閆志杰，曲慶明，張淇，張永麗，樊啟為，呂海東，賈杰，3，4，5，6

1 病例介紹

患者女性，33歲，因“左側(cè)肢體無力進行性加重5天”于2020年7月29日入院?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，初起可自行行走，持物不穩(wěn)，無言語不利、飲水嗆咳，無頭痛頭暈、肢體麻木或抽搐，無二便失禁，無意識、視聽障礙。外院以“缺血性卒中”收住院治療，住院期間發(fā)現(xiàn)血壓和血糖增高，最高血壓155/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（具體用藥不詳），左側(cè)肢體無力進行性加重，出現(xiàn)左側(cè)上肢不能活動、下肢無法站立行走。為求進一步治療，遂至焦作市人民醫(yī)院就診。

既往史：平素體健，否認腎炎、冠心病病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認外傷和手術(shù)史，無輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種隨當?shù)剡M行。

入院查體：體溫36.2 ℃，心率94次/分，呼吸21次/分，血壓128/83 mmHg，身高157 cm，體重76 kg，BMI 30.8 kg/m2，神志清楚。心肺查體未見異常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中。右側(cè)肢體為優(yōu)勢側(cè)，肌張力正常。肌力：左上肢0級，左下肢3級，右上、下肢5級。右側(cè)共濟運動無異常。左側(cè)Babinski征陽性。NIHSS評分6分。洼田飲水試驗1級。

輔助檢查：頭顱CT（2020-07-31）可見右側(cè)額頂葉新鮮梗死灶，左側(cè)基底節(jié)腔隙性梗死灶；CTP顯示半球均灌注異常，右側(cè)為著；CTA示右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈末端中度狹窄，鄰近大腦中動脈起始處略擴張，右側(cè)大腦后動脈P2段管腔輕度狹窄，P3段起始處管腔局限性重度狹窄（圖1）。

圖1 患者頭頸CTA影像

實驗室檢查：空腹血糖8.0 mmol/L，糖化血紅蛋白8.3%，均高于正常水平。

入院診斷：

缺血性卒中

大動脈粥樣硬化性

高血壓（極高危）

2型糖尿病

診療和康復訓練：患者入院后繼續(xù)給予控制血壓、血糖的藥物治療，給予抗血小板治療和調(diào)節(jié)血脂藥物，患者病情逐漸穩(wěn)定。2020年8月2日，經(jīng)康復醫(yī)學科會診后開始進行康復治療?；颊呖祻鸵庠笍娏仪矣休^高的功能要求，經(jīng)與患者及家屬溝通并簽署知情同意書后，采用新型的康復治療方案進行干預。干預方式包括給予患側(cè)肢體感覺輸入和運動想象訓練，對健側(cè)采用基于心肺適能的肢體有氧聯(lián)合抗阻混合運動訓練模式，以健側(cè)肢體為主帶動全身大肌群的有效收縮。

基于心肺適能的有氧聯(lián)合抗阻混合運動訓練過程：每次訓練前使用Fugl-Meyer運動功能評定量表（Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA）對患者的功能狀態(tài)進行評估，測量并記錄血壓、心率、血氧飽和度等生命體征以確保訓練的安全。隨后進行2組中高強度的運動訓練，包括仰臥位下健側(cè)上肢前屈、上舉，下肢屈伸、直腿抬高等，訓練器具主要有彈力帶、啞鈴。每組訓練結(jié)束后均再次測量并記錄血壓、心率等生命體征，并用主觀疲勞程度評價量表（ratings of perceived exertion，RPE）評價患者的疲勞程度，整個訓練過程中患者的RPE維持在15～18分。該方案每次訓練20～30 min，每天上下午各1次，每周5 d。隨后，對患側(cè)進行5～10 min的感覺輸入和運動想象訓練，使用軟毛刷、刺球等對患側(cè)肢體由遠心端到近心端進行感覺刺激。最后囑患者盡力在腦中想象握拳、伸指、前臂旋轉(zhuǎn)等動作，并在視覺注視下進行以上運動想象動作的實際嘗試（圖2）。

圖2 基于心肺適能的有氧聯(lián)合抗阻混合運動訓練流程

康復治療前，患者腰圍106 cm，左上肢無自發(fā)動作，左下肢肌力3級，無法獨立站立與行走，左手握力為0 N，右手握力為15 N。mRS 4分，Brunnstrom分期左側(cè)上肢、手、下肢分別為Ⅰ期、Ⅰ期、Ⅲ期，F(xiàn)MA 33分，Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）55分。Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）、10米步速、6分鐘步行試驗（six-minute walking test，6MWT）、5次坐站及功能性前伸測試由于功能受限無法進行評估?？祻陀柧? d后，左上肢開始出現(xiàn)自發(fā)動作，下肢可支撐體重，室內(nèi)監(jiān)護下步行，F(xiàn)MA 38分，BI 85分，BBS 49分，10米步速1.04 m/s，6MWT 216 m，5次坐站時間9.89 s，功能性前伸距離23 cm。經(jīng)過10 d康復干預，患者左上肢出現(xiàn)肩、肘關(guān)節(jié)屈伸動作，左下肢肌力5級，可監(jiān)護下獨立步行，mRS 3分，Brunnstrom分期上肢、手、下肢分別為Ⅲ期、Ⅱ期、Ⅴ期，F(xiàn)MA 51分，BI 90分，BBS 53分，10米步速1.33 m/s，6MWT 381 m，5次坐站時間9.81 s，功能性前伸距離33 cm（表1）。

表1 康復治療前后功能性測試比較

因患者存在多處腦血管狹窄或閉塞，于2020年10月20日在神經(jīng)外科行顱內(nèi)-顱外血管搭橋手術(shù)，吻合顳淺動脈與大腦中動脈。術(shù)后恢復較好，術(shù)后9 d出院。出院查體：左側(cè)肌張力正常，左上肢肌力3級，左下肢肌力5級，感覺及共濟運動無異常，左上肢腱反射活躍，左下肢腱反射正常。出院4個月隨訪，患者精神狀態(tài)良好，可完全獨立步行，Brunnstrom分期上肢、手、下肢分別為Ⅳ期、Ⅳ期、Ⅵ期，mRS 2分?；颊卟糠謪⑴c家庭生活，未回歸社會工作。

2 討論

隨著卒中人群數(shù)量的逐年增長，其康復需求也急劇增加[1-2]。鑒于現(xiàn)有康復手段對卒中后功能恢復的局限性，基于心肺適能的個體化康復治療方案正在被探索[3]。心肺適能反映了機體的氧氣運輸和能量代謝能力[4]，卒中患者由于缺乏有效的身體活動導致骨骼肌的激活水平較低，氧氣運輸和細胞代謝水平下降，心肺適能水平顯著低于同齡正常人群，阻礙了神經(jīng)功能的康復[5]。

本例患者缺血性卒中診斷明確，有久坐及缺乏身體活動的不良生活方式，體型肥胖，BMI 30.8 kg/m2。考慮到該患者有較強烈的主動康復意愿，在排除運動訓練禁忌證后，康復醫(yī)師為患者制訂了一套基于心肺適能的個體化訓練計劃。該康復方案中包含了運動訓練、感覺訓練和運動想象訓練，將感覺輸入、中樞整合、運動輸出整合在一套方案中。運動訓練與感覺訓練作為外周干預方式，運動想象訓練作為中樞干預方式，在本病例的康復方案中實現(xiàn)了“中樞-外周-中樞”的閉環(huán)康復模式[6]。本病例的運動訓練重點放在健側(cè)，采取主動運動，而非患側(cè)、被動活動，以健側(cè)上、下肢的主動抗阻屈伸運動取代了以活動患側(cè)為目的的被動活動。運動訓練程序選用混合運動形式，以健側(cè)肢體為主帶動全身大肌群收縮，在生命體征監(jiān)測下每天進行2次20～30 min的中高強度運動，以提升心肺相關(guān)的氧氣運輸和細胞代謝能力，從而促進神經(jīng)功能修復。經(jīng)過2周的康復干預后，患者的運動功能、平衡能力、步行速度、耐力以及日常生活活動能力均有提高。

目前國際上的心肺適能相關(guān)研究基本都是針對具備步行能力的患者設計的，而本病例在早期介入康復時不具備獨立步行能力，無法進行常規(guī)的心肺適能量化測試（峰值攝氧量與最大攝氧量），因而采取包括握力在內(nèi)的間接反映手段[7]。本例患者的康復過程提示早期應用基于心肺適能的綜合訓練對卒中患者的功能恢復可能是有益的。本病例屬于初期探索，干預時間較短，在建立良好的運動習慣以提升心肺適能方面尚有不足，運動劑量等參數(shù)還需進一步優(yōu)化。

卒中患者的功能康復仍有許多問題需要思考和解決，該病例報告展示了一種基于心肺適能的個體化訓練方案，為卒中康復訓練提供了另一種思路，未來還需要更大樣本的臨床研究來驗證其有效性與安全性。