 ECMO 在兒童大咯血治療中的應(yīng)用并不常見(jiàn)，其原因主要在于：在ECMO 運(yùn)行過(guò)程中需要全身肝素化抗凝，而出血性疾病通常被認(rèn)為是全身肝素化抗凝的相對(duì)禁忌證。 然而，有文獻(xiàn)回顧了體外生命支持?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)中的所有肺出血病例，發(fā)現(xiàn)其中病例也支持ECMO 在兒童肺出血中的應(yīng)用［5］。 在筆者所總結(jié)的文獻(xiàn)中未見(jiàn)ECMO 治療中肺出血增加的情況，且有文獻(xiàn)報(bào)道肺出血患者在ECMO 上機(jī)24 h 內(nèi)其出血有減輕［5］。故筆者推薦在傳統(tǒng)治療方法難以控制急性肺出血和嚴(yán)重呼吸衰竭的情況下可以應(yīng)用ECMO 治療，早期啟動(dòng)ECMO 可以改善患者氧合，為診斷爭(zhēng)取時(shí)間，進(jìn)而行栓塞治療或手術(shù)治療以根治原發(fā)?。?9］。不建議長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)治療后行ECMO 治療，因?yàn)槿绻诤粑鼨C(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生后啟動(dòng)ECMO 將不利于患者的恢復(fù)［5］。

（一）ECMO 的插管選擇

ECMO 治療的第一步是快速有效地建立循環(huán)通道，包括插管型號(hào)、插管位置、插管方式的選擇。 年齡較小的患兒通常選擇頸部插管，特別是靜脈-動(dòng)脈（V-A）模式。 股動(dòng)靜脈插管易導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體缺血，達(dá)不到流量要求，故不適合5 歲以下兒童［30，31］。插管方式可以通過(guò)切開血管插管以及經(jīng)皮血管穿刺插管。 切開血管插管相對(duì)安全有效，但創(chuàng)傷大、切口長(zhǎng)；經(jīng)皮穿刺插管創(chuàng)傷小且瘢痕小，但存在血腫以及假性動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)，且病情緊急時(shí)穿刺操作相對(duì)困難［32］。 現(xiàn)在很多機(jī)構(gòu)采取半切開血管插管，該方法可綜合兩者優(yōu)點(diǎn)。 本例患者年齡較大，選擇穿刺插管創(chuàng)傷較小，撤離ECMO 無(wú)需吻合血管，但需嚴(yán)格壓迫止血。

（二）ECMO 的抗凝管理

ECMO 治療期間，應(yīng)警惕出血和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［33］。 筆者總結(jié)的案例在肺出血治療中僅有1 例明確指出應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血，該類患者中肝素的應(yīng)用通常需在出血控制后，事實(shí)上已有文獻(xiàn)證實(shí)ECMO 在沒(méi)有全身抗凝的情況下可以短期運(yùn)行［34-35］。但出血一旦穩(wěn)定，應(yīng)立即開始抗凝，以防止ECMO管路和氧合器內(nèi)血栓形成。 Kolovos 等［5］報(bào)道的8例肺出血呼吸衰竭患者在ECMO 治療中均連續(xù)滴注肝素，目標(biāo)ACT 為160 ～180 s。 目前兒童肺出血患者抗凝治療的理想水平尚不清楚，但在咯血治療中多數(shù)病例都使用肝素維持，且未見(jiàn)出血相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道。 Mongero 等［36］報(bào)道一例ECMO 治療成人肺出血病例，在未使用肝素維持的情況下上機(jī)36 h 后因出現(xiàn)管道內(nèi)血栓而更換管道。

隨著ECMO 的發(fā)展，其在臨床的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，出血傾向已不再是其絕對(duì)禁忌證。 在一項(xiàng)關(guān)于先心病術(shù)后因殘余梗阻無(wú)法停止體外循環(huán)而行ECMO 治療的研究中，患者ACT 均維持在160 ～180 s，APTT 維持在50 ～70 s，且治療期間進(jìn)行侵入性檢查及手術(shù)治療均未增加出血風(fēng)險(xiǎn)［37］。 另外一項(xiàng)應(yīng)用ECMO 治療不同氣道疾病的可行性研究中，評(píng)估了ECMO 在氣道梗阻治療中的作用，并制定了氣道梗阻患者的ECMO 使用指南［38］。 該文獻(xiàn)指出氣道梗阻患者在手術(shù)期間插管困難時(shí)，ECMO 可作為第二選擇；或在圍手術(shù)期有心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可選擇性使用ECMO；但急診ECMO 對(duì)突發(fā)呼吸驟停者搶救效果差，故推薦在心肺復(fù)蘇40 min 內(nèi)行ECMO治療。

綜上所述，盡管目前ECMO 并沒(méi)有廣泛應(yīng)用于大咯血的治療，但我們的實(shí)踐及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提示，對(duì)于威脅生命的大咯血患者，ECMO 提供了潛在的治療手段。 對(duì)于該類患者的治療，控制出血、穩(wěn)定氣道是關(guān)鍵，而ECMO 的應(yīng)用使得在治療咯血原發(fā)病時(shí)無(wú)需考慮氣道梗阻問(wèn)題，且全身肝素化下運(yùn)行ECMO 并未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 然而，ECMO 技術(shù)應(yīng)用于大咯血患者的救治還需要更多的臨床實(shí)踐和臨床研究來(lái)評(píng)價(jià)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 文獻(xiàn)檢索為王艷君、孔艷霞，論文調(diào)查與設(shè)計(jì)為王艷君、全雪麗，數(shù)據(jù)收集與分析為全雪麗、原艷麗、王風(fēng)、王潔，論文結(jié)果撰寫為王艷君、段勇濤，論文討論分析為段勇濤、王風(fēng)、王潔