林土連 吳強(qiáng) 彭艷芬 呂俊健 何秋明 鐘微

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科監(jiān)護(hù)室，廣州 510623

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是早產(chǎn)兒最常見的胃腸道急癥，30%～50%的患兒需要手術(shù)干預(yù)［1-2］。 目前，多數(shù)患兒采取剖腹探查、壞死腸管切除和暫時(shí)性小腸造瘺術(shù)治療［3］。 但腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率很高，可達(dá)20%～40%［4］。 由于腸道連續(xù)性中斷、腸吸收面積減少，術(shù)后造口高流量腹瀉（high-output stoma，HOS）成為常見并發(fā)癥之一。 既往研究表明，術(shù)后腹瀉導(dǎo)致的脫水、電解質(zhì)紊亂是小腸造瘺術(shù)患兒再次入院的最常見原因［5-6］；也是導(dǎo)致患兒體重不增長(zhǎng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)短腸綜合征，住院期間感染發(fā)生率更高、住院時(shí)間延長(zhǎng)等的原因［7-10］。 因此，NEC 小腸造瘺術(shù)后造口高流量腹瀉的監(jiān)測(cè)極其重要，但目前NEC 小腸造瘺術(shù)后造口高流量腹瀉的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道罕見。 本文回顧性分析廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科監(jiān)護(hù)室近5 年來因NEC 行小腸造瘺術(shù)患兒的臨床資料，分析NEC 患兒術(shù)后出現(xiàn)造口高流量腹瀉的相關(guān)因素，以指導(dǎo)臨床工作。

材料與方法

一、一般資料

收集2017 年7 月至2021 年6 月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科監(jiān)護(hù)室因NEC 行小腸造瘺術(shù)患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 入選標(biāo)準(zhǔn)：新生兒期（足月兒出生28 d 內(nèi)，早產(chǎn)兒校正胎齡44周內(nèi)）因NEC 行小腸造瘺術(shù)的患兒，手術(shù)方式包括小腸（空、回腸）雙腔或單腔造瘺術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①小腸造瘺術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重腸道或其他部位感染、死亡或放棄治療； ②因NEC 后腸狹窄行小腸造瘺術(shù)； ③有影響生長(zhǎng)發(fā)育的染色體異常及先天性遺傳代謝性疾病； ④合并腸道以外畸形。 研究期間共有94例患兒行小腸造瘺術(shù)，其中18 例不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，最終76 例納入研究，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生造口高流量腹瀉分為腹瀉組（n ＝25）和非腹瀉組（n ＝51）。 本研究經(jīng)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、資料收集方法

從病歷系統(tǒng)中提取入圍患兒信息，包括性別、出生胎齡、出生體重、分娩方式、術(shù)前是否需呼吸支持、術(shù)前是否需使用血管活性藥物、手術(shù)時(shí)矯正胎齡及體重、NEC 分期及分型、造瘺近端小腸剩余長(zhǎng)度、造瘺術(shù)后達(dá)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、造瘺術(shù)后住院時(shí)間、再入院發(fā)生率等。

三、相關(guān)定義

1. NEC 分期及分型：參考改良Bell 分期診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有納入研究的患兒均在NEC IIB 期及以上；根據(jù)病變范圍，將NEC 分為局灶型、多病灶型及廣泛病變型3 種類型［1，3］。

2. 造瘺手術(shù)時(shí)矯正胎齡：指出生胎齡加上手術(shù)時(shí)日齡，以周為單位。

3. 造瘺近端小腸剩余長(zhǎng)度：指從屈氏韌帶到造口近端腸管的測(cè)量長(zhǎng)度，以cm 為單位。

4. 造口高流量腹瀉：指造瘺口排出大便為稀水樣，量超過40 mL·kg-1·d-1，且伴有中度以上脫水需急診留觀超過24 h 或需入院治療者［8-9，11］。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，頻數(shù)＜5 時(shí)采用Fisher 精確概率法。 單因素分析得到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，采用二分類Logistic 回歸分析，獲得NEC 小腸造瘺術(shù)后患兒發(fā)生造口高流量腹瀉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并計(jì)算比值比（odds ratio，OR）與95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。繪制ROC 曲線，分析獨(dú)立相關(guān)因素對(duì)NEC 小腸造瘺術(shù)后患兒發(fā)生造口高流量腹瀉的預(yù)測(cè)能力。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患兒基本資料比較

76 例納入研究的患兒中，男61 例，女15 例，早產(chǎn)兒64 例，足月兒12 例，中位出生胎齡33＋4周（27＋2～41 周），中位出生體重1 855 g（830 ～3 520 g）；25 例（32.9%）發(fā)生造口高流量腹瀉。 如表1 所示，腹瀉組和非腹瀉組在出生體重、出生胎齡、術(shù)前需呼吸支持等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

表1 NEC 小腸造瘺術(shù)后腹瀉組和非腹瀉組患兒基本資料比較Table 1 Comparison of basic profiles between two groups

二、兩組患兒手術(shù)情況及預(yù)后比較

如表2 所示，兩組手術(shù)時(shí)矯正胎齡及體重、NEC分期及分型、造瘺近端小腸剩余長(zhǎng)度等情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 另外，與非腹瀉組相比，腹瀉組患兒造瘺術(shù)后達(dá)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間更長(zhǎng)、住院時(shí)間更長(zhǎng)、再入院發(fā)生率更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

表2 NEC 小腸造瘺術(shù)后腹瀉組和非腹瀉組患兒手術(shù)及預(yù)后情況比較Table 2 Comparison of operation and prognosis between two groups

三、NEC 患兒小腸造瘺術(shù)后發(fā)生造口HOS 的二分類Logistic 回歸分析

對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析，造瘺近端小腸剩余長(zhǎng)度（OR ＝1.220，95%CI：1.108 ～1.343）是NEC 小腸造瘺術(shù)后發(fā)生造口HOS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05），近端剩余小腸長(zhǎng)度每減少0.2 cm，發(fā)生HOS的風(fēng)險(xiǎn)增加1.22 倍。

四、造瘺近端小腸剩余長(zhǎng)度對(duì)NEC 患兒小腸造瘺術(shù)后發(fā)生造口HOS 的預(yù)測(cè)價(jià)值

將造瘺近端小腸剩余長(zhǎng)度作為連續(xù)變量進(jìn)行ROC 曲線分析，如圖1 所示，ROC 曲線下面積（area under curve，AUC） ＝0.926（95%CI：0.849 ～1.000，P ＜0.05），靈敏度為92%，特異度為74%。 約登指數(shù)取最大值時(shí)對(duì)應(yīng)的近端剩余小腸長(zhǎng)度為86. 5 cm，其對(duì)應(yīng)的靈敏度為84%，特異度為96%。

圖1 NEC 小腸造瘺術(shù)后造瘺近端剩余小腸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)造口HOS 的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of residual length of proximal enterostomy

討 論

NEC 是新生兒期最常見的胃腸道急癥，也是早產(chǎn)、低出生體重兒較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常需進(jìn)行小腸造瘺術(shù)［12-13］。 但小腸造瘺術(shù)后容易出現(xiàn)造口高流量腹瀉，導(dǎo)致患兒術(shù)后再次入院及營(yíng)養(yǎng)不良，增加疾病負(fù)擔(dān)。 然而，目前NEC 小腸造瘺術(shù)后造口高流量腹瀉的相關(guān)研究較少。本中心采用回顧性分析方法，對(duì)NEC 小腸造瘺術(shù)患兒的基本資料、手術(shù)情況及預(yù)后資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，造瘺近端小腸剩余長(zhǎng)度是NEC 患兒小腸造瘺術(shù)后發(fā)生造口HOS 的獨(dú)立相關(guān)因素，有32.9%的患兒在腸造瘺閉合術(shù)前曾發(fā)生高流量腹瀉。 既往在關(guān)于NEC 術(shù)后并發(fā)癥的研究中，僅有少數(shù)研究關(guān)注HOS 的發(fā)生，發(fā)生率為5%～10%［14-15］。 本中心此前一項(xiàng)關(guān)于NEC 小腸造瘺術(shù)的研究提示，NEC 小腸造瘺術(shù)后HOS 的發(fā)生率約為21.4%［16］。 既往有研究表明，出生體重越低，小腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率越高，但出生體重對(duì)HOS 的具體影響不詳［11］。

本研究中，NEC 小腸造瘺術(shù)后腹瀉組患兒出生體重比非腹瀉組更低，手術(shù)時(shí)體重也更輕，單因素分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 但在多因素分析中，出生體重和手術(shù)時(shí)體重均不是HOS 發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素。 此外，腹瀉組患兒出生胎齡更低，手術(shù)時(shí)糾正胎齡更低，手術(shù)前更多需要使用呼吸機(jī)輔助通氣，分期及分型的等級(jí)更差，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 但在多因素分析中，以上因素均不是HOS 發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素。 這可能是因?yàn)榈腕w重、低胎齡、術(shù)前需使用呼吸機(jī)輔助通氣以及分型、分期更差的患兒病情相對(duì)較重，對(duì)手術(shù)的耐受相對(duì)較差所致。 但是，NEC 小腸造瘺術(shù)后發(fā)生造口HOS 除受以上因素影響外，可能更多受到造瘺近端剩余小腸長(zhǎng)度的影響。

既往研究顯示，最有可能導(dǎo)致NEC 小腸造瘺術(shù)發(fā)生短腸綜合征的因素是造瘺近端小腸剩余長(zhǎng)度過短［9］。 而短腸綜合征的基礎(chǔ)是反復(fù)造口高流量腹瀉，不能在一定時(shí)間內(nèi)建立良好的全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。但是，關(guān)于造口高流量腹瀉與造瘺近端小腸剩余長(zhǎng)度的相關(guān)性如何，以及是否存在必然聯(lián)系，目前暫無相關(guān)研究。 本研究中，造瘺近端剩余小腸越短的患兒發(fā)生造口高流量腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)越高，且是NEC 患兒術(shù)后造口高流量腹瀉的獨(dú)立相關(guān)因素（OR ＝1.220，P ＜0.05）。 造瘺近端剩余小腸長(zhǎng)度每減少0.2 cm，發(fā)生造口HOS 的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加1.22 倍。因此，我們認(rèn)為造瘺近端小腸剩余長(zhǎng)度可以用于評(píng)估NEC 患兒術(shù)后是否發(fā)生造口高流量腹瀉。

迄今為止，尚未見NEC 造瘺術(shù)后發(fā)生造口高流量腹瀉相關(guān)因素預(yù)測(cè)的相關(guān)報(bào)道。 因此，本研究進(jìn)一步對(duì)造成NEC 患兒術(shù)后造口高流量腹瀉的因素進(jìn)行ROC 曲線分析，結(jié)果顯示，將造瘺近端小腸剩余長(zhǎng)度作為連續(xù)變量繪制ROC 曲線，曲線下面積（area under curve，AUC）為0.926（95%CI：0.849 ～1.000，P ＜0.001），靈敏度為92%，特異度為74%。當(dāng)近端剩余小腸長(zhǎng)度為86.5 cm 時(shí)，對(duì)應(yīng)的靈敏度為84%，特異度為96%（P ＜0.05），說明造瘺近端小腸剩余長(zhǎng)度對(duì)NEC 小腸造瘺術(shù)后發(fā)生造口HOS具有良好的預(yù)測(cè)能力。 對(duì)于此類患兒，臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕造口HOS 的發(fā)生，盡可能加以避免并及時(shí)干預(yù)。

Messaris 等［5］通過分析20 年間小腸造瘺患兒的資料，發(fā)現(xiàn)該群患兒術(shù)后60 d 內(nèi)再入院率為16.9%，而其中43.1%的患者住院是因?yàn)楦篂a導(dǎo)致脫水。 Hayden 等［6］同樣分析了一群回腸造瘺術(shù)后再次入院的患兒資料，發(fā)現(xiàn)近20%的患兒因造口高流量腹瀉而再入院。 而在本研究中，76 例患兒中有13例（15.8%）再次入院，其中12 例再入院的原因是造口高流量腹瀉。 另外，既往研究顯示，小腸造瘺術(shù)后造口高流量腹瀉嚴(yán)重者可出現(xiàn)短腸綜合征，致使患兒住院期間感染的發(fā)生率更高、住院時(shí)間延長(zhǎng)［9-10］。 在本研究中，我們同樣發(fā)現(xiàn)，NEC 小腸造瘺術(shù)后腹瀉組患兒術(shù)后達(dá)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間及住院時(shí)間均明顯長(zhǎng)于非腹瀉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 既往的研究發(fā)現(xiàn)，行小腸造瘺術(shù)的大部分患兒需要使用要素配方喂養(yǎng)，因其可能更有利于提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而減少造口高流量腹瀉［9，18］。 本研究納入的患兒在術(shù)后再次建立喂養(yǎng)時(shí)，一般使用深度水解配方并使用至瘺口閉合時(shí)。其次，喂養(yǎng)方式的選擇對(duì)小腸造瘺術(shù)后患兒HOS 的發(fā)生也有影響；與間斷喂養(yǎng)相比，持續(xù)性喂養(yǎng)可以減少造口高流量腹瀉的發(fā)生，增加喂養(yǎng)耐受性，更好地促進(jìn)體重增長(zhǎng)［9，19］。 此外，因造口高流量腹瀉患兒不能有效建立全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，可考慮盡早閉合瘺口，恢復(fù)腸道的連續(xù)性，可以很好改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［16］。 因此，對(duì)于NEC 行小腸造瘺術(shù)的患兒，我們應(yīng)準(zhǔn)確記錄每日造口排便量。 對(duì)于容易發(fā)生造口高流量腹瀉的高?；純?，在喂養(yǎng)的配方和方式上可以進(jìn)行更好地選擇，也可選擇早期閉合瘺口，盡早改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，造口HOS 是新生兒NEC 小腸造瘺術(shù)后常見并發(fā)癥之一，造瘺近端小腸長(zhǎng)度是NEC 小腸造瘺術(shù)后發(fā)生造口HOS 的獨(dú)立相關(guān)因素，造瘺近端剩余小腸長(zhǎng)度能夠較好預(yù)測(cè)造口HOS 是否發(fā)生。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 文獻(xiàn)檢索為林土連，論文設(shè)計(jì)調(diào)查為林土連、吳強(qiáng)、何秋明、鐘微，數(shù)據(jù)收集與分析為林土連、彭艷芬、呂俊健，論文結(jié)果撰寫為林土連，論文討論分析為林土連、何秋明、鐘微