玄桂英，范彩麗，玄麗霞，趙倩倩，李雪梅

急性缺血性卒中是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，我國(guó)每年新增病例超過(guò)200萬(wàn)，疾病負(fù)擔(dān)日趨增加[1]。研究顯示，缺血性卒中患者1年、5年復(fù)發(fā)率分別為16%和50%[2]。有效的二級(jí)預(yù)防可以顯著降低卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但二級(jí)預(yù)防需要長(zhǎng)期的藥物干預(yù)和堅(jiān)持健康生活方式[3]，因此，卒中患者出院后規(guī)律的門(mén)診復(fù)診和隨訪尤為重要。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分患者，特別是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者診治依從性差[4]。2019年底，新型冠狀病毒肺炎疫情的出現(xiàn)導(dǎo)致卒中患者門(mén)診復(fù)診和隨訪率的進(jìn)一步降低。本研究對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情期間急性缺血性卒中高?；颊叱鲈汉箝T(mén)診隨診失訪的原因進(jìn)行調(diào)查分析，為加強(qiáng)卒中患者的長(zhǎng)期管控，降低失訪率，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性研究連續(xù)納入2020年1-12月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性卒中高危患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞18歲；②住院治療的急性缺血性卒中，診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診[5]；③復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的高危患者；④病歷記錄資料齊全，有完備的聯(lián)系方式；⑤患者或家屬愿意接受此次調(diào)查并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間死亡或自動(dòng)出院者；②病歷記錄資料不全，無(wú)法獲取主要指標(biāo)如既往病史、卒中的影像學(xué)檢查結(jié)果等；③因疾病嚴(yán)重?zé)o法與調(diào)查人員溝通且無(wú)法保證家屬有效溝通者；④拒絕參與調(diào)查者。本研究經(jīng)濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

本研究中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的卒中高危患者的定義：既往有卒中或TIA病史者，或存在≥3項(xiàng)下列血管危險(xiǎn)因素：高血壓、血脂異常或未知、糖尿病、心房顫動(dòng)或心臟瓣膜病、吸煙、超重或肥胖、很少進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)、卒中家族史。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 住院資料調(diào)查 根據(jù)患者的住院病歷收集年齡、性別等人口學(xué)信息，血管危險(xiǎn)因素（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、高同型半胱氨酸血癥、既往卒中病史），入院和出院時(shí)的NIHSS，主要臨床癥狀，TOAST分型。

1.2.2 門(mén)診復(fù)診情況及信息調(diào)查 根據(jù)住院和門(mén)診電子記錄，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)、電話詢(xún)問(wèn)、調(diào)查訪問(wèn)相結(jié)合的方式，直至聯(lián)系到患者或家屬。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表調(diào)查患者的職業(yè)、學(xué)歷、婚姻生活狀態(tài)、月收入、居住地址、醫(yī)保、院外二級(jí)預(yù)防用藥情況（包括抗血小板藥物和降脂藥物）、是否卒中復(fù)發(fā)（缺血性卒中、TIA）等信息。

1.2.3 分組和數(shù)據(jù)分析 將連續(xù)超過(guò)3個(gè)月未在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診復(fù)診定義為失訪。比較失訪組和未失訪組的人口學(xué)信息、住院期間數(shù)據(jù)以及門(mén)診調(diào)查表數(shù)據(jù)的差異。采用開(kāi)放式提問(wèn)的方法調(diào)查患者失訪的主要原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。失訪原因采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共入組495例卒中高?；颊?，年齡22～85歲。其中男性288例（58.2%），女性207例（41.8%），出院后門(mén)診隨診未失訪328例（66.3%），失訪167例（33.7%）。失訪組卒中復(fù)發(fā)率高于未失訪組，高血壓、既往卒中病史比例和出院時(shí)NIHSS均高于未失訪組，院外服用二級(jí)預(yù)防藥物比例低于未失訪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余基線資料和臨床特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1～表2）。

表1 失訪組和未失訪組住院資料比較

表2 失訪組和未失訪組隨訪調(diào)查表數(shù)據(jù)比較[單位：例（%）]

2.2 失訪原因 針對(duì)失訪患者的調(diào)查顯示失訪主要原因有“疫情，擔(dān)心醫(yī)院不安全”“現(xiàn)在采用中藥治療”“能在藥店買(mǎi)到藥”“已經(jīng)痊愈”“已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨診”“兒女不在身邊，去不了”等（表3）。

表3 急性缺血性卒中高危患者出院后門(mén)診隨診失訪原因

3 討論

本研究針對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情期間缺血性卒中患者出院后門(mén)診隨診失訪的現(xiàn)狀和原因進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，失訪患者中高血壓、既往卒中病史比例和出院時(shí)NIHSS較高，院外服用二級(jí)預(yù)防藥物比例較低，提示失訪患者的二級(jí)預(yù)防較未失訪患者欠缺，相對(duì)應(yīng)的，失訪患者的卒中復(fù)發(fā)率高于未失訪組。

從失訪原因調(diào)查來(lái)看，患者主觀回答中，以擔(dān)心疫情而未復(fù)診是最主要的原因。既往國(guó)內(nèi)的調(diào)查也顯示，新型冠狀病毒肺炎疫情對(duì)社會(huì)日常秩序產(chǎn)生巨大影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是疫情高危風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，由于疫情的動(dòng)態(tài)變化、當(dāng)?shù)毓芸卮胧?、網(wǎng)絡(luò)社交媒體傳播、個(gè)人家庭文化背景、患者心理承受能力等因素的影響，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、恐慌、抗拒心態(tài)，因此在自覺(jué)癥狀無(wú)變化的情況下拒絕常規(guī)的門(mén)診隨診[6-7]。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)“現(xiàn)在采用中藥治療”“能在藥店買(mǎi)到藥”“表示已經(jīng)痊愈”“兒女不在身邊，去不了”等也是常見(jiàn)的失訪原因。以上原因反映了目前面對(duì)大眾層面的卒中科普教育的不足，卒中患者對(duì)卒中復(fù)發(fā)的危害、基于循證醫(yī)學(xué)的二級(jí)預(yù)防的有效性認(rèn)識(shí)不足[8]。也反映了大眾層面上對(duì)中醫(yī)藥認(rèn)識(shí)的片面，認(rèn)為中藥副作用小，療效確切，忽視了中醫(yī)藥現(xiàn)代發(fā)展的時(shí)代性，疾病譜的擴(kuò)展性，以及中醫(yī)藥診治的均質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化。另外，卒中患者認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等能力的下降，使得患者更加依賴(lài)同居者的照料，外出復(fù)診等活動(dòng)對(duì)子女的依賴(lài)性強(qiáng)。這也體現(xiàn)了目前卒中患者院外康復(fù)體系建設(shè)的不足，醫(yī)療資源未有效拓展到社區(qū)和家庭，無(wú)法滿足巨量運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知障礙患者的就診和社會(huì)活動(dòng)的需求。

針對(duì)疫情期間高危卒中患者的門(mén)診隨診現(xiàn)狀，結(jié)合既往研究者的調(diào)查分析，改善卒中患者門(mén)診隨診現(xiàn)狀，醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變顯得尤為重要[9-10]。例如：依托社區(qū)醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體協(xié)作模式，組建“社區(qū)-醫(yī)院協(xié)同模式”的卒中醫(yī)護(hù)患教育團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病管理中的基礎(chǔ)作用；利用互聯(lián)網(wǎng)與信息技術(shù)，開(kāi)展“線上+線下”就診模式，方便患者獲取規(guī)范的卒中診療和二級(jí)預(yù)防的指導(dǎo)；建立規(guī)范的慢病管理檔案，健全家庭醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)、心理咨詢(xún)、藥師管理團(tuán)隊(duì)，以社會(huì)、家庭為支撐，推行電子病歷、遠(yuǎn)程問(wèn)診，切實(shí)讓患者獲益。

本研究對(duì)患者的住院資料采用的是回顧性的調(diào)查，部分指標(biāo)無(wú)法達(dá)到同質(zhì)化的要求，可能對(duì)結(jié)果造成一定的偏倚。另外，本研究?jī)H調(diào)查了一家三級(jí)醫(yī)院患者的門(mén)診隨診情況，不能代表更多區(qū)域和更多層次醫(yī)療單位中卒中患者的隨診和失訪情況。下一步可進(jìn)行多中心聯(lián)合的前瞻性調(diào)查，為特殊管制情況下卒中患者的診療提供經(jīng)驗(yàn)。

【點(diǎn)睛】本研究通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)、電話詢(xún)問(wèn)、調(diào)查訪問(wèn)相結(jié)合的方式，對(duì)具有復(fù)發(fā)高危風(fēng)險(xiǎn)的急性缺血性卒中患者出院后門(mén)診隨診失訪的現(xiàn)狀和原因進(jìn)行了深入調(diào)查，結(jié)果顯示對(duì)疫情的擔(dān)憂、對(duì)卒中預(yù)防認(rèn)識(shí)的不足、活動(dòng)依賴(lài)是導(dǎo)致患者失訪的主要原因，隨之對(duì)應(yīng)的是失訪患者的卒中二級(jí)預(yù)防措施不規(guī)范，卒中復(fù)發(fā)率相應(yīng)升高。