仲偉斌，王鵬飛，于進(jìn)超，張金彪，李振光

1 病例介紹

1.1 病例1 患者女性，32歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力3小時(shí)”于2019年11月12日入院?；颊哂? h前飲用4瓶啤酒后跌倒，下頜為著地受力點(diǎn)，并傷及右側(cè)頸部，出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，不能站立行走，左側(cè)上下肢不能自主活動(dòng)，右眼視物模糊，言語(yǔ)含糊不清，伴有頭痛、惡心嘔吐，并出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)下降，嗜睡，未訴肢體麻木及肢體抽搐。

既往史：3年前患者有“妊娠高血壓及糖尿病”病史。妊娠期空腹血糖最高達(dá)9.6 mmol/L，血壓最高達(dá)165/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），妊娠結(jié)束后血壓和血糖恢復(fù)正常，未使用藥物治療。

入院查體：血壓119/81 mmHg，心率61次/分。右側(cè)頸部可見(jiàn)局部皮下血腫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心音正常，心律規(guī)整。腹軟，無(wú)壓痛反跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，頸部無(wú)明顯抵抗感；構(gòu)音障礙，雙眼向右側(cè)凝視，未見(jiàn)眼震，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏；左上下肢肌力0級(jí)，肌張力低，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性，膝反射和肱二頭肌反射減弱，左側(cè)針刺覺(jué)減弱，左側(cè)指鼻試驗(yàn)和跟膝脛試驗(yàn)不能完成；右側(cè)肢體肌力、肌張力正常，膝反射和肱二頭肌反射正常，指鼻試驗(yàn)和跟膝脛試驗(yàn)正常。NHISS 13分。

輔助檢查：入院隨機(jī)血糖6.3 mmol/L，血電解質(zhì)正常，血常規(guī)顯示血小板213×109/L，凝血功能檢查顯示凝血酶原時(shí)間、INR均在正常范圍。頭顱MRI（2019-11-12，距離發(fā)病2 h22 min）：右側(cè)額顳葉DWI序列高信號(hào)，考慮新發(fā)腦梗死（圖1A），右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段血管流空影消失，不排除頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（圖1C）。

入院診斷：

急性腦梗死

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄？

診療經(jīng)過(guò)：因患者在溶栓時(shí)間窗內(nèi)且無(wú)溶栓禁忌證，急診給予阿替普酶靜脈溶栓治療（0.9 mg/kg，體質(zhì)量52 kg，共使用46.8 mg阿替普酶，其中4.68 mg靜脈推注，剩余劑量在1 h內(nèi)泵入）。溶栓后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，言語(yǔ)較溶栓前清晰，雙眼凝視消失，左側(cè)面癱、舌癱較溶栓前減輕，左上肢肌力恢復(fù)至4級(jí)，下肢肌力恢復(fù)至5-級(jí)，NHISS 3分。

因頭顱MRI提示可能存在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，建議患者進(jìn)行DSA檢查，必要時(shí)橋接介入治療，患者及患者家屬未同意。靜脈溶栓完成后給予心電監(jiān)護(hù)，并給予補(bǔ)液和對(duì)癥治療。溶栓完成后14 h，患者癥狀?lèi)夯?，再次出現(xiàn)凝視麻痹，言語(yǔ)含糊不清，伸舌左偏明顯加重，左側(cè)上下肢肌力1～2級(jí)。立即復(fù)查MRI（2019-11-13）可見(jiàn)梗死面積擴(kuò)大（圖1B），再次與患者及家屬談話(huà)，建議進(jìn)行介入檢查及治療。患者及家屬同意手術(shù)，立即介入造影檢查（2019-11-13）：DSA可見(jiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段夾層合并急性閉塞（圖2A），右側(cè)后交通動(dòng)脈開(kāi)放代償，部分血流可逆流至頸內(nèi)動(dòng)脈（圖2B），左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及后循環(huán)未見(jiàn)異常。術(shù)中決定行支架成形術(shù)治療：交換6F長(zhǎng)鞘至右側(cè)頸總動(dòng)脈，將SPIDER6.0保護(hù)傘通過(guò)夾層閉塞段放置在頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，置入Wallstent 7 mm×40 mm支架1枚，釋放支架后造影，可見(jiàn)支架完全覆蓋夾層段，血流恢復(fù)通暢，顱內(nèi)遠(yuǎn)端血流狀態(tài)良好，無(wú)栓塞事件發(fā)生（圖2C～D）。急診手術(shù)未作血小板準(zhǔn)備，術(shù)后立即給予替羅非班注射液（5 mg/100 mL）8 mL靜推，后以8 mL/h靜脈輸注維持24 h，其中術(shù)后20 h重疊阿司匹林腸溶片100 mg、氯吡格雷片75 mg。

圖1 病例1介入治療前頭顱MRI

圖2 病例2介入治療前后的DSA

術(shù)后患者恢復(fù)良好，24 h查體患者神志清楚，言語(yǔ)基本清晰，對(duì)答切題，無(wú)凝視麻痹，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌輕度左偏，左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，NHISS 3分。術(shù)后口服阿司匹林腸溶片100 mg/d、氯吡格雷片75 mg/d抗血小板治療。術(shù)后1周NHISS 0分，mRS 0分。出院30 d隨訪(fǎng)NHISS 0分，mRS 0分。

確診診斷：

急性腦梗死

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層并急性閉塞

1.2 病例2 患者男性，50歲，因“突發(fā)言語(yǔ)障礙3小時(shí)”于2021年1月22日入院。發(fā)病前1 d有頸部推拿按摩史。于上午10時(shí)急性起病，言語(yǔ)笨拙且不能聽(tīng)懂他人言語(yǔ)，找詞困難，不能說(shuō)出完整句子，癥狀持續(xù)約1 h，至上午11時(shí)完全緩解，伴有頭痛，無(wú)頸部抵抗感，無(wú)頭暈，無(wú)肢體麻木，未出現(xiàn)肢體無(wú)力，2 h后上述癥狀再次發(fā)作。

既往史：既往身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂等相關(guān)病史。

入院查體：血壓144/88 mmHg，心率66次/分。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心音正常，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹軟，無(wú)壓痛反跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)正常，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，四肢肌力正常，膝反射和肱二頭肌反射正常，雙側(cè)痛溫覺(jué)及深感覺(jué)對(duì)稱(chēng)存在，雙側(cè)Babinski征陰性，腦膜刺激征陰性，NHISS 1分。

輔助檢查：心電圖正常。血糖5.9 mmol/L，血常規(guī)提示血小板計(jì)數(shù)在正常范圍，血電解質(zhì)、凝血酶原時(shí)間、INR在正常范圍內(nèi)。頭顱MRI（2021-01-22，距離發(fā)病4 h）DWI序列顯示左側(cè)額葉新發(fā)缺血灶（圖3A），T1WI序列顯示左頸內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)弱（血管流空影消失）（圖3C）。

入院診斷：

急性腦梗死

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄？

診療經(jīng)過(guò)：入院時(shí)患者在溶栓時(shí)間窗內(nèi)且無(wú)溶栓禁忌證，急診給予阿替普酶靜脈溶栓治療（0.9 mg/kg，體質(zhì)量69 kg，使用共計(jì)62.1 mg阿替普酶，其中6.21 mg給予靜推，剩余劑量在1 h內(nèi)泵入）。溶栓后患者癥狀完全恢復(fù)正常，NHISS 0分。

根據(jù)頭顱MRI提示可能存在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，醫(yī)師建議進(jìn)行造影檢查，必要時(shí)橋接介入治療，患者及患者家屬未同意。溶栓后24 h，復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)出血轉(zhuǎn)化，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性體征，NHISS 0分。給予口服阿司匹林腸溶片100 mg/d聯(lián)合氯吡格雷片75 mg/d繼續(xù)抗血小板治療。溶栓后32 h患者病情再次惡化，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)肢體無(wú)力，右側(cè)上下肢肌力最重時(shí)為0級(jí)，呈好轉(zhuǎn)-加重的波動(dòng)表現(xiàn)，但總體趨向逐步加重。復(fù)查頭顱MRI提示梗死灶進(jìn)一步擴(kuò)大（2021-01-24）（圖3B）。再次與患者及家屬談話(huà)建議進(jìn)行介入檢查及治療，患者及家屬同意手術(shù)。術(shù)中DSA顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段中遠(yuǎn)段夾層合并血栓形成，后循環(huán)代償血流不良（圖4A～C）。首先采用交換技術(shù)將6F-90 cm長(zhǎng)鞘置入左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層近端并抽吸，抽吸出血栓，復(fù)查造影可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈血流恢復(fù)，局部夾層動(dòng)脈瘤，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段以遠(yuǎn)不顯影，考慮存在動(dòng)脈栓塞，與患者臨床癥狀符合。將5F-SOFIA抽吸導(dǎo)管置于左側(cè)閉塞大腦中動(dòng)脈栓子處，抽吸可見(jiàn)長(zhǎng)條形血栓，造影顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈主干及上干開(kāi)通。撤出5F-SOFIA導(dǎo)管，沿微導(dǎo)絲將Wallstent 7 mm×40 mm支架置于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層處，造影顯示支架完全覆蓋夾層，支架貼壁好，夾層覆蓋，前向血流正常，夾層動(dòng)脈瘤有少量顯影（圖4D～F）。術(shù)后繼續(xù)給予阿司匹林腸溶片100 mg/d、氯吡格雷片75 mg/d抗血小板治療，并給予重疊替羅非班注射液（5 mg/100 mL）8 mL靜推，后以8 mL/h維持24 h。術(shù)后1周NHISS 0分，mRS 0分。出院30 d隨訪(fǎng)NHISS 0分，mRS 0分。

圖3 病例2介入治療前頭顱MRI

圖4 病例2介入治療前后DSA

確診診斷：

急性腦梗死

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層并急性閉塞

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

2 討論

頸動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的急性腦梗死發(fā)病機(jī)制一是由于壁間血腫迅速擴(kuò)大，導(dǎo)致管腔迅速變窄，造成遠(yuǎn)端血流不足，血流動(dòng)力學(xué)障礙；二是夾層處的栓子脫落至遠(yuǎn)端，造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流中斷[1]。Menon等[2]通過(guò)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段有夾層的患者進(jìn)行顱內(nèi)TCD檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)段有多發(fā)微栓子信號(hào)，提示動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞是動(dòng)脈夾層導(dǎo)致卒中的可能機(jī)制之一。本文報(bào)道的第1例患者雖然存在后交通代償，但血流代償不足，急性頸動(dòng)脈夾層帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不足以由后循環(huán)代償來(lái)維持，故而腦組織低灌注明顯，梗死面積擴(kuò)大；而第2例患者明確發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈夾層，同時(shí)遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈可見(jiàn)栓塞，考慮為夾層處栓子脫落導(dǎo)致的栓塞，進(jìn)而加重病情。

頸動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的腦梗死在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療是可行的[3]，而且溶栓后的顱內(nèi)出血率并不高于非頸動(dòng)脈夾層的患者[4]，故而診療指南沒(méi)有將頸動(dòng)脈夾層列為溶栓禁忌，且2021年歐洲卒中組織發(fā)布的靜脈溶栓指南對(duì)孤立性頸動(dòng)脈夾層做了建議溶栓的推薦[5]。

目前對(duì)于頸動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的腦梗死急性期支架置入的治療方式仍然存在爭(zhēng)議[6]。對(duì)于藥物治療失敗的顱外段頸動(dòng)脈夾層，目前沒(méi)有證據(jù)支持包括支架置入在內(nèi)的特定的治療方法，但是對(duì)于青年患者，支架輔助血管內(nèi)治療可能是有價(jià)值的方式[7]。

本研究中的2例患者均在溶栓后出現(xiàn)病情進(jìn)展加重，復(fù)查發(fā)現(xiàn)梗死面積擴(kuò)大，造影提示夾層處管腔重度狹窄。故而在藥物治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了血管內(nèi)治療。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)推薦，對(duì)于藥物治療無(wú)效且缺血癥狀進(jìn)展的患者或血管重度狹窄、存在不穩(wěn)定內(nèi)膜瓣的無(wú)癥狀患者，均適合進(jìn)行血管內(nèi)治療[8]。Farouk等[9]總結(jié)7例伴急性腦梗死的頸動(dòng)脈夾層患者的治療結(jié)局發(fā)現(xiàn)，支架輔助的血管成型術(shù)對(duì)于該類(lèi)疾病的治療是有效并且安全的。血管內(nèi)治療要求在手術(shù)時(shí)通過(guò)多角度造影，確定導(dǎo)絲位于血管真腔中，避免進(jìn)入假腔。有研究提示平行導(dǎo)絲技術(shù)能夠幫助尋找真腔，同時(shí)能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間，這類(lèi)技術(shù)對(duì)于術(shù)中操作有指導(dǎo)意義[10]。另外，置入的支架要求能夠完全覆蓋病變，支架置入后血管造影顯示血管的管壁結(jié)構(gòu)規(guī)則、管腔通暢。本研究中的2例患者均存在溶栓后病情發(fā)展的情況，說(shuō)明缺血持續(xù)存在且進(jìn)展加重，藥物治療不能控制病情的進(jìn)展，進(jìn)而進(jìn)行血管內(nèi)治療是符合指南要求的。通過(guò)支架置入、管腔重建后，血流恢復(fù)，患者病情好轉(zhuǎn)，也佐證了及時(shí)手術(shù)治療的必要性。另外，這2例患者均采用了閉環(huán)編織支架，該類(lèi)型支架網(wǎng)孔密，具有局部血流導(dǎo)向作用，能夠很好地壓住破裂的血管內(nèi)膜，從而重建血管。