王錦斌 方曉亮 陳周彤 耿紅全

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒泌尿外科，上海 200082

王錦斌現(xiàn)在山東省青島婦女兒童醫(yī)院小兒泌尿外科，青島 266034

重復(fù)腎是較常見(jiàn)的小兒泌尿系先天畸形，發(fā)病率占小兒泌尿系先天畸形的0.7%～4%，女性多于男性［1］。 重復(fù)腎患兒臨床表現(xiàn)差異較大，可表現(xiàn)為產(chǎn)前腎積水、反復(fù)尿路感染、尿失禁、腹部疼痛、尿路梗阻和膀胱輸尿管反流等，容易造成腎臟瘢痕和腎功能損害［2］。 重復(fù)腎常合并其他泌尿系畸形，如輸尿管囊腫和異位輸尿管。 其最佳手術(shù)方法尚存在爭(zhēng)議，手術(shù)方式包括輸尿管囊腫開窗、輸尿管端側(cè)吻合（ureteroureterostomy，UU）、輸尿管再植和腎輸尿管切除。 治療的目標(biāo)是保持腎臟功能、預(yù)防尿路感染和治療尿失禁。 臨床上對(duì)于完全性腎重復(fù)畸形僅同側(cè)單根輸尿管存在病變時(shí)，通常采用單根輸尿管 膀 胱 再 植 術(shù)（ureteral reimplantation， UR） 或UU［3-4］。 本研究回顧性分析上述兩種手術(shù)方式治療小兒重復(fù)輸尿管畸形的相關(guān)臨床指標(biāo)，探討兩種手術(shù)方式的安全性與療效，為優(yōu)化手術(shù)方案提供依據(jù)。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2010 年1 月至2018 年12 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院收治的采用單根輸尿管膀胱再植術(shù)與輸尿管端側(cè)吻合術(shù)治療的小兒輸尿管重復(fù)畸形患兒臨床資料。 共92 例患兒，其中實(shí)施單根輸尿管膀胱再植術(shù)42 例，為單根輸尿管膀胱再植術(shù)組，輸尿管端側(cè)吻合術(shù)50 例，為輸尿管端側(cè)吻合術(shù)組。 患兒術(shù)前泌尿系統(tǒng)超聲、同位素腎圖和排泄性膀胱尿道造影（voiding cystourethrogram，VCUG），及磁共振尿路水成像（magnetic resonance urography，MRU），均明確診斷為完全性重復(fù)腎畸形，且為同側(cè)單根輸尿管下端病變（上輸尿管或下輸尿管）；凡存在同側(cè)上下2 根輸尿管病變者排除。UR 或UU 的手術(shù)適應(yīng)證： ①重復(fù)腎，伴有尿路感染、滴尿、排尿困難、腎絞痛等臨床癥狀； ②重復(fù)腎輸尿管積水進(jìn)行性加重； ③同位素腎圖顯示患腎部功能尚值得保留的完全性重復(fù)腎。 手術(shù)禁忌證： ①同位素腎圖明確顯示病變側(cè)腎無(wú)功能或者功能較差（腎圖不顯影或顯影差）； ②病變側(cè)腎存在難以控制的膿腎。 手術(shù)前、后均以患側(cè)上下腎為一體來(lái)計(jì)算病變側(cè)腎的分腎功能（differential renal function，DRF）。 本研究中所有患兒術(shù)前均有臨床癥狀，兩組患兒基本情況及術(shù)前臨床資料見(jiàn)表1 和表2。 術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲；術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查同位素；UR 手術(shù)后如無(wú)尿路感染癥狀，不常規(guī)行VCUG 復(fù)查［5］。 本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)：XHEC-D-2022-045），患兒監(jiān)護(hù)人知情并簽署同意書。

表1 單根輸尿管膀胱再植術(shù)（UR）組和輸尿管端側(cè)吻合術(shù)（UU）組小兒輸尿管重復(fù)畸形患兒基本情況Table 1 Clinical profiles of 92 children with complete duplicated collecting systems

表2 單根輸尿管膀胱再植術(shù)（UR）組和輸尿管端側(cè)吻合術(shù)（UU）組小兒輸尿管重復(fù)畸形患兒術(shù)前資料（ ±s）Table 2 Preoperative data of UR and UU groups（ ±s）

表2 單根輸尿管膀胱再植術(shù)（UR）組和輸尿管端側(cè)吻合術(shù)（UU）組小兒輸尿管重復(fù)畸形患兒術(shù)前資料（ ±s）Table 2 Preoperative data of UR and UU groups（ ±s）

注 UR：?jiǎn)胃斈蚬馨螂自僦残g(shù)； UU：輸尿管端側(cè)吻合術(shù)；APD：腎盂分離前后徑； UD：輸尿管直徑； DRF：分腎功能

組別 患腎部APD（mm）患腎部UD（mm）患側(cè)DRF（%）41.49 ±6.359 UU 組 16.66 ±10.922 8.45 ±5.053 44.36 ±4.464統(tǒng)計(jì)量值 t ＝1.347 t ＝3.019 t′UR 組 19.62 ±9.968 11.76 ±5.459＝-2.463 P 值 0.181 0.003 0.016

二、手術(shù)方法

輸尿管端側(cè)吻合術(shù)（UU）組：患兒仰臥位，取患側(cè)腹股溝皮紋小切口，長(zhǎng)約2 ～3 cm，按層次進(jìn)入膀胱外間隙，沿膀胱外側(cè)解剖，游離出上、下兩根輸尿管，一般輸尿管直徑較粗的為病變輸尿管。 于兩根輸尿管共壁起始處離斷病變部輸尿管，并結(jié)扎縫合該輸尿管殘端。 于正常輸尿管相對(duì)寬處切開輸尿管內(nèi)側(cè)面管壁，長(zhǎng)度1 ～1. 5 cm，將病變段輸尿管裁剪成一斜面后與受者輸尿管行端側(cè)吻合，做到吻合口“注水不漏”。 如病變部輸尿管直徑≥1.5 cm，于輸尿管裁剪后再行UU。 如受者輸尿管管徑較細(xì)，則留置一輸尿管支架管于受者輸尿管內(nèi)。 術(shù)后4 ～6 周拔除輸尿管支架管。

輸尿管再植術(shù)（UR）組：患兒仰臥位，取患側(cè)腹股溝皮紋小切口，長(zhǎng)約2 ～3 cm，按層次進(jìn)入膀胱外間隙，沿膀胱外側(cè)解剖，游離出上、下兩根輸尿管，一般輸尿管直徑較粗的為病變輸尿管，結(jié)扎縫合關(guān)閉該輸尿管殘端，游離離斷的患腎部輸尿管以保證輸尿管長(zhǎng)度適宜，游離輸尿管時(shí)注意保護(hù)輸尿管血供，按照輸尿管自然行程走向，于輸尿管膀胱連接處旁膀胱底部切開膀胱壁肌層，膨出膀胱黏膜，切開的膀胱肌肉層長(zhǎng)度為再植輸尿管直徑5 倍。 于輸尿管膀胱連接處旁將膀胱黏膜切開一小口，口徑大小與再植輸尿管管徑一致，縫合膀胱黏膜與輸尿管開口形成新的輸尿管開口，按Lich-Gregoir 法進(jìn)行UR［6］，間斷縫合關(guān)閉膀胱肌層，將再植輸尿管包埋于膀胱黏膜層與肌層間形成一黏膜下隧道，以起到抗反流作用。 本研究UR 組中有42 例行膀胱外Lich-Gregoir 法。 對(duì)于膀胱內(nèi)輸尿管囊腫較大者（本組共10 例），需打開膀胱，切除膀胱內(nèi)大部分囊腫，于囊腫開口外上方輸尿管行程處切開膀胱壁，在膀胱外處理輸尿管后再按Cohen 法行UR［7］。 如輸尿管最大直徑≥1.5 cm，行輸尿管裁剪并留置輸尿管支架管。 UR 組中有22 例行輸尿管裁剪整形，術(shù)后4 ～6 周拔除輸尿管支架管。

三、資料采集

分別記錄兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后患腎部腎盂分離前后徑（anterioposterior renal pelvic diameter，APD）變化、輸尿管直徑（ureter diameter，UD）變化、DRF 變化等情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前腎盂分離值、術(shù)前輸尿管直徑、術(shù)前分腎功能及手術(shù)前后腎盂分離值差值、手術(shù)前后輸尿管直徑差值屬于連續(xù)性數(shù)值變量，經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)提示以上自變量均為正態(tài)分布，以±s 表示，兩樣本均數(shù)的比較使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；年齡、術(shù)后腎盂分離值、術(shù)后輸尿管直徑、術(shù)后分腎功能、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)前后分腎功能差值屬于連續(xù)性變量，經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)提示以上自變量均為非正態(tài)分布，以M（Q，1Q3）表示，兩樣本均數(shù)的比較使用秩和檢驗(yàn)；性別、側(cè)別屬于分類變量，兩樣本率的比較使用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

單根輸尿管膀胱再植術(shù)組手術(shù)時(shí)間顯著短于輸尿管端側(cè)吻合術(shù)組（Z ＝-2.28，P ＝0.023），其置入輸尿管支架管病例數(shù)多于輸尿管端側(cè)吻合術(shù)組（χ2＝26.799，P ＜0.0001）；兩組術(shù)后平均住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z ＝-1.639，P ＝0.101）；單根輸尿管膀胱再植術(shù)組出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥2 例（尿路感染、吻合口狹窄各1 例），輸尿管端側(cè)吻合術(shù)組出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥4 例（吻合口狹窄2 例，尿路感染、膀胱輸尿管反流各1 例），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.041，P ＝0.839）。 兩組手術(shù)前后患腎部腎盂前后徑、輸尿管直徑、分腎功能均有顯著改善。 兩組手術(shù)前后患腎部腎盂前后徑變化值ΔAPD（t ＝0.021，P ＝0.983）、分腎功能變化值ΔDRF（Z ＝-1.859，P ＝0.063）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組手術(shù)前后患腎部輸尿管直徑變化值ΔUD（t ＝2.697，P ＝0.008）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 詳見(jiàn)表3 和表4。

表3 單根輸尿管膀胱再植術(shù)（UR）組和輸尿管端側(cè)吻合術(shù)（UU）組小兒輸尿管重復(fù)畸形患兒術(shù)前術(shù)后對(duì)比［M（Q1，Q3）］Table 3 Preoperative and postoperative comparison of UR and UU groups［M（Q1，Q3）］

表4 單根輸尿管膀胱再植術(shù)（UR）組和輸尿管端側(cè)吻合術(shù)（UU）組小兒輸尿管重復(fù)畸形比較Table 4 Comparison of UR and UU groups

兩組患兒術(shù)后近期并發(fā)癥主要是術(shù)后短期反復(fù)尿路感染，與留置輸尿管支架管相關(guān)，經(jīng)抗感染和拔除輸尿管支架管后均好轉(zhuǎn)。 UR 組有12 例尿路感染；UU 組除9 例尿路感染外，還有1 例吻合口尿漏，后行膀胱鏡下輸尿管支架管置入術(shù)，預(yù)后良好。 遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有吻合口狹窄、長(zhǎng)期反復(fù)尿路感染和膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）。 UR 組有2 例遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中1 例術(shù)后反復(fù)尿路感染，診斷為輸尿管膀胱吻合口狹窄，核素掃描提示患腎部功能較差，于術(shù)后28 個(gè)月行半腎切除；1 例術(shù)后吻合口狹窄伴尿路感染，核素掃描提示患腎部功能可，術(shù)后1 年再次行輸尿管膀胱再植術(shù)。UU 組有4 例遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中1 例為術(shù)后吻合口狹窄、反復(fù)尿路感染伴DRF 下降，于術(shù)后4 年行半腎切除；1 例為術(shù)后尿路感染，VCUG 復(fù)查提示同側(cè)下腎部VUR，現(xiàn)預(yù)防性口服抗生素、繼續(xù)隨訪觀察；2例為術(shù)后吻合口狹窄，先行腎穿刺造瘺，造瘺后3 個(gè)月再次行UU。 兩組均無(wú)殘端綜合征發(fā)生。

討 論

重復(fù)腎畸形的病理類型較多，相當(dāng)一部分是同側(cè)單根輸尿管下端病變，主要包括上腎部輸尿管異位開口、上腎部輸尿管囊腫和下腎部VUR。 臨床表現(xiàn)多為正常排尿間歇滴尿、反復(fù)尿路感染、排尿困難等；同時(shí)患腎部功能多存在不同程度下降。 重復(fù)腎畸形的治療有多種選擇，手術(shù)決策可能受到上半腎功能和（或）下腎VUR 的影響，也與外科醫(yī)生對(duì)于上、下尿路或聯(lián)合重建方式的偏好以及家長(zhǎng)意愿有關(guān)［8］。 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于重復(fù)腎畸形的治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)診療常規(guī)，手術(shù)治療在許多方面仍存在爭(zhēng)議［9］。 盡管上半腎切除術(shù)是治療上半腎功能差或無(wú)功能重復(fù)腎的主要方法，但半腎切除手術(shù)可對(duì)鄰近的健康腎組織造成高達(dá)5%的損傷風(fēng)險(xiǎn)，主要包括血管損傷、血管痙攣和輸尿管殘端感染［10-12］。 有研究表明，最小或無(wú)功能的上半腎也可不切除［1］。盡管上半腎功能相對(duì)較差，但保留完整的上腎系統(tǒng)是一種最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷、且在大多數(shù)情況下不會(huì)造成長(zhǎng)期問(wèn)題的手術(shù)方法［13-14］。 在大部分半腎切除的腎臟標(biāo)本中，只發(fā)現(xiàn)炎癥和梗阻性改變，而無(wú)腎發(fā)育不良情況，Smith 等［15］研究發(fā)現(xiàn)約50%的患兒沒(méi)有異常增生，約28%的患兒有輕度或輕微炎癥腎組織。 因此，近年來(lái)對(duì)于重復(fù)腎畸形的治療方案選擇以保留患腎為主。 保留患腎手術(shù)最常用的是UR、UU、輸尿管囊腫開窗術(shù)和雙輸尿管共鞘再植術(shù)。 單純輸尿管囊腫開窗術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)于難以控制的腎臟感染、排尿困難、月齡小等不適合根治性手術(shù)者有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管囊腫開窗術(shù)效果不佳，術(shù)后有30%～50%的病例出現(xiàn)VUR，42%～100%的患兒需要再次手術(shù)治療［1，10，16］。

對(duì)于同側(cè)僅單根輸尿管病變的重復(fù)腎畸形，雙輸尿管共鞘再植術(shù)也是常用方法，多選擇膀胱內(nèi)途徑［16］。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于不需要對(duì)共壁的2根輸尿管進(jìn)行精細(xì)解剖，可減少對(duì)于輸尿管血供的損傷。 但該術(shù)式需要較寬、較長(zhǎng)的膀胱黏膜下隧道，對(duì)于膀胱容量較小的嬰幼兒，容易造成輸尿管管徑與膀胱黏膜下隧道長(zhǎng)度不足而引起術(shù)后VUR 增加，增加二次手術(shù)的概率。 Jesus 等［16］報(bào)道了39 例行雙輸尿管共鞘再植術(shù)患兒的術(shù)后情況，上尿路擴(kuò)張緩解率為92.3%，但17.9%的患兒需要再次手術(shù)，尿失禁發(fā)生率為7.7%，13.9%的患兒出現(xiàn)了分腎功能下降。 因此小兒泌尿外科醫(yī)師已越來(lái)越少采用雙輸尿管共鞘再植術(shù)，而更多選擇UR 和UU。

UR 治療輸尿管重復(fù)畸形有其特殊性，在分離上、下兩根輸尿管時(shí)，需要注意對(duì)正常無(wú)病變輸尿管的保護(hù)，大多數(shù)分離至共壁處即可，對(duì)病變部輸尿管存在VUR 者要盡可能切除輸尿管殘端并關(guān)閉，以減少術(shù)后殘端綜合征的發(fā)生。 UR 常見(jiàn)手術(shù)方式有膀胱外改良Lich-Gregoir 和膀胱內(nèi)Cohen，二者均具有較高的成功率；但如果需要行輸尿管囊腫切除，往往優(yōu)先選擇Cohen 術(shù)式［4，6］。 近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道UR 治療重復(fù)腎畸形的臨床結(jié)果滿意，甚至對(duì)于上腎功能較差的重復(fù)腎，UR 也顯示出良好的臨床效果［17］。 但對(duì)于新生兒和嬰兒進(jìn)行廣泛的膀胱重建手術(shù)會(huì)否導(dǎo)致患兒長(zhǎng)大后膀胱功能出現(xiàn)惡化，值得關(guān)注。 也有報(bào)道稱，無(wú)論采用何種手術(shù)方法，只有少部分患兒發(fā)生膀胱功能障礙，認(rèn)為膀胱功能障礙是先天性的［18-19］。 本組52 例行單根輸尿管膀胱再植術(shù)，手術(shù)成功率為95.2%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符［17］。

UU 于1928 年首次被報(bào)道用于治療重復(fù)腎畸形，它的優(yōu)點(diǎn)是能夠保留上腎功能，同時(shí)避免與半腎切除相關(guān)的并發(fā)癥［1］。 盡管UU 在術(shù)式的合理性上仍存在爭(zhēng)議，但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有大量文獻(xiàn)報(bào)道其臨床療效顯著。 目前UU 的適應(yīng)證已延伸至上腎功能差或喪失、患腎部輸尿管擴(kuò)張嚴(yán)重（直徑＞2 cm）的重復(fù)腎，且顯示出良好的手術(shù)效果，輸尿管擴(kuò)張程度與手術(shù)結(jié)果之間沒(méi)有相關(guān)性［2，10，20］。 但患腎部如為膿腎，則一般不建議行UU。 UU 大多數(shù)無(wú)需常規(guī)留置輸尿管支架管，可明顯減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。 也有研究者為減少正常受者輸尿管管徑較細(xì)而給UU 吻合帶來(lái)的困難，預(yù)先在膀胱鏡下于下腎部置入輸尿管支架管，2 ～4 周后再次行UU［2］。 從近年文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，UU 似有取代UR 的趨勢(shì)，越來(lái)越多的小兒泌尿外科醫(yī)生更加傾向于選擇UU。

有文獻(xiàn)報(bào)道UU 有術(shù)后發(fā)生“yo-yo”反流、使受者輸尿管和腎臟反復(fù)感染的可能，但該理論并沒(méi)有在系列報(bào)告中得到證實(shí)。 Wong 等［2，17］報(bào)道腹腔鏡下盆腔部UU 治療重復(fù)腎，沒(méi)有發(fā)生“yo-yo”反流。他們認(rèn)為，在骨盆邊緣水平進(jìn)行UU，在輸尿管-膀胱交界處之前受者輸尿管遠(yuǎn)端較短，可預(yù)防此類并發(fā)癥。 從本組資料來(lái)看，UU 組長(zhǎng)期并發(fā)癥中有尿路感染2 例（3.7%），術(shù)后正常腎部（受者輸尿管）APD 和輸尿管直徑均未見(jiàn)明顯增長(zhǎng)，間接推斷沒(méi)有“yo-yo”反流，我們的研究結(jié)果也與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似［12，20］。 所以，在決定采用UU 術(shù)式時(shí)，似乎無(wú)需顧慮“yo-yo”反流的問(wèn)題。 另一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題是，對(duì)于發(fā)育不良部分留在原位而沒(méi)有進(jìn)行干預(yù)的患兒，可能存在患高血壓的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。 然而，多篇文獻(xiàn)報(bào)道并沒(méi)有明確這類患兒與高血壓的關(guān)系，而是明確了發(fā)熱性UTI 后的腎瘢痕是導(dǎo)致高血壓的重要因素［21］。

本研究在設(shè)計(jì)上仍存在一些不足。 首先，本研究為回顧性研究，在病例納入過(guò)程中并非遵循隨機(jī)化原則，可能會(huì)出現(xiàn)選擇偏倚；其次，并不是所有UR 術(shù)后患兒都復(fù)查了VCUG，對(duì)術(shù)后無(wú)尿路感染的UR，術(shù)后無(wú)需常規(guī)復(fù)查膀胱造影，符合多數(shù)學(xué)者倡導(dǎo)的觀點(diǎn)［22］；最后，本研究樣本量相對(duì)較小，后續(xù)需要多中心大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以證實(shí)本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，UR 和UU 治療兒童輸尿管重復(fù)畸形均安全、有效，二者在住院天數(shù)、術(shù)后患腎部腎輸尿管積水和DRF 改善以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥等方面沒(méi)有顯著差異，總體并發(fā)癥少，但UU 治療后與輸尿管支架管相關(guān)的近期并發(fā)癥更少。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 文獻(xiàn)檢索為王錦斌、陳周彤，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為方曉亮、耿紅全，數(shù)據(jù)收集與分析王錦斌、陳周彤，論文結(jié)果撰寫為王錦斌、方曉亮，論文討論分析為王錦斌、方曉亮