宋新杰，王安心，李子孝，，趙性泉，

腦出血是一類危重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后差的特點。全球疾病負(fù)擔(dān)及卒中流行病學(xué)調(diào)查顯示腦出血死亡率高于腦梗死，且與西方國家相比，中國腦出血的發(fā)病率更高[1-2]。下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是腦出血患者常見的并發(fā)癥，積極治療及預(yù)防DVT可能改善患者的預(yù)后[3]。目前臨床相對重視腦出血患者DVT的預(yù)防和治療，但DVT對患者短期和長期預(yù)后的影響并不明確。本研究擬通過分析急性腦出血患者DVT與其不同時間段預(yù)后之間的關(guān)系以探討DVT對腦出血診療的重要性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究的數(shù)據(jù)來源于中國國家卒中登記（China national stroke registry，CNSR）Ⅱ研究。CNSRⅡ是一項全國范圍內(nèi)的前瞻性、多中心、連續(xù)性登記研究，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院作為課題承擔(dān)單位，于2012年5月-2013年1月，在全國31個省、自治區(qū)、直轄市的219家二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中對急性腦血管事件患者進(jìn)行聯(lián)合登記。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②腦出血符合世界衛(wèi)生組織原發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱CT檢查證實；③住院治療；④發(fā)病7 d內(nèi)；⑤患者或法定代表簽署知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性腦出血；②DVT診療信息缺失；③無隨訪信息；④拒絕參與登記調(diào)查。

1.2 基線數(shù)據(jù)收集 通過CNSRⅡ數(shù)據(jù)庫收集數(shù)據(jù)。①人口學(xué)信息（年齡、性別、民族、文化程度），行為生活方式（吸煙、酗酒）、既往病史（高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）及用藥史（抗血小板藥物、抗凝藥物）；②入院后首次實驗室檢查結(jié)果，包括TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、INR、CRP；③入院時收縮壓和舒張壓；④患者住院期間手術(shù)情況和總醫(yī)療費用，以及出院時NIHSS、mRS。

DVT的診斷依靠住院期間的下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)為多普勒超聲提示管腔內(nèi)血栓形成，或該靜脈加壓后不可壓癟。檢查靜脈包括近端靜脈（股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈）和遠(yuǎn)端靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、比目魚肌靜脈）[5]。

1.3 隨訪及終點事件 發(fā)病3個月、6個月及12個月時分別對患者進(jìn)行電話或面對面隨訪，記錄患者的mRS評分，以mRS≥3分為預(yù)后不良。

1.4 分組和數(shù)據(jù)分析 根據(jù)住院期間是否出現(xiàn)DVT分為DVT組和無DVT組，比較2組基線資料和隨訪時預(yù)后不良率的差異。通過多因素分析判斷DVT對患者出院和12個月時功能預(yù)后的影響，進(jìn)一步根據(jù)年齡分層，分別在年齡＞60歲和年齡≤60歲亞組中分析DVT對預(yù)后的影響。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均錄入Oracle數(shù)據(jù)庫，采用SAS 9.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量以M（P25～P75）表示，組間采用Kruskal-Wallis檢驗進(jìn)行比較。分類變量以頻數(shù)和率（%）表示，采用χ2檢驗進(jìn)行比較。使用logistic回歸分析計算DVT對預(yù)后的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

CNSRⅡ共納入急性腦出血患者3025例，排除5例DVT結(jié)果不詳者，共3020例患者納入本研究的統(tǒng)計分析，其中男性1832例（60.7%），女性1188例（39.3%），在院期間發(fā)現(xiàn)DVT者22例（0.7%）。

2.1 單因素分析結(jié)果 DVT組患者年齡高于無DVT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余基線信息包括人口學(xué)信息、行為生活方式、既往病史、用藥史、入院時實驗室檢查和血壓測量結(jié)果在2組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。住院期間，DVT組有3例（14.3%），無DVT組有189例（6.4%）接受了血腫清除術(shù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；DVT組住院醫(yī)療費用高于無DVT組，出院時NIHSS和預(yù)后不良率高于無DVT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。后續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)，2組發(fā)病3個月、6個月和12個月的不良預(yù)后率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表1 DVT組和無DVT組基線資料比較

表2 DVT組和無DVT組住院及隨訪情況比較

2.2 logistic回歸分析結(jié)果 logistic回歸分析顯示DVT是急性腦出血患者出院時和發(fā)病12個月時不良預(yù)后的獨立危險因素。亞組分析顯示，在年齡＞60歲亞組中，DVT是出院時不良預(yù)后的獨立危險因素，但對12個月的預(yù)后影響無統(tǒng)計學(xué)差異；在年齡≤60歲亞組中，DVT對出院時和12個月的預(yù)后影響均無統(tǒng)計學(xué)差異（表3）。

表3 DVT對急性腦出血患者預(yù)后影響的回歸分析

3 討論

本研究人群來自全國不同省、市和地區(qū)不同等級的219家醫(yī)院，結(jié)果在整個中國地區(qū)具有代表性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在急性腦出血患者中，DVT會顯著增加患者出院時及1年不良預(yù)后的風(fēng)險。因此，在急性腦出血患者中，預(yù)防和改善DVT對提高患者的神經(jīng)功能，減輕家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有重要意義。

DVT是卒中常見并發(fā)癥之一，Zeng等[6]對既往研究的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，亞洲人群中急性腦出血患者合并靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)病率要低于非裔美國人，約為8.5%。在本研究中，DVT的發(fā)病率僅為0.7%，低于其他報道，分析原因，可能有如下幾方面：首先，本研究僅關(guān)注DVT，未納入肺栓塞，而既往研究多是按照靜脈血栓栓塞性疾病整體來進(jìn)行計算；其次，本研究中排除了非深靜脈血栓如肌間靜脈血栓等情況，與既往部分研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異；再次，本研究中DVT的診斷依靠彩色多普勒超聲確診，超聲醫(yī)師的技術(shù)水平可能存在個體差異性。

目前針對急性腦出血患者DVT診療及預(yù)防的研究較少，Li等[7]的研究發(fā)現(xiàn)在急性腦出血患者中，靜脈血栓栓塞性疾病是不良預(yù)后的獨立危險因素。一項多中心研究的事后分析同樣發(fā)現(xiàn)，靜脈血栓栓塞性疾病是急性腦出血患者出院及3個月后不良預(yù)后的獨立危險因素[8]。本研究結(jié)果提示DVT與患者出院及1年不良預(yù)后相關(guān)，特別是在60歲以上的老年人群中，提示需重視這類患者的DVT的預(yù)防和早期治療，以改善患者的短期和長期預(yù)后。

關(guān)于DVT影響腦出血患者預(yù)后的機(jī)制目前尚無定論，本研究中DVT與無DVT患者的一般臨床特征除年齡外并無統(tǒng)計學(xué)差異。根據(jù)年齡進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，在高齡患者中，DVT與患者出院時病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。在后續(xù)研究中，可以進(jìn)一步針對DVT的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究的入組患者來自全國不同級別的醫(yī)院，雖然各醫(yī)院的研究者們經(jīng)過了統(tǒng)一的培訓(xùn)，但不同醫(yī)院超聲科醫(yī)師的水平及超聲檢查設(shè)備均存在差異，且在院期間，本研究只收集了一次針對DVT的超聲結(jié)果，未要求在出院前進(jìn)行DVT的動態(tài)監(jiān)測，所以DVT的診出率中可能存在差異。此外，本研究入組患者完善下肢靜脈超聲同時未收集是否給予血栓泵或預(yù)防治療DVT的抗凝藥物，也沒有收集D-二聚體水平，統(tǒng)計方面缺乏相關(guān)內(nèi)容的分析。在未來的研究中，擬將D-二聚體動態(tài)變化、是否給予血栓泵或抗凝治療納入分析，進(jìn)一步探索DVT與急性腦出血患者預(yù)后之間的關(guān)系。

【點睛】通過覆蓋全國31個省、市、自治區(qū)的219家二、三級醫(yī)院，進(jìn)行腦出血患者下肢DVT與預(yù)后關(guān)系的調(diào)查，結(jié)果顯示，下肢DVT可以增加患者出院和1年的不良預(yù)后率，特別是在60歲以上高齡人群中。